- види утисків
- симптоми
- діагностика
- Термінові заходи при обмеженні
- Небезпека самостійного вправляння
- Суть хірургічного втручання
- Необхідні дії в разі спонтанного вправляння
Утиском називається раптове здавлювання вмісту грижового мішка в грижових воротах.
Ущемленим може бути будь-який розташований в грижовому мішку орган. У багатьох випадках їм надається кишкова петля, стінка або сальник. Дуже часто обмеження провокується фізичним навантаженням, підйомом тяжкості, тривалим кашлем.
види утисків
Ущемлені грижі поділяють на такі дві групи:
- первинні - випинання розвивається вперше в результаті напруги, фізичного навантаження;
- вторинні - ущемляється вже існуюча грижа.
Саме обмеження може бути двох типів:
- еластичне;
- каловое.
1. При еластичному відбувається вихід великої кількості частин внутрішніх органів за допомогою вузьких грижових воріт. У багатьох випадках воно провокується підвищенням тиску всередині черевної порожнини або значним фізичним навантаженням. Що опинилися в пастці внутрішні органи не можуть вправитися назад в порожнину очеревини. Результатом странгуляции (або здавлювання) в області кільця грижових воріт є ішемія ущемлених частин, яка призводить до появи вираженого больового синдрому, нерідко супроводжується стійким спазмом, який значно ускладнює клінічну картину.
2. При калових ущемлення вміст грижового мішка стискається внаслідок переповненості приводить ділянки знаходиться в грижовому мішку петлі кишечника. Відбувається різке здавлювання відвідного відділу в області грижових воріт. Виявляється картина странгуляции, аналогічна розвивається при еластичної різновиди обмеження. У багатьох випадках калові обмеження є наслідком тривалого існування невправімой грижі.
3. Максимальну небезпеку становить защемлення кишки при пупкової грижі. У цьому випадку висока ймовірність її некрозу. Розвиваються симптоми кишкової непрохідності, що призводять до сильних болів і швидко прогресуючої інтоксикації.
Під час защемлення всередині грижового мішка формується замкнута порожнина, яка містить орган або його частина з порушеним кровопостачанням.
На ділянці здавлювання виникає венозний стаз (утруднюється відтік крові). При відсутності лікування до симптомів приєднується набряк шарів стінки кишечника і просочування плазми в кишкову стінку і її просвіт.
У самій защемленої петлі відбуваються ще більш значні зміни. Прогресуючий набряк призводить до здавлення судин очеревини, порушення харчування кишкової стінки і її некрозу. Плазма проникає також в грижової мішок. У ньому накопичується так звана грижового вода. Спочатку напій прозорий і стерильна, але поступово в ній накопичуються мікроорганізми, що призводять до появи бруднуватого відтінку і калового запаху.
Омертвіння защемленої петлі може привести до розвитку флегмони грижового мішка або гнійного перитоніту.
4. Окремим видом защемленої пупкової грижі є ретроградний обмеження, для якого характерно розташування в грижовому мішку як мінімум двох петель кишечника в порівняно нормальному стані, при цьому істотних змін зазнає третя петля (проміжна), яка розташовується в черевній порожнині.
Такий тип защемлення зустрічається досить рідко - приблизно в 2-2,5% випадків, в основному у літніх пацієнтів. Особливістю ретроградного виду є досить важкий перебіг і підвищений ризик розвитку перитоніту.
5. Ще один можливий сценарій - пристеночное обмеження (або грижа Ріхтера), при якому кишкова петля стискається не по всій величині просвіту, а тільки частково. В результаті кишкова непрохідність механічного типу не розвивається, але зберігається реальна загроза часткового змертвіння стінки кишки і її наслідків.
симптоми
Обмежуватися можуть пупкові грижі будь-якого розміру, але найбільш часто таке ускладнення є наслідком наявності великих гриж.
Першою ознакою є раптова поява різкого болю в області пупка і неможливість вправити випинання. Особливості клініки визначаються тим, який саме орган виявляється здавленим.
Якщо ущемлена петля кишечника, виявляються виражені ознаки кишкової непрохідності:
- сильні переймоподібні болі;
- затримка газів;
- блювота;
- виражена посилена перистальтика кишечника періодичного характеру;
Якщо ущемленим органом виявляється сальник, симптоматика змінюється:
- больовий синдром виявляється слабше;
- блювота носить рефлекторний непостійний (найчастіше одноразовий) характер;
Сама Вражена пупкова грижа являє собою розташоване в околопупочной області під шкірним покривом хворобливе щільне випинання.
Оскільки освіту ізольовано від черевної порожнини, при напруженні воно не збільшується в розмірах.
Ще однією особливістю затисненої грижі є втрата здатності передавати поштовх при кашлі.
У перші кілька годин після защемлення зовнішній вигляд покриває грижовоговипинання шкіри не змінюється. У разі пізнього звернення за допомогою (через 2-3 дні) в околопупочной області можуть розвинутися явища флегмони:
- інфільтрація уражених тканин;
- гіперемія шкірного покриву;
- різка болючість;
- підвищення місцевої температури;
- гарячковий стан.
Перераховані симптоми є наслідком некрозу защемленої кишкової петлі і поширення інфекції на розташовані поруч тканини грижового мішка і покриває його шкіри.
Необхідно взяти до уваги, що при наявності багатокамерного грижового мішка можливий розвиток обмеження в одній камері. Небезпекою при цьому є прояв так званого симптому помилкового вправляння, при якому відбувається вправлення вмісту в одну з камер, а не в черевну порожнину.
При цьому може створюватися видимість істинного вправляння, що нерідко призводить до затримки оперативного втручання.
Тому при таких симптомах, як наростання болю, збільшення випинання і ознаки непрохідності кишечника, потрібна термінова госпіталізація хворого і прийняття необхідних екстрених заходів.
У разі невправімих гриж великих розмірів постійне травмування знаходяться в грижовому мішку кишкових петель може спровокувати утворення спайок, що призводить до спайкової кишкової непрохідності.
Клініка такого ускладнення аналогічна клінічній картині защемленої грижі. Їх можна відрізнити лише під час операції.
діагностика
Основою діагностики обмеження є три показники:
- гострий біль;
- хворобливість і ущільнення невправімой випинання;
- відсутність реакції грижі на кашльовий поштовх.
Якщо в грижового мішку розташовується сальник, при перкусії визначається притуплення.
Якщо там знаходиться частина кишки з газами, то можна визначити тимпанит.
В основному діагностика не пов'язана з якими-небудь труднощами. Майже всі пацієнти знають про наявність грижі і інформують лікаря про те, що після появи гострого болю вправлення випинання виявилося неможливим.
Певні труднощі представляє діагностика утиску грижі у людей похилого віку зі зниженою реактивністю. У таких пацієнтів больовий синдром в області защемлення не відрізняється виразністю. В основному скарги стосуються болю в животі і блювання.
Обмеження важко розпізнати також при невеликих розмірах освіти і наявності у хворого зайвої ваги. В цьому випадку жирові складочки нерідко приховують випинання. При появі болю в животі ретельний огляд області пупка і пальпація є обов'язковою частиною обстеження.
Защемлення грижі слід диференціювати від наявності давнього невправімой випинання. Така освіта по суті є грижовим мішком, зрощений з розташованими всередині нього органами. І в цьому випадку, навіть при вказівці пацієнта на стабільний стан випинання і незмінність його розмірів, розвиток больового синдрому може вказувати на утиск розташованих усередині органів. У цьому випадку також необхідна термінова госпіталізація.
Термінові заходи при обмеженні
При перших же ознаках обмеження хворих госпіталізують в хірургічне відділенні, оскільки порушення кровообігу в затиснених частинах органів дуже швидко прогресує. Від своєчасної діагностики залежить вид проведеної операції:
- при терміновому прийнятті заходів життєздатність здавлених петель зберігається, і втручання полягає в тому, що ображене кільце розтинають, а петля звільняється;
- в разі зволікання висока ймовірність змертвіння здавлених частин - отже, потрібно їх резекція.
забороняється намагатися самостійно вправити ущемлену пупкову грижу: це може привести до травми здавленого органу аж до розриву.
Навіть в разі самовільного вправляння затисненої грижі зберігається ймовірність розвитку перитоніту. Тому такі пацієнти також повинні негайно звернутися до лікаря.
Застосування спазмолітичних препаратів не показано.
Небезпека самостійного вправляння
Незалежно від особливостей грижі, тривалості її розвитку і розмірів, при обмеженні потрібна операція.
Спроби вправляння випинання неприпустимі, оскільки існує ймовірність потрапляння некротизированного органу в черевну порожнину.
Винятком можуть бути пацієнти в дуже важкому стані, з супутніми патологіями, при тривалості обмеження не більше години. У подібній ситуації операція пов'язана з певним ризиком. Тому лікар може спробувати обережно вправити випинання.
Виправлено допустимо також у маленьких пацієнтів, оскільки їх м'язово-апоневротіческой структура відрізняється більшою еластичністю, тому ймовірність незворотних змін в ущемлених частинах органів мінімальна.
Часом мають досвід вправляння грижі пацієнти роблять спроби (деколи дуже грубі) самостійно впоратися і на цей раз. В результаті нерідко розвивається так зване "стан уявного вправлення". Це одне з найтяжчих ускладнень даної хвороби. Воно може наступити і внаслідок недостатньої компетентності лікаря.
Результатом такого стану можуть стати:
- переміщення здавлених органів з однієї камери багатокамерною грижі в іншу (більш глибоку);
- відділення грижового мішка від оточуючих його тканин і вправлення з затисненим вмістом назад в черевну порожнину (іноді - в клітковину);
- можливий навіть відрив шийки від тіла грижового мішка, після чого змінені в результаті здавлювання органи вправляються в черевну порожнину;
- грубі дії можуть привести до розриву ущемлених кишкових петель.
В результаті "мнимого" лікування характерна клінічна картина зникає, що істотно ускладнює діагностику, яка в разі утиску базується на різкому больовому синдромі і даних про спроби самостійного вирішення проблеми з боку хворого.
При будь-яких сумнівах питання вирішується на користь негайної операції
При наявності синдрому помилкового обмеження, який є наслідком інших патологій, виконується обов'язкова операція, після чого - герніопластика (при відсутності симптомів перитоніту).
Суть хірургічного втручання
Операція при обмеженні грижі здійснюється методом Мейо іліл Сапежко. При цьому грижового мішок розкривається з бічної частини (в області тіла), а не нижній. Ущемляє кільце можна розсікати в будь-якому напрямку (і вертикальному, і горизонтальному).
Зрозуміло, що обсяг втручання при обмеженні грижі набагато більше, ніж при звичайній операції. Ситуація особливо ускладнюється при початку процесу змертвіння здавлених частин органу (або органів) всередині грижового мішка. У більшості випадків їм надається кишечник. Піддані оновлено петлі в обов'язковому порядку видаляються.
операція на ущемленої грижі пов'язана з певними труднощами. Наприклад, при проведенні розрізу безпосередньо над випинанням можливе порушення цілісності припаяних до грижового мішка петель кишечника.
Другий небезпекою є ризик поширення на сусідні тканини інфекції, джерелом якої є некротизовані частини здавлених органів.
У подібних ситуаціях раціональним є повне виділення грижового випинання без розтину мішка.
Ще до операції повинні бути чітко визначені показання до резекції защемленої грижі єдиним блоком з урахуванням того моменту, що розтин мішка може поставити перед серйозним фактом наявності небезпечних ускладнень: відмерлих петель кишечника або каловой флегмони.
В даний час використовується запропонована Греков ще на початку 20 століття методика, згідно з якою доступ в порожнину забезпечується поза обмежує кільця. З цією метою прямо біля основи випинання виробляють кругової розріз, після чого здійснюється його повне висічення без попереднього розсічення.
Резекція кишки робиться за межами черевної порожнини. Такий захід дозволяє уникнути внесення інфекції в рану і виключити можливість розвитку перитоніту.
Операція завершується пластикою грижових воріт і зашиванням операційної рани.
Після операції пацієнтам рекомендують носити бандаж , Використовуючи матерчату стрічку або простирадло.
Необхідні дії в разі спонтанного вправляння
Якщо спонтанне вправлення сталося до госпіталізації, хворого все одно необхідно доставити в лікарню.
Обмеження протягом 2 і більше годин, особливо на тлі симптомів непрохідності кишечника, є показанням до термінового хірургічного втручання (воно здійснюється за допомогою серединної або діагностичної лапаротомії. Піддавалися утиску орган обов'язково повинен бути виявлений для оцінки його стану (зокрема, життєздатності).
Якщо тривалість обмеження меньше 2 годин або є сумніви про наявність обмеження, потрібне постійне спостереження за станом пацієнта.
При відсутності болів і симптомів інтоксикації хворого можуть залишити в стаціонарі і провести планове видалення грижі.
При збереженні хворобливості в області живота, високій температурі, клініці роздратованою очеревини здійснюється лапаротомія з резекцією ураженого і некротизированного органу.
Навіть якщо спонтанне вправлення сталося по час наркозу або по дорозі в операційну, операція не скасовується.
Проводиться розтин грижового мішка і огляд розташованих поблизу органів. Хірург знаходить орган, який піддавався обмеження, витягує його в порожнину і оцінює ступінь змін.
Якщо защемлений орган не вдається відшукати, використовують лапароскопію за допомогою проникнення через гирло вже розкритого грижового мішка. Після цього операція триває і завершується відповідно до звичайних в разі утиску грижі пупка правилами.
Додаткова інформація у відеоролику:
