- Класифікація
- етіологічні чинники
- Дисплазія кульшового суглоба
- Пізні ознаки підвивиху і вивиху стегна
- лікування
- Оперативне лікування хворих з вродженим вивихом стегна
За етіології ортопедичні захворювання, деформації та дефекти апарату опорно-рухового апарату поділяють на 3 основні групи: вроджені, пологові та набуті. Поряд з цим ортопедичні деформації, незалежно від часу їх виникнення, розрізняють по виду пошкоджених тканин (міо, неврологічні, артрит-і остеогенні), а також по ділянках тіла (грудної клітки, таза, черепа, хребта, сегментів кінцівок).
Вроджена ортопедична патологія може бути пов'язана з екзо-, едогеннимі факторами і генетично обумовлена - порочним станом зародка в періоди формування плоду (прогенезу, бластогенеза і початку органогенезу) та його розвитку.
Класифікація
Пологові деформації (дитячий церебральний параліч, плечового сплетення, переломи кісток, епіфізеоліз т.д.) виникають, як правило, внаслідок травм під час допоміжних акушерських втручань.
Придбані ортопедичні деформації обумовлені різними захворюваннями апарату опорно-рухового апарату: інфекційними, специфічними і неспецифічними запаленнями, пухлинами, дегенеративно-дистрофічними процесами, статичними розладами, наслідками травм і т.д.
Однак багато хто з ортопедичних деформацій виникають внаслідок сукупності різних причин.
Питома вага вроджених вад розвитку апарату опорно-рухового апарату дуже великий. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, вони трапляються 18 разів на кожні 10 000 новонароджених. До того ж тенденції до зменшення кількості вроджених вад не помічається.
етіологічні чинники
Етіологічні чинники, які зумовлюють виникнення дефектів і аномалій розвитку, а також недостатній розвиток ( дисплазію ), Поділяють на екзогенні, ендогенні і генетично зумовлені.
Екзогенні фактори:
1) механічна дія (переривання вагітності, механічна травма і т.п.);
2) вплив фізичних факторів (переохолодження, різкі коливання температури та атмосферного тиску, гіпоксія);
3) іонізуюче опромінення, зокрема на початку вагітності (рентгенологічне обстеження, перебування в зонах підвищеної радіації);
4) вплив хімічних чинників (алкоголь, іони кобальту, йоду, солі магнію , Літію і т.д.) і некоторик лекарственник кошти (наприклад, снодійних) при тривалому їх вживанні;
5) інфекційно-токсичні (грип, вірус краснухи) і паразитарні захворювання (токсоплазмоз, лістеріоз);
6) харчування продуктами з низькою енергетичною цінністю, токсикоз вагітності.
Ендогенні фактори:
1) місцеві (зменшена або дворога матка, пухлини матки);
2) загальні (гіпертонічна хвороба, ендокринні захворювання ( цукровий діабет ), Порушення обміну речовин);
3) старіння.
Генетично обумовлені фактори (аномалія набору хромосом) - тяжкі конституційні зміни, які можуть передаватися у спадок за домінантним або рецесивним типом. Так, популятівная частота вродженого вивиху стегна становить 0,1%, диспластичного сколіозу - 4,5% (по Г. І. Нікітіної з співавт., 1990).
Під впливом ендогенних і генетично обумовлених факторів виникають первинні кісткові дисплазії, які поділяють на локальні та системні. Іноді на ембріогенез можуть одночасно впливати різні чинники.
Патогенез вроджених вад дуже складний, а їх характер і ступінь тяжкості в основному визначається періодом розвитку зародка, під час якого діяв ембріотоксичний фактор. Чим раніше він діє (до періоду органогенезу), тим важче пороки розвитку і їх кількість (системні), а вже в другій половині вагітності виникають значні локальні недоліки.
Серед вродженої ортопедичної патології частіше зустрічається дисплазія різних ділянок апарату опорно-рухового апарату, перш за все тазостегнового суглоба. Причини цього процесу ще належним чином не з'ясовані, хоч теорій існує чимало. Безумовно, що це поліетіологічне генетично обумовлене патологічний стан, веде до затримки розвитку скелета, який був нормально закладений на ранніх стадіях ембріогенезу.
Дисплазія кульшового суглоба
Під терміном «displasia coxae congenita» розуміють внутрішньоутробне недорозвинення всіх елементів тазостегнового суглоба (вертлюжної западини, голівки стегнової кістки, суглобових капсули і зв'язок, м'язів). Ці патологія зустрічається у 16 на 1000 новонароджених, серед яких лише в 3-4 формується вивих стегна.
Розрізняють дисплазію двосторонню і, частіше, односторонню (1: 7) переважно у дівчаток, зокрема у тих, матері яких мали цю патологію. Серед недорозвинених елементів тазостегнового суглоба найважливіше значення має вертлужная западини, надмірно скошена дах якої навіть при нормальному тонусі м'язів з часом не здатна утримати головки стегнової кістки на місці і обумовлює виникнення підвивиху і вивиху стегна . Швидкість розвитку цих процесів залежить від ступеня дисплазії кульшової западини.
Головка і проксимальний кінець стегнової кістки в диспластичних змін кульшової западини з ростом дитини також розвивається з відхиленням від норми, особливо коли є підвивих стегна. Головка стегнової кістки зменшена в розмірах, втрачає круглу форму і стає овальної. Зв'язка головки стегнової кістки і капсула суглоба поступово розтягуються, збільшується шеечно-діафізарний кут, і виникає вальгусна деформація. Під час росту дитини порушується також фізіологічна торсия (скручування) стегнової кістки, а її головка і шийка набувають збільшену антіверсію (відхилення вперед). Коли сформується вивих стегна, то відповідно до зміни головки ці патологічні зміни наростають.
Суглобова капсула, витягаючи, стає тоншою і набуває форму пісочного годинника, виникають зміни в зв'язковому апараті. Змінюється також анатомічне співвідношення м'язів і їх біомеханіка, з'являється відносне та проекційне (яка веде контрактура) вкорочення кінцівки, яке поступово збільшується за рахунок анатомічного її укорочення внаслідок відставання в рості (при зміненої навантаженні). Хоча в області зміщеної голівки стегнової кістки, під крилом клубової, формується неоартроз, але він не відповідає анатомо-функціональним вимогам. Деформована головка не має необхідної опори, і хворий стає інвалідом.
Щоб попередити наслідки дисплазії тазостегнового суглоба, слід, з одного боку, розірвати патогенетичну ланку можна раніше - на стадії передвивіха, коли голівка стегнової кістки ще знаходиться в вертлюжної западині. З іншого боку, раннє виявлення дисплазії дає можливість своєчасно почати лікування - створити оптимальні умови для розвитку тазостегнового суглоба і особливо даху вертлюжної западини ще в період бурхливого постнатального росту дитини.
Плід за 9 міс (від яйцеклітини до народження) виростає на 50 см, а дитина на першому році життя - на 25 см, від року до двох - ще менше, тобто зростання її поступово зменшується, що знижує шанси на успіх лікування і збільшує терміни його. Тому дисплазію тазостегнового суглоба слід проявляти в пологовому будинку, в перші дні після народження дитини. Лікарі і акушерки, патронажні сестри, дільничні педіатри та фельдшери ФАП на селі повинні при першому огляді дитини перевірити, чи немає ознак дисплазії. Гіпердіагностика в цьому випадку є більш корисною, ніж небезпека наслідків виявленої патології.
Ранні клінічні симптоми дисплазії кульшового суглоба:
1. Асиметрія складок на стегнах (Аддукторние, надколенной, сідничної, підколінної) або неоднакове їх кількість при односторонній дисплазії. Цей симптом буває також у здорових дітей, але є підставою для обов'язкової консультації з лікарем-ортопедом.
2. Скорочення нижньої кінцівки, яке визначають зіставленням випрямлених або зігнутих до 90 ° в кульшових і колінних суглобах ніг.
3. Зовнішня ротація кінцівки, яку видно при вільному спокійному положенні дитини. Вона особливо виражена при односторонній дисплазії.
4. Обмежене розведення ніг, зігнутих в тазостегнових і колінних суглобах до 90 °. Цей симптом найбільш достовірний, а ступінь обмеженого розведення залежить від рівня розміщення головки стегнової кістки в вертлюжної западині. Якщо є підвивих стегна, воно різко виражене, а якщо дисплазія, то менше. У нормі ноги новонародженого можна розвести до зіткнення зі столом, на якому лежить дитина. З ростом дитини розведення поступово зменшується.
5. Симптом вправлення і вивіхіваніе стегна (Путти-Маркса). Руками охоплюють зігнуті стегна дитини так, щоб перші пальці рук були з внутрішньої поверхні стегон, а інші упиралися в вертлюжних ділянку. При поступовому розведенні ніг можна відчути, як голівка стегнової кістки вправляється в вертлюжної западині і вивіхівается. При декількох таких рухах можна вловити клацання (симптом Маркса-Ортолаці). Ці ознаки можна виявити в перші дні і тижні життя дитини, так як з підвищенням тонусу м'язів, уже в тримісячному віці вони зникають.
При вродженому вивиху стегна асиметрія складок, вкорочення і зовнішня ротація кінцівки і особливо обмежене розведення ніг настільки виражені, що труднощів в клінічній діагностиці не буває. Крім цього, пальпаторно можна визначити виступаніє великого вертіла, зміщення головки стегнової кістки і вільну ямку в стегновому (Ськарпа) трикутнику, що призводить до симптому незникаючого пульсу при натисканні під пахової зв'язкою на стегнову артерію.
Рентгенологічна діагностика дисплазії кульшового суглоба і вродженого вивиху стегна, незважаючи на її значну інформативність, застосовується тільки в крайньому випадку, а до тримісячного віку дитини заборонена. Рентгенографію обох тазостегнових суглобів роблять на одній плівці при зведених і випрямлених нижніх кінцівках.
Є різні рентгенологічні схеми діагностики дисплазії і вродженого вивиху стегна (С. А. Рейнберга, Путти, Омбредана і ін.), Які складаються з таких ознак:
1. Ступінь нахилу (перекіс) даху вертлюжної западини (ацетабулярного індекс), який в нормі становить близько 30 °. На рентгенограмі олівцем призводять горизонтальну лінію Келера, яка проходить через У-образні паросткові хрящі в центрі вертлюжних западин. Далі від точки на цій лінії, яка знаходиться в центрі западини, проводять другу дотичну лінію до краю западини. Якщо утворений кут перевищує 30 °, то це вказує на дисплазію. Особливо чітко видно різницю в значеннях кутів при односторонній дисплазії і підвивихи.
2. Зміщення стегнової кістки в сторону - лятеропозіція стегна. Щоб визначити зміщення, перпендикулярно до лінії Келера проводять три вертикальні лінії, з яких одна, середня, ділить таз (посередині крижової кістки) на дві рівні частини. Дві бічні, паралельні, лінії проводять дотичній до стегнових кісток. У нормі відстань між середньою лінією і бічними повинна бути однаковою. якщо стегнова кістка зміщена в сторону, на цій половині таза дане відстань більше.
3. Зміщення стегнової кістки вгору, яке визначають вимірюванням відстані від горизонтальної лінії Келера до верхівок рентгенологічних тіней стегнових кісток. На стороні підвивиху стегна яку менше, ніж на здоровій стороні, а коли є вивих - верхівка тіні стегнової кістки може бути на рівні лінії Келера або й вище.
4. Пізніше виникнення ядра окостеніння головки стегнової кістки на стороні дисплазії і вивиху, а потім - різниця в розмірах ядер і асиметрія їх розташування.
5. Порушення лінії Шентона, яку в нормі проводять по нижньому краю тіні верхньої гілки лобкової кістки (з боку запирательного отвори), а потім плавно дугою по ніжневнутреннім краю шийки стегнової кістки. Якщо з'єднати кінці дуги такий же плавною лінією, то утворюється овал. При зміщенні стегнової кістки догори плавна лінія Шентона розривається.
6. Розрив лінії Кальве, яка в нормі проходить по зовнішньому краю тіні крила клубової кістки і плавною дугою переходить по верхненаружного краю тіні шийки стегнової кістки.
7. Зменшення кута Віберга, утвореного двома лініями: вертикальної, що проводиться від центру головки стегнової кістки вгору, і другий - до краю вертлюжної западини. Цей кут становить 25-30 °.
Рентгенологам і клініцистам відома класична діагностична тріада Путті дисплазії тазостегнового суглоба - скошенность даху вертлюжної западини, зміщення стегнової кістки вгору і пізніше виникнення ядра окостеніння головки стегнової кістки. Щоб не опромінювати дітей під час рентгенологічного дослідження, останнім часом при ранній діагностиці дисплазії тазостегнового суглоба почали використовувати сонографію (ультразвукову діагностику), яка є нешкідливою і досить інформативною.
Пізні ознаки підвивиху і вивиху стегна
Діти з дисплазією і підвивихи стегна, що не лікувалися, дещо пізніше починають підніматися на ноги і ходити. Якщо дитина до року не почав ходити, то слід проконсультуватися з лікарем-ортопедом. Діти з одностороннім вродженим вивихом стегна починають ходити на кілька місяців пізніше, кульгають, перекошуючи тулуб в сторону вивиху. Нижня кінцівка вкорочена і ротирована назовні. Великий крутив стегнової кістки пальпується вище лінії Розера-Нелатона, з'являється додатковий симптом поршня - при потягивании за стегно вгору і вниз, при фіксованому тазі відчувається ковзання головки стегнової кістки.
Внаслідок того, що голівка стегнової кістки не має опори, а точки прикріплення сідничних м'язів між собою зблизилися, з'являється гіпотонія м'язів і позитивний симптом Тренделенбурга - під час стояння на ураженій нозі при зігнутою в коліні здорової половина таза перекошується, і сідничний складка на протилежному боці опускається вниз.
При двосторонньому вивиху стегон дитина кульгає на обидві ноги, ходить, хитаючись в обидві сторони. При огляді видно поперековий гіперлордоз і передній нахил таза. Крім цього, виражені всі ознаки, характерні для одностороннього вивиху.
Діагноз підтверджують рентгенологічно - по оглядовій рентгенограмі в передній проекції. Однак, вирішуючи питання про тактику лікування з приводу вивиху стегна, слід за допомогою контрастної артрографії уточнити стан кульшової западини (наскільки вона зарошеними жирової подушкою) і перешийка перерастянутой суглобової капсули. Це потрібно для того, щоб з'ясувати, чи впорається голівка стегнової кістки консервативно. За допомогою спеціального вкладення ноги за Озеровим слід також визначити ступінь антіверзіі шийки і головки стегнової кістки, шеечно-діафізарний кут (ступінь вальгусной деформації). Детальне вивчення даних клінічного та рентгенологічного обстеження дає можливість вибрати оптимальний метод лікування індивідуально для кожного хворого.
лікування
Раннє виявлення дисплазії і розпочате лікування з перших днів після народження дитини дозволяє, як правило, попередити підвивих і вивих стегна.
Основна мета лікування полягає в створенні умов для нормального розвитку всіх елементів суглоба і, перш за все, краю вертлюжної западини в період росту дитини, коли голівка стегнової кістки ще знаходиться на місці. Досягти цього можна лише шляхом розведення ніг (положення жаби), тобто звільненням даху Широв западини від тиску головки стегнової кістки (при зведених ногах) і переміщенням тиску на дно западини.
У перші дні після народження немовляти широко сповивають і при кожному переповіваніі редресуючімі рухами поступово розводять ноги. Після виписки з пологового будинку дитини амбулаторно лікує ортопед. Для розведення ніг запропоновано багато пристосувань: подушка Фрейка, відвідні шини (ЦІТО, Шнейдерова, Волкова, Ситенко), стремена Павлика (трьох розмірів), профілактичні штанці Київського науково-дослідного інституту ортопедії (Я. Б. Куценок) та інші.
Перевагу слід віддавати таким пристосуванням (стремена Павлика, профілактичні штанці), які в положенні жаби не обмежують різко руху в тазостегновому суглобі, що сприяє їх нормальному розвитку. Поряд з розведенням ніг дитині проводять масаж м'язів і ЛФК, ванни. Лікування триває 6-8 міс, переважно в 1-річному віці (після рентгеноконтроля) дитині дозволяють навантажувати ноги і вчать ходити. якщо дисплазію виявляють пізніше (4-6 міс), то термін лікування значно збільшується.
Хворов з Вчасно Виявлення вроджених Вивих стегна лікують с помощью шин. Поступове розведення ніг і редресація головки стегнової кістки легко вправляється і утримується в вертлюжної западині зафіксованим положенням жаби.
Пізно виявлений вивих стегна вимагає досить складного тривалого консервативного лікування, а у віці від 2-3 років і пізніше - оперативного. Консервативне лікування полягає в вправленні стегна і змісті ніг в розведеному положенні до формування даху вертлюжної западини.
М. Г. Зеленін запропонував після одномоментного вправлення за Лоренцем (під наркозом і з фіксацією розведених ніг в гіпсовій пов'язці) поетапно (раз в 2 тижні) розводити ноги, змінюючи гіпсові пов'язки, а М. І. Ситенка у дітей після 2 років вправляв стегно за допомогою скелетного витягнення.
Останнім часом широко застосовують ф УНК ціональний метод лікування хворих з вродженим вивихом стегна по М. В. Волкову. Цей метод полягає в поступовому вправлении стегна в умовах стаціонару методом скелетного витягнення і застосуванні в амбулаторних умовах спеціальної поліетиленовою шини (4 розміру). Ця шина-ліжечко податлива і допускає незначні руху (5-8 °) в суглобі в сагітальній площині, що впливають на процес його формування.
У віці від 6 до 12 міс стегно вправляють в стаціонарі поступовим щадним розведенням ніг і витяганням по гіпсові Тутори, накладені на кінцівки при зігнутих в колінах гомілках. Виправлено триває в середньому 3 тижні, після чого витяг замінюють гіпсовою пов'язкою в першому положенні з Лоренцем при цілком розведених і зігнутих стегнах і гомілках. Через місяць пов'язку знімають і починають функціональне лікування на шині Шнейдерова або ЦІТО, а через 2-3 міс - на шині Віленського, в якій дитина через деякий час починає ходити. Одночасно проводять масаж м'язів, ЛФК та зміцнює лікування.
Після закінчення лікування діти повинні бути на диспансерному обліку; кожні 3-6 міс їх оглядає лікар-ортопед .
Оперативне лікування хворих з вродженим вивихом стегна
Таке лікування строго індивідуальна. При значному зміщенні головки стегнової кістки суглобова капсула розтягується, утворюючи звужений перешийок ( «пісочний годинник»), що унеможливлює вправлення головки в вертлюжної западині. У цих випадках будь-які спроби консервативного лікування дітей (навіть однорічних) приречені на невдачу. Тому тільки після контрастної артрографії можна вирішити питання про метод (консервативне або оперативне) лікування.
Якщо утворився звужений перешийок суглобової капсули, розсікають капсулу, вичищають западину, вправляють головку стегнової кістки і зашивають рану. У разі необхідності проводять операцію Колона - капсулопластіку, яку іноді доповнюють поглибленням вертлюжної западини.
Починаючи з дворічного віку обсяг оперативного втручання збільшується і залежить від ступеня нахилу даху вертлюжної западини, форми і розмірів головки стегнової кістки і ступеня кутових порушень в проксимальному кінці кістки (вальгус, антіверсія), які до зросту і віку хворого прогресують. Тому чим раніше зроблена операція (в 2-3-річному віці), тим вона простіше і легше і дає кращі функціональні результати. Своєчасна реконструкція даху вертлюжної западини і відновлення кутових співвідношень створюють оптимальні умови для подальшого розвитку тазостегнового суглоба і попереджають інвалідність.
Внутрісуглобні операції дають гірші функціональні результати, ніж позасуглобні. Тому при недостатньому розвитку даху вертлюжної западини іноді застосовують пластики Кеніга, а частіше остеотомії таза по Чіарі з Медіалізація ацетабулярного ділянки, за Солтером з вбиванням в щілину кісткового клина і нахилом даху вниз над головкою стегнової кістки.
Будь-які реконструктивні операції в зрілому віці полегшують стан хворого, але не дають бажаних результатів. Однак це робити потрібно, якщо при диспластическом коксартрозе хворий відчуває біль і порушується його якість життя. Для цього застосовують остеотомію , Кістково-пластичні операції, ендопротезування.
Якщо є підвивих головки стегнової кістки внаслідок скошеності даху вертлюжної западини, у дорослих широко застосовують реконструкцію даху методом Коржа-Мітелева - перекривають головку стегнової кістки відігнутої вниз платівкою з зовнішньої коркового шару клубової кістки з вбиванням клина з губчастої-кірковим алотрансплантатом. Клин утримує пластинку на місці і після перебудови зміцнює опору для ноги. Цю операцію бажано робити в доартрозной стадії захворювання.
При високому вивиху стегна і сформованому неоартрозе до оперативного лікування вдаються. Іноді проводять подвертлюжную кутову остеотомії з подовженням стегнової кістки по Ілізарова.
