Всі основні види операцій при пупкової грижі

1. діагностика
2. Оперувати чи не оперувати?
3. Суть і основні способи хірургічного лікування
4. Доопераційне обстеження
5. Методи натяжна герниопластики
6. ненатяжной герніопластіка
7. лапароскопія
8. реабілітація

Велику роль в появі гриж відіграє схильність організму. Іноді випинання може розвинутися навіть при прекрасно натренованих м'язах черевного преса. В окремих випадках фактор натренованості сприяє розвитку грижі, до того ж міцні м'язи роблять пупкову грижу майже непомітною, підвищуючи ймовірність її ущемлення .

Основною ознакою хвороби є з'явилося в області пупка випинання, яке може збільшуватися. При невеликих розмірах воно при знаходженні в горизонтальній позі буде зникати або з легкістю вправлятися. Біль виникає внаслідок фізичного навантаження, при кашлі, чханні.

Є певні симптоми, при появі яких відкладати операцію не можна. До них відносяться:

• розлади диспепсического характеру;
• кал мелена (напіврідкий стілець чорного кольору);
• колостаз і відсутність відходження газів;
• біль в паховій області гострого характеру, значно посилюється під час ходьби;
• підвищення температури;
• неможливість лежачи на спині легким натисканням вправити грижу

діагностика

Оскільки клінічна картина є досить характерною для будь-яких видів гриж, при діагностиці, як правило, не виникає труднощів. Хоча аналогічні симптоми можуть мати і деякі інші патології.

При підозрі на пупкову грижу проводять рентгенографію шлунка і дванадцятипалої кишки. Таке обстеження дозволяє виявити інші хвороби, що призводять до появи больового синдрому в цій частині живота.

Проводять також:

• гастроскопію;
• герніографії (рентген з введенням контрастної речовини);
• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Оперувати чи не оперувати?

При підтвердженні діагнозу "пупкова грижа" призначається лікування. Єдиним способом радикального вирішення проблеми є операція, оскільки грижа ніколи не зникає самостійно і виявляє тенденцію до збільшення в розмірах, внаслідок чого зростає ризик розвитку ускладнень - зокрема, обмеження грижовоговипинання. Такі заходи, як, наприклад, носіння бандажа , Можуть лише сповільнити прогресування хвороби і застосовуються тільки в якості тимчасових.

Випинання може зникнути тільки у малюків до 5 років. У цьому випадку лікар вважає за краще вибрати вичікувальну тактику, хоча при важкому перебігу хвороби операція може бути призначена навіть однорічному малюку .

Другою можливою причиною її відкладання є вагітність пацієнтки, але і в цьому випадку при наявності серйозних показань проводять щадні види хірургічного лікування.

Навмисне затягування операції з приводу пупкової грижі дуже небезпечно, за медичною допомогою потрібно звертатися відразу після появи перших ознак патології.

Суть і основні способи хірургічного лікування

Попри всю різноманітність застосовуваних на сьогоднішній день методів їх метою є:

• видалення грижового мішка;
• вправлення внутрішніх органів назад в черевну порожнину;
• зміцнення слабких ділянок черевної стінки, на яких з'явилися грижові ворота.

В даний час застосовуються дві основні методики:

1. Традиційна (натяжна) - здійснюється за допомогою використання місцевих тканин.
2. Ненатяжной - із застосуванням імплантатів.

Оскільки грижовоговипинання розвивається внаслідок появи отвори, позбутися від нього можна за допомогою стягування країв власних тканин. Є також спосіб уникнути натягу навколишніх тканин: це накладання зверху чи знизу особливого імплантату.

Хірургічна пластика пупкової грижі називається герніографії. Основи її застосування були закладені ще в кінці 19 століття італійським хірургом Бассини.

Суттю натяжна герниопластики (традиційного способу) із застосуванням тканин пацієнта є усунення грижових воріт за допомогою зшивання м'язів і апоневроза. Основним мінусом методу є тривалість больових відчуттів: вона може досягати декількох тижнів і навіть місяців. Імовірність рецидивів залежить від певних обставин (розмірів воріт і випинання, тривалості протікання хвороби) і становить від 2 до 14%.

Мінімальний термін виключення фізичних навантажень після операції - 3 місяці.

Якщо боїтеся «лягати під ніж» - почитайте відгуки

В кінці 20 століття (точніше - з середини 80-х років) почала розвиватися так звана теорія ненатяжной пластики. Спочатку дослідження велися тільки в області лікування пахових гриж, але в подальшому їх результати стали застосовувати до лікування випинань різної локалізації, в тому числі пупкової.

Є думка, що основною причиною рецидивів після операції пупкової грижі є процес зшивання, при якому відбувається натяг різнорідних тканин, що суперечить природним закономірностям загоєння рани. Тому для проведення герніопластики використовують різні синтетичні імплантати. Через півроку такий імплантат практично неможливо відрізнити від власних тканин. Даний спосіб пластики гриж має такі переваги:

• допомагає уникнути натягу власних тканин;
• при його використанні не зшиваються тканини різного походження;
• значно скорочується кількість рецидивів.

Відмінною особливістю лапароскопічних операцій є їх виконання через проколи невеликих розмірів. Перебіг операції контролюють за допомогою мініатюрної відеокамери. У більшості випадків усунення дефекту черевної стінки проводиться за допомогою встановлюваного зсередини синтетичного сітчастого протеза.

Період реабілітації в основному не перевищує 14 днів. Рецидиви можливі в 2-5% випадків. Проведення подібного лікування можливо в амбулаторних умовах з застосуванням місцевого або епідурального (спинального) знеболювання.

Доопераційне обстеження

До операції здійснюється комплексне обстеження пацієнта для оцінки його соматичного статусу. При необхідності проводиться корекція - стабілізація стану пацієнта. Захід цей є обов'язковою: вона дозволяє значно скоротити ризик розвитку ускладнень.

До заходів передопераційного обстеження відносяться:

• аналіз складу крові (клінічний і біохімічний);
• дослідження клінічного складу сечі;
• аналізи на гепатит, ВІЛ, сифіліс;
• електрокардіограма;
• коагулограма (аналіз згортання крові);
• рентгенографія грудної клітки.

Методи натяжна герниопластики

Так звана аутопластика (або пластика із застосуванням власних тканин) здійснюється при розмірах грижових воріт до 3 см. Під час такої операції хірург створює подвоєну структуру, завдяки якій передня черевна стінка стає значно міцніше. Якщо грижові ворота відрізняються великими розмірами, звичайне "подвоєння" тканин може спровокувати рецидив захворювання.

До натяжна пластиці відносяться:

1. Метод Мейо.
2. Метод Сапежко.
3. Метод Лексера.

Класична операція передбачає наступні етапи:

• висічення шкіри в околопупочной області;
• висічення грижового мішка;
• зшивання тканин стінки черевної порожнини;
• ушивання шкіри.

Операції з натягом тканин рекомендовані в основному при незначних обсягах випинання і при відсутності у пацієнта ожиріння.

• Проводиться поздовжній розріз вище пупка (приблизно на відстані 2-3 см) по середньої лінії з обходом з лівого боку. Розріз триває на 3 або 4 см нижче.
• При наявності у пацієнта зайвої ваги робиться розріз півмісяцевою або овальної форми - він як би оздоблює випинання з нижньої сторони.
• Шкіра і підшкірна клітковина розсікаються до досягнення апоневроза білої лінії. Шкірний клапоть отпрепаровивают зліва направо.
• Шкіра і розташована під нею підшкірна клітковина відокремлюються від грижового мішка. Виділення мішка триває до досягнення гарної видимості грижових воріт (вони утворені щільним краєм припупкову кільця).
• У простір між пупковим кільцем і шийкою мішка вводиться желобоватий зонд. По ньому здійснюється поперечне розсічення кільця. Розсікати можна і по білій лінії, в напрямку вгору і вниз.
• Після цього стає можливим повне виділення грижового мішка. Його розкривають, потім вправляють вміст і відтинають.
• Очеревина вшиваються за допомогою накладання безперервного кетгутового шва.

Пластика по Мейо при пупкових грижах здійснюється тільки в разі поперечного розтину. Шви накладаються в формі літери "П".

• Проводиться прошивання верхнього клаптя шовком спочатку з зовнішньої сторони в напрямку всередину з 1,5-сантиметровим відступом від краю, потім за допомогою цієї ж нитки по нижньому краю апоневрозу робиться стібок з зовнішньої частини всередину і з внутрішньої частини до зовнішньої. При цьому відступ повинен становити всього 0,5 см. На верхньому краї виходять на тому ж рівні. Потрібно три таких шва: один розташовується в центрі, а два - з боків.
• Під час зав'язування нижній кінець апоневроза переміщається під верхній, після чого проводиться його фіксація у вигляді дуплікатури.
• Підшивання вільного краю верхнього шматка до поверхні нижнього здійснюється за допомогою окремих вузлових швів (другий ряд).

Пластика за методом Сапежко здійснюється в разі поздовжнього розсічення припупкову кільця.

• Асистент відтягує лівий кінець апоневроза на затискачах Кохера. Цей край прогинається таким чином, щоб внутрішня поверхня виявилася максимально вивернула.
• Хірург підтягує до неї правий край (намагаючись підвести якомога далі) і здійснює підшивання П-образними або окремими вузловими шовковими швами.
• Лівий вільний край укладається над правим і підшивається окремими швами. Таким способом вдається досягти апоневротического подвоєння черевної стінки.

Операція по Лексера в більшості випадків проводиться маленьким пацієнтам при невеликих розмірах випинання. Робиться розріз популунной форми. Він оздоблює грижовоговипинання знизу. Пупок видаляється або зберігається в залежності від розмірів грижі: якщо пухлина невелика, можливо збереження пупка. Пупочное апоневротического кільце вшивають за допомогою шовкового кисетного шва, над яким накладаються вузлові окремі шви.

Основними недоліками цих методів є:

• тривалість відновного періоду: в середньому фізичне навантаження обмежується до 1 року;
• значний ризик повторного появи грижі - до 20%. Якщо аутопластика застосовується при розмірах грижі більше 3 см, ймовірність рецидиву зростає до 35-50%.

ненатяжной герніопластіка

При таких операціях дефект закривається за допомогою особливих матеріалів. Вони абсолютно інертні для організму і не призводять до прояву алергічної реакції або відторгнення. Пластика з використанням сітчастих імплантатів є найсучаснішим і ефективним методом лікування грижі. Через деякий час після операції (в основному через тиждень) сітка починає проростати тканинами самого організму. На оперованому ділянці відбувається формування міцної соединительнотканной перепони.

Є два основних способи установки сіток:

1. Виробляється її розміщення над апоневрозом, прямо під шкірним покривом. Недоліком даного способу є можливість формування сірому (патологічного скупчення рідини під шаром шкіри), що значно подовжує реабілітаційний період. В даний час цей спосіб використовують дуже рідко - в основному в разі похилого віку пацієнта, за відсутності необхідності швидкого повернення до активного життя.
2. Другий метод передбачає імплантування сітки під апоневроз, в глибоко розташовані шари черевної стінки - під припупкову кільце. Це більш кращий спосіб усунення дефекту. Він практично позбавлений недоліків.

При значних дефектах стінки черевного преса, наявності так званого "феномену другий черевної порожнини" нерідко призначають спеціальну передопераційну підготовку, метою якої є збільшення обсягу черевної порожнини і пристосування систем організму до підвищеного внутрішньочеревного тиску. Тільки після цього проводиться пластика черевної стінки із застосуванням цілого комплексу полімерних протезів.

Їх імплантація здійснюється за спеціальною методикою.

Основні плюси даного способу:

• максимальний рівень комфорту;
• абсолютне виключення ймовірності зміщення протеза і повторного розвитку грижі;
• в разі розбіжності прямих м'язів - можливість проведення додаткової пластики;
• підвищений ступінь надійності в поєднанні з усіма можливими ступенями захисту;
• мінімальна ймовірність пошкодження нервів в результаті невеликої кількості накладених швів;
• короткий реабілітаційний період;
• можливість застосування будь-якого виду анестезії.

Під час операції пупкової грижі використовуються особливі нитки, які не викликають реакції з боку організму.

лапароскопія

Одним із сучасних способів лікування пупкової грижі є лапароскопія. Її стали застосовувати близько 15 років тому. Суть методу полягає в створенні лапароскопічного доступу до черевної стінки. Такий спосіб ушивання грижового випинання має всі плюсами малоінвазивної хірургії. це:

• відсутність больових відчуттів;
• мінімальна травматизація тканин;
• мінімум операційного втручання;
• відмінний косметичний ефект;
• дуже короткий відновний період;
• низький відсоток рецидивів і ускладнень.

Даний спосіб просто незамінний у разі поєднання грижі з іншими хворобами органів черевної порожнини, які також вимагають хірургічного втручання. При операції застосовується сучасна відеоендоскопічних техніка, особливі матеріали і інструменти для створення надтонких швів. На думку багатьох європейських фахівців, на сьогоднішній день лапароскопічний метод операції є золотим стандартом в лікуванні пупкової грижі.

Протипоказаннями до операції є:

• імунодефіцитні стани, ВІЛ;
• печінкові патології, гепатит С;
• активна фаза менструального циклу.

реабілітація

тривалість періоду реабілітації після операції на пупкової грижі залежить від конкретного виду втручання. Пацієнти повинні почати носити бандаж безпосередньо після операції: це необхідно для підтримки ослабленою області пупка і черевної стінки. В окремих випадках хірург може дозволити носіння широкого пояса замість бандажа. При нормальному самопочутті пацієнт може бути виписаний через 3 години після операції, але в будь-якому випадку він повинен проходити періодичні огляди.

Перші 2-3 дні для попередження розбіжності швів необхідний постільний режим. На третій день можна вставати. Фізичні навантаження протягом декількох днів абсолютно виключаються. Протягом тижня або трохи довше перев'язки проводять в лікарні, після цього їх можна здійснювати самостійно.

Пацієнтам прописують антибіотики, знеболюючі препарати і сеанси фізіотерапії, сприяють загоєнню рани.

У післяопераційний період особливу увагу треба приділяти правильному харчуванню. З раціону виключаються гострі страви, продукти, що сприяють газоутворення і призводять до запорів.
Меню повинно бути засноване на легкій їжі: супах, кашах, варених овочах, сприяють розм'якшенню стільця. Поступово можна вводити в раціон нові продукти, уважно стежачи за реакцією організму.