Захворювання органів сечостатевої системи на тлі ВІЛ-інфекції - актуальна проблема сучасної охорони здоров'я

1. Епідеміологія ВІЛ-інфекції
2. Класифікація ВІЛ-інфекції
3. Урологічна допомога ВІЛ-інфікованим хворим
4. Аналіз урологічної захворюваності ВІЛ-інфікованих пацієнтів
5. Розподіл урологічних пацієнтів за стадіями ВІЛ-інфекції
6. Ефективність емпіричної антибактеріальної терапії неспецифічних інфекційно-запальних захворювань органів...
7. результати
8. Висновок

В даний час інфекція, викликана вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), є однією з найбільш актуальних проблем охорони здоров'я. Досить зазначити, що в результаті інфекційного процесу, обумовленого ВІЛ, у хворого в середньому через 12 років після зараження розвивається фатальний синдром набутого імунодефіциту (СНІД) [1].

На сьогоднішній день склалася вкрай сприятлива ситуація для поширення цієї «повільної» інфекції. У природних умовах основним стримуючим фактором поширення «повільних» інфекцій є інфекції «швидкі», життєвий цикл яких встигає завершитися до формування імунної відповіді. У разі відсутності адекватної імунної відповіді у хворого значно збільшуються шанси загинути і тим самим припинити поширення збудника «повільної» інфекції. Переважна більшість «швидких» інфекцій чудово лікуються антимікробними засобами, деякі з них легко запобігають вакцинопрофилактикой. Причому при класичних інфекційних хворобах досить рідко виникає проблема антибіотикорезистентності. З «природних ворогів» ретровірусів, до яких відноситься і ВІЛ, в даний час гідна згадки тільки мікобактерія туберкульозу. Однак і вона непогано піддається медикаментозної терапії, причому навіть в умовах імуносупресії і набутого імунодефіциту. Все це поєднується з порівняно малопродуктивними протиепідемічними заходами. Наприклад, в РФ немає прямої заборони на немедичне вживання наркотичних засобів, а це один з найважливіших шляхів інфікування. В результаті число ВІЛ-інфікованих хворих прогресивно зростає, а сам збудник уже давно вийшов за межі груп ризику в загальну популяцію.

Епідеміологія ВІЛ-інфекції

У Росії ВІЛ-інфекція вперше була виявлена ​​в 1987 році, з 1996 року захворюваність набула характеру епідемії. До середини 2003 року в Російській Федерації зареєстровано понад 250 тисяч ВІЛ-інфікованих [2].

За даними В. В. Покровського до 2007 року кількість ВІЛ-інфікованих тільки в Російській Федерації досягло 370 тисяч чоловік. Близько 60% випадків ВІЛ-інфікування серед росіян припадає на 11 з 86 російських регіонів (Іркутська, Саратовська, Калінінградська, Ленінградська, Московська, Оренбурзька, Самарська, Свердловська і Ульяновська області, Санкт-Петербург і Ханти-Мансійський автономний округ). Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію в країні за період з 1987 по 2008 рр. перевищило 400 тис. осіб [3].

Останнім часом в Росії щорічно збільшується число випадків зараження в результаті «незахищених» статевих контактів і випадків поширення ВІЛ від ВІЛ-інфікованої матері до дитини. Це свідчить про те, що епідемія ВІЛ-інфекції / СНІДу в Росії починає зачіпати не тільки групи високого ризику, а й широкі верстви населення. За даними Федерального науково-методичного центру СНІД на 01.01.2010 р в Росії зареєстровані 516 167 людей з ВІЛ. За даними, опублікованими ВООЗ / ЮНЕЙДС (2010), реальна кількість випадків ВІЛ-інфекції в Росії наближається до одного мільйону [4].

За даними Федерального науково-методичного центру з профілактики та боротьби зі СНІДом загальне число росіян, інфікованих ВІЛ, зареєстрованих в РФ до 1 листопада 2011 р склало 636 979 чоловік. За 10 місяців 2011 року територіальними центрами з профілактики та боротьби зі СНІДом було повідомлено про 48 363 нових випадки ВІЛ-інфекції серед громадян Російської Федерації. Орієнтовна кількість зареєстрованих за 2011 р нових випадків ВІЛ-інфекції становить понад 62 тис. [5] і перевершує майже в 2 рази прогнозне значення цього показника, вказане в 2007 році [6].

На слуханнях 2012 року в Громадській палаті Російської Федерації, присвячених заходам з протидії ВІЛ-інфекції в Росії і ролі вітчизняних некомерційних організацій в цій діяльності, відзначалася хибність положення про стабілізацію епідемічного процесу, так як щорічний приріст хворих складає більше 10%, число обстежених знижується, а число виявлених хворих зростає [3].

Розробки і широке застосування етіотропної терапії привели до значного підвищення виживаності і поліпшенню якості життя ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Тривалість життя за умови адекватного підбору антиретровірусних препаратів і постійного контролю за їх ефективністю досягла 20 років [1]. Однак ВІЛ продовжує бути значущим джерелом патологічних змін практично у всіх системах організму, у тому числі і сечостатеву сферу [7].

Незважаючи на доведену кореляцію між високою частотою новоутворень і виразністю імунодефіциту, обумовленого ВІЛ-інфекцією, основною причиною смерті ВІЛ-інфікованих є генералізовані інфекційні процеси [8, 9].

Імунодефіцит, обумовлений вірусом імунодефіциту людини, створює передумови для розвитку інфекційно-запальних процесів з атипової клінічною картиною і широким спектром можливих збудників [7]. Для будь-якого вираженого імунодефіциту характерні мікобактеріози, в тому числі і туберкульоз. Можливі грибкові та вірусні ураження. Що стосується мікозів і микобактериозов при ВІЛ-інфекції, то ця проблема настільки актуальна, що в даний час інфекціоністами розроблені чіткі критерії початку специфічної профілактики і її методики в залежності від вираженості імунодефіциту [1].

Класифікація ВІЛ-інфекції

Одна з перших класифікацій ВІЛ-інфекції, рекомендованих ВООЗ (1988), розглядала 4 стадії хвороби. Всі класифікації більш пізнього часу, по суті, модернізують її, зберігаючи основні положення. Ця класифікація виділяла стадії: 1) початкова (гостра) ВІЛ-інфекція, 2) персистуюча генералізована лімфаденопатія, 3) СНІД-асоційований комплекс - преСПІД, 4) розгорнутий СНІД.

У Російській Федерації використовується класифікація ВІЛ-інфекції, запропонована В. І. Покровським. Початковий варіант її був прийнятий в 1989 році, а через 11 років (2001) була складена нова версія класифікації. Відповідно до нової класифікації, захворювання, обумовлене ВІЛ-інфекцією, послідовно проходить 5 стадій:

Стадія інкубації (стадія 1)

З моменту зараження до клінічних проявів гострої інфекції і / або вироблення антитіл (в середньому від 3 тижнів до 3 місяців).

Стадія первинних проявів (стадія 2)

2 «А» - безсимптомна, коли клінічні прояви ВІЛ-інфекції або опортуністичних захворювань відсутні, а відповіддю на впровадження ВІЛ є вироблення антитіл.

2 «Б» - гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань (різноманітні клінічні прояви, в більшості своїй схожі на симптоми інших інфекцій).

2 «В» - гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями (на тлі тимчасового зниження CD4 + лімфоцитів розвиваються вторинні захворювання - ангіна, бактеріальна пневмонія, кандидоз, герпес - як правило, добре піддаються лікуванню). Тривалість клінічних проявів гострої ВІЛ-інфекції зазвичай становить 2-3 тижні.

Стадія латентна (стадія 3)

Повільне прогресування імунодефіциту. Єдиним клінічним проявом є збільшення лімфовузлів, яке може й не бути. Тривалість латентної стадії від 2-3 до 20 і більше років, в середньому 6-7 років. Відзначається поступове зниження рівня CD4 + лімфоцитів.

Стадія вторинних захворювань (стадія 4)

Триває реплікація ВІЛ, що призводить до загибелі CD4 + лімфоцитів і до розвитку на тлі імунодефіциту вторинних (опортуністичних) захворювань, інфекційних та / або онкологічних. Симптоми на цій стадії мають оборотний характер, тобто можуть проходити самі по собі або в результаті лікування. Залежно від тяжкості вторинних захворювань виділяють наступні подстадии:

4 «А» стадія - характерні бактеріальні, грибкові та вірусні ураження слизових і шкірних покривів, запальні захворювання верхніх дихальних шляхів.

4 «Б» - більш важкі і тривалі шкірні ураження, саркома Капоші, втрата ваги, ураження периферичної нервової системи і внутрішніх органів, але без генералізації.

4 «В» - важкі, що загрожують життю опортуністичні захворювання.

Термінальна стадія (стадія 5)

Вкрай важкий імунодефіцит, прогресуючі, часто інкурабельні незворотні ураження внутрішніх органів.

На думку автора, нова класифікація більш повно відображає стадії клінічного перебігу ВІЛ-інфекції, оскільки стадії 2 «Б» і 2 «В» (за класифікацією 1989 року) відрізняються один від одного лише виразністю збільшення лімфатичних вузлів і не відрізняються по прогностическому значенням і тактиці ведення хворих [1].

Залишається багато спірного, неоднозначно трактують і умовного в питаннях клінічної оцінки стадії хвороби, визначенні понять «СНІД-асоційовані захворювання», «СНІД-індикаторні хвороби», «Стадія СНІД». Все ще немає усталеного в часі і схваленого науковим співтовариством консенсусу. Наприклад, немає єдності у визначенні станів, що розцінюються як фаза «СНІД» і фаза «Пре-СНІД» або «СНІД-асоційований комплекс».

Всім очевидно, що рівень CD4 + лімфоцитів є важливим, ключовим, але не абсолютним критерієм при визначенні стадії захворювання, зумовленого ВІЛ-інфекцією. Однак на цьому згода закінчується.

Наприклад, на сьогоднішній день Центр по контролю і профілактиці захворювань США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) активно виступає проти долучення нових ВІЛ-асоційованих станів у визначення понять «СНІД», так як, на думку фахівців Центру орієнтуватися доцільно на об'єктивний критерій - кількість Т-хелперів, а не на клінічні критерії, бо багато з цих станів можуть зустрічатися у осіб, які не інфікованих ВІЛ. А в 1998 році цей же Центр займав діаметрально протилежну позицію, пропонуючи розширити список СНІД-асоційованих захворювань. «Діагноз СНІДу правомірний, якщо: у ВІЛ-інфікованого діагностовано мінімум одне з 23 СНІД-асоційованих станів і рівень СD4 + клітин менше 200 / мл» [37]. В даний час такий рівень СD4 + клітин є одним з показань до початку етіотропної противірусної терапії, тобто це - далеко не термінальний імунодефіцит і далеко не завжди песимістичний прогноз. Значить, все вирішують клінічні прояви?

Урологічна допомога ВІЛ-інфікованим хворим

У зв'язку з різким зростанням числа ВІЛ-інфікованих виникло питання про організацію монопрофільної медичної допомоги цій специфічній категорії хворих. Причому ця проблема зачіпає не тільки лікарів-інфекціоністів, безпосередньо проводять антиретровірусну терапію, але і фахівців суміжних дисциплін. Так, згідно з Наказом № 404 Департаменту охорони здоров'я м Москви від 28.06.96 «Про додаткові заходи щодо вдосконалення профілактики ВІЛ-інфекції в м Москві» спеціалізовану урологічну допомогу ВІЛ-інфікованим хворим надавала міська урологічна лікарня № 47. У зв'язку з її реорганізацією та зміною профілю функції міського установи з надання урологічної допомоги ВІЛ-інфікованим хворим з 01.09.2012. передані МКЛ № 70.

Серйозний інтерес до зазначеної проблеми в урологічній середовищі з'явився тільки в 2009-2010 роках, коли популяція ВІЛ-інфікованих зросла настільки, що звертатися за стаціонарної урологічної допомогою вони стали регулярно, і число їх надходжень склало не менше 60-70 в рік. Ця цифра свідчить про те, що кожен лікар клініки в середньому за рік пролечиваться, в тому числі і хірургічними методами, не менше 2 ВІЛ-інфікованих хворих. Якщо раніше надходження ВІЛ-інфікованого було настільки рідкісним явищем, що визначення тактики його лікування зазвичай оцінювалося консиліумом суміжних фахівців, то останнім часом подібні питання вирішуються на рівні лікаря, завідувача відділенням і служби клінічної фармакології.

Одночасно стало можливим і ситуація, коли ВІЛ-інфікований пацієнт по вітальним показаннями госпіталізується в іншу урологічне клініку. Чинне законодавство зобов'язує спеціалізовані відділення надавати екстрену урологічну допомогу всім хворим, незалежно від наявності супутніх захворювань. Тому в сучасних умовах питання про лікування ВІЛ-інфікованого пацієнта може бути поставлений перед кожним практикуючим лікарем-урологом.

На сьогоднішній день у авторів накопичено чималий клінічний матеріал з проблеми урологічних захворювань на тлі ВІЛ-інфекції, що нараховує 352 пацієнта, що дозволяє проводити узагальнення і робити висновки.

Надання урологічної допомоги ВІЛ-інфікованим має свої особливості. Якщо техніка виконання хірургічних втручань у цій категорії хворих істотних змін не зазнає, то терапевтична складова змінюється радикально. Мало хто з практикуючих лікарів-урологів в змозі чітко відповісти на питання, як змінюється клінічна картина урологічних захворювань в залежності від ступеня вираженості імунодефіциту і як це відбивається на медикаментозної терапії, які можливі лікарські взаємодії між препаратами, спрямованими на придушення ВІЛ, і засобами, що застосовуються для лікування урологічних захворювань, і т. д.

Для практичної роботи необхідно зазначити наступні ключові моменти, що стосуються ВІЛ-інфікованих пацієнтів будь-якого профілю (не тільки урологічного):

1. ВІЛ-інфікований незалежно від стадії інфекційного процесу і клінічних проявів є хворим - носійства ВІЛ не буває.
2. Латентна стадія ВІЛ-інфекції - це не аналог ремісії: протягом цієї стадії відбувається розмноження вірусу і поступове пригнічення імунітету до певного критичного рівня, після досягнення якого при природному перебігу захворювання відбувається загибель пацієнта від інфекційно-запальних, рідше пухлинних процесів внаслідок неадекватного імунної відповіді, що носить назву СНІД.

Антиретровірусна терапія суттєво уповільнює прогресування захворювання, але зупинити його розвиток і домогтися лікування пацієнта вона не в змозі. Препарати антиретровірусної терапії мають порівняно високу токсичність, частіше печінкової або кістковомозковою, в рази, а іноді і в десятки разів переважаючій токсичність засобів, що застосовуються в урології. Захворювання органів сечостатевої системи не є показанням до скасування антиретровірусної терапії, тому актуальною стає проблема лікарських взаємодій.

З огляду на зниженою реактивності організму сильно змінюється клінічна картина і перебіг супутніх захворювань. Можна відмітити:

1. виражену тенденцію до затяжного перебігу з малою активністю;
2. підвищений ризик інфекційно-запальних ускладнень;
3. актуальність рідкісних і атипових збудників, які практично не зустрічаються у хворих з умовно нормальним імунітетом (наприклад, гострий пієлонефрит, зумовлений стрептококом або гонококком, кандидоз сечового міхура, сечоводу і навіть ниркової балії, актиномікоз нирки і т. д.);
4. низьку інформативність загальноприйнятих критеріїв ефективності терапії (наприклад, ВІЛ-інфікований може мати субфебрильна лихоманку, зміни в аналізах крові і сечі на протязі тижнів і місяців, і це часто не пов'язано з його простатитом або пієлонефрит).

ВІЛ-інфікований незалежно від стадії інфекційного процесу і клінічних проявів становить потенційну небезпеку для оточуючих, в тому числі і для персоналу ЛПУ. Небезпека ця тим актуальніше, що ВІЛ-інфекція не виліковується, а медикаментозна профілактика не гарантує запобігання зараження при травмах, завданих забрудненим інструментарієм, хоча і істотно знижує його ризик.

ВІЛ вкрай нестійкий у зовнішньому середовищі, чутливий до всіх дезінфектантів і, навпаки, феноменально стійкий в біологічних рідинах - крові, лімфі і т. Д., Що в поєднанні з невиліковністю захворювання, їм обумовленого, висуває особливі вимоги до дезінфекції та заходам безпеки. У разі нещасного випадку, завданих забрудненим інструментарієм, найбільш принципова вимога до профілактичних заходів - найкоротші терміни їх початку. Якщо ризик зараження був визнаний високим і прийнято рішення про медикаментозної профілактики, то починати її необхідно протягом першої доби з моменту можливого контакту з ВІЛ.

Для адекватної монопрофільної допомоги ВІЛ-інфікованим клініка повинна мати персоналом, який має досвід ведення таких хворих, відповідним лікарським забезпеченням (зокрема, засобами замісної імунної терапії, резервними антибактеріальними і протигрибковими препаратами), а також можливістю екстреної консультації інфекціоністом - фахівцем з ВІЛ-інфекції. При відсутності всього вищепереліченого можлива лише екстрена допомога, переважно невеликого обсягу. У цій ситуації недоцільно братися за оперативні втручання великого обсягу, особливо реконструктивні - навіть при бездоганній оперативної техніки результати часто незадовільні внаслідок високого ризику інфекційно-запальних ускладнень та їх стійкості до медикаментозної терапії.

Аналіз урологічної захворюваності ВІЛ-інфікованих пацієнтів

Вивчено статистичні дані за 2008-2010 рр., Коли намітилося різке зростання числа цих хворих. За вказаний період в ГКУБ № 47 проліковано 153 ВІЛ-інфікованих пацієнта з урологічними захворюваннями.

Основна причина звернення ВІЛ-інфікованих пацієнтів за стаціонарної урологічної допомогою - гострі інфекційно-запальні захворювання сечостатевих органів - 59,5% надходжень.

При цьому частоти народження гострих запальних уражень нирок і чоловічих статевих органів приблизно однакові - 26,8% і 32,7% відповідно. Істотне місце в структурі урологічної захворюваності ВІЛ-інфікованих займає сечокам'яна хвороба без клінічних проявів гострого запального процесу (ниркова колька), частота якої становила 23,5% (рис. 1).

Незважаючи на доведене збільшення частоти новоутворень на тлі імунодефіциту, пухлини органів сечостатевої системи, як доброякісні, так і злоякісні, у ВІЛ-інфікованих зустрічаються нечасто. На частку аденоми простати припадає лише 2,6% від загального числа що надійшли ВІЛ-інфікованих. Рак сечового міхура і простати на тлі ВІЛ-інфекції представлений одиничними спостереженнями. Мала частота новоутворень сечостатевих органів може бути пояснена тим, що більшість хворих не доживають до цієї патології, гинучи від генералізованих інфекційних процесів або хронічних інтоксикацій (багато пацієнтів продовжували приймати наркотичні засоби аж до моменту госпіталізації) [1, 11].

Важливим є факт, що 92,2% пацієнтів були госпіталізовані за екстреними свідченнями з екстреної урологічної патологією. У плановому порядку госпіталізовано всього 12 осіб (7,8%). Показаннями до планової госпіталізації послужили сечокам'яна хвороба, аденома простати, гідронефроз. Зазначені захворювання при певних умовах (гостра затримка сечовипускання, гематурія) також можуть спричинити за собою екстрену госпіталізацію.

З огляду на велику соціальну значимість і недостатню вивченість доцільно докладніше зупинитися на захворюваннях нижніх сечових шляхів і чоловічих статевих органів на тлі ВІЛ-інфекції.

З 1996 року по травень 2011 року урологічна допомога була надана 159 ВІЛ-інфікованим пацієнтам, що страждають захворюваннями нижніх сечових шляхів і чоловічих статевих органів.

Розподіл урологічних нозологій у досліджуваній групі пацієнтів має принципові відмінності в порівнянні із загальною популяцією хворих. У ВІЛ-інфікованих домінують гострі інфекційно-запальні захворювання органів мошонки, на частку яких припадає 51% надходжень, що в 2,15 рази перевищує частоту гострого простатиту (23,7%). Згідно з нашими даними за 2011 рік у загальній популяції частота «первинного», тобто не пов'язаного з інвазивними втручаннями, гострого простатиту в 2,7 рази перевищує частоту «первинного» гострого епідидиміту і орхоепідідіміта, разом узятих. Таким чином, можна відзначити виявлену схильність ВІЛ-інфікованих до гострих інфекційно-запальних захворювань мошонки.

Також доцільно звернути увагу на порівняно невеликий внесок гострого циститу в структуру урологічної захворюваності на тлі імунодефіциту, обумовленого ВІЛ.

На рис. 2 відображена динаміка числа надходжень ВІЛ-інфікованих хворих з найбільш актуальних у цій категорії пацієнтів урологічним нозологіями, яка наочно демонструє раніше зазначені тенденції. Зростання числа ВІЛ-інфікованих осіб, які потребують урологічної допомоги, відбувається головним чином за рахунок гострих інфекційно-запальних нозологій - пієлонефриту, епідидиміту і епідідімоорхіта, в меншій мірі простатиту.

Таким чином, основна проблема лікування урологічних хворих із супутньою ВІЛ-інфекцією - це призначення адекватної емпіричної антимікробної терапії та надання екстреної хірургічної допомоги.

Розподіл урологічних пацієнтів за стадіями ВІЛ-інфекції

На сьогоднішній день питання взаємозв'язку між стадією ВІЛ-інфекції та особливостями перебігу урологічних захворювань все ще залишається діскутабельним і вимагає подальшого вивчення. На думку провідного вітчизняного фахівця з проблеми ВІЛ-інфекції В. В. Покровського, «розвиток у ВІЛ-інфікованих якого-небудь захворювання, навіть у важкій формі, не означає, що ця хвороба якось пов'язана з ВІЛ-інфекцією і вказує на неї . Лише чітко визначені клінічні форми вельми обмеженої групи захворювань ... є достовірними ознаками зниження імунітету, викликаного ВІЛ-інфекцією, і то лише в тому випадку, якщо виключені інші чинники, які пригнічують імунну систему »[1]. Ці зазначені автором «певні клінічні форми» звуться «Безумовно індикаторні для СНІДу хвороби». Урологічні захворювання в даний список не входять.

Однак для практичної роботи необхідно знати, що «Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції», запропонована В. І. Покровським (2001), відносить «повторні або стійкі бактеріальні ураження внутрішніх органів без дисемінації» до стадії 4 «Б», а при наявності генералізації до 4 В".

Урологічних пацієнтів, що знаходяться в інкубаційному періоді ВІЛ-інфекції та гострій фазі захворювання, ми не спостерігали. Основна маса ВІЛ-інфікованих, які звертаються за стаціонарною урологічної допомогою, знаходиться в безсимптомній фазі (стадія 3) і стадії вторинних проявів (4 «А» і 4 «Б») - 43,9%, 26,7%, 20,2% відповідно. Термінальні пацієнти, які мають дисеміновані мікробні або пухлинні ураження, обумовлені важким імунодефіцитом (стадії 4 «В» і 5), в поле зору уролога потрапляють рідко (7,8% і 0,8% від загального числа надходжень ВІЛ-інфікованих відповідно).

Таким чином, не менше 46,9% звернулися за урологічної допомогою ВІЛ-інфікованих пацієнтів мали виражений, але нетермінальний, нефатальний імунодефіцит (стадії 4 «А» і 4 «Б»), який впливав на характер перебігу урологічних захворювань, особливо інфекційно запальних уражень органів сечостатевої системи.

Ефективність емпіричної антибактеріальної терапії неспецифічних інфекційно-запальних захворювань органів сечостатевої системи у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

Імунодефіцит, обумовлений ВІЛ, створює передумови для розвитку інфекційно-запальних процесів з атипової клінічною картиною і дуже широким спектром можливих збудників. Свою роль відіграє і внутрішньовенна наркоманія значної частки пацієнтів, яка є окремим фактором ризику гематогенних інфекцій, в тому числі і органів сечостатевої системи. Для будь-якого вираженого імунодефіциту характерні мікобактеріози, в тому числі і туберкульоз, а також грибкові та вірусні ураження [1, 11].

Таким чином, найбільш принциповою вимогою до емпіричної антибактеріальної схемою є широкий спектр дії. При цьому якщо хворий не приймав антибактеріальні препарати протягом тривалого часу, не піддавався оперативних втручань і інвазивних методів дослідження, то наявність полірезистентною мікрофлори малоймовірно.

Питання емпіричної терапії інфекційно-запальних захворювань органів сечостатевої системи на тлі ВІЛ-інфекції аж до теперішнього часу багато в чому залишаються діскутабельнимі [11-13]. Відсутність регламентує документації, а також загальноприйнятого науковим співтовариством єдиної думки з цього питання привело до безконтрольного застосування найрізноманітніших антибактеріальних засобів. В результаті зараз ми маємо дані по практично всім фармакологічних груп антибактеріальних препаратів, які можливо застосовувати для лікування неспецифічних інфекційно-запальних захворювань у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Було проведено ретроспективний аналіз ефективності різних антибактеріальних препаратів, що призначаються в емпіричному режимі, для лікування гострого пієлонефриту, гострого простатиту і гострих епідидиміту і епідідімоорхіта на тлі ВІЛ-інфекції.

Критерієм включення в аналіз був факт встановлення діагнозу одного з вищевказаних захворювань у пацієнта, що має документальне підтвердження супутньої ВІЛ-інфекції.

Критеріями виключення з дослідження послужили супутні інфекційно-запальні захворювання інших локалізацій, що вимагають антибактеріальної терапії, а також важкі гнійно-деструктивні ураження, які є показаннями до негайного хірургічного видалення органу.

За період з червня 1996 року по травень 2012 року зазначеним критеріям відповіли 212 пацієнтів з пієлонефритом на фоні ВІЛ-інфекції, 28 хворих на простатит і 54 чоловіки, які страждали гострим епідидиміту чи епідідімоорхіта.

Лікарський засіб вважалося ефективним, якщо на тлі його застосування вдалося придушити активність інфекційно-запального процесу і досягти лікування (зняття діагнозу) у разі гострого захворювання або ремісії у разі хронічного захворювання.

результати

При емпіричної антибактеріальної терапії пієлонефриту на тлі ВІЛ-інфекції найбільш високу ефективність продемонстрували антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми і антісінегнойнимі цефалоспорини - 81,8% і 76,5% відповідно (рис. 3). З нерезервних антибактеріальних засобів практично однакову ефективність показали фторхінолони (70,7%) і комбінована схема, що включає неантісінегнойний цефалоспорин III покоління і аміноглікозид (69,4%). На монотерапії інгібіторзащіщенние амінопеніцилінами позитивна динаміка відзначена тільки у 61,9% пацієнтів. Результати роздільного застосування неантісінегнойних цефалоспоринів III покоління і аміноглікозидів II-III покоління ще гірше - 47,8% і 41,7% відповідно.

При лікуванні гострого простатиту на тлі ВІЛ-інфекції ефективність антибактеріальних засобів в цілому аналогічна - 100% у карбапенемів, 83,3% у антисинегнойную цефалоспоринів, 80% у комбінованій схеми, що включає неантісінегнойний цефалоспорин III покоління і аміноглікозиди, 71,4% у фторхінолонів, 66,7% у аміноглікозидів в режимі монотерапії, 50% у неантісінегнойних цефалоспоринів III покоління і 33,3% у аміноглікозидів II-III покоління (рис. 4).

При оцінці результатів лікування гострих інфекційно-запальних захворювань органів мошонки на тлі ВІЛ-інфекції звертає на себе увагу в цілому більш низька ефективність лікарської терапії, що не перевищує 75% навіть при стартовому призначення антибіотиків резерву - карбапенеми (рис. 5). Антісінегнойнимі цефалоспорини практично равноеффектівно фторхинолонам і інгібіторзащіщенние доамінопеніцилін (68,8%, 70%, 66,7% відповідно). Використання антибактеріальних засобів інших груп призводить до позитивної динаміки в ще меншому відсотку випадків - 45,5% при одночасному застосуванні неантісінегнойних цефалоспоринів III покоління і аміноглікозидів, 37,5% і 50% відповідно при роздільному призначенні вищезазначених антибіотиків.

Висновок

Аналіз отриманих результатів лікування неспецифічних інфекційно-запальних захворювань органів сечостатевої системи на тлі ВІЛ-інфекції в цілому підтверджує раніше висунуті припущення про необхідність призначення антибактеріальних засобів максимально широкого спектра дії. Спостерігалися поодинокі невдачі при стартовому застосуванні карбапенемов і антисинегнойную цефалоспоринів цілком ймовірно пов'язані з ентерококковой інфекцією. Разом з тим широке застосування зазначених антибактеріальних засобів недоцільно за епідеміологічними міркувань, з необхідності запобігання селекції госпітальних полірезистентних штамів збудників [3]. Неприйнятно низька ефективність антіграмотріцательних препаратів (неантісінегнойних цефалоспоринів і особливо аміноглікозидів) також наводить на думку про часту грамположительной інфекції.

З нерезервних препаратів задовільний ефект продемонстрували фторхінолони і поєднання неантісінегнойних цефалоспоринів з аміноглікозидами. В обох випадках, незважаючи на яскраво виражену антіграмотріцательную спрямованість, є клінічно значуща активність відносно грампозитивної флори - стафілокока у фторхінолонів, стрептокока і в меншій мірі стафілокока у комбінованій схеми, що включає цефалоспорин та аміноглікозид (в останньому випадку спостерігається ефект синергізму між двома препаратами) [ 14].

Відсутність явних переваг фторхінолонів перед бета-лактамами дозволяє припустити про незначне внесок внутрішньоклітинних збудників в структуру екстреної урологічної захворюваності на тлі ВІЛ-інфекції.

Теоретично ще більш ефективним поєднанням має бути одночасне призначення інгібіторзащіщенние аминопенициллинов і аміноглікозидів, особливо амикацина. Тут в спектрі практично вся негоспітальна флора, як грамположительная, так і грам. Однак, на наш погляд, основна цінність інгібіторзащіщенние аминопенициллинов для урологічної клініки полягає в їх високої активності щодо ентерококка, який іноді виступає в ролі збудника суперинфекции, особливо у важких і ускладнених пацієнтів. Тому від широкого застосування інгібіторзащіщенние аминопенициллинов для лікування інфекційно-запальних захворювань органів сечостатевої системи доцільно утриматися.

література

1. Покровський В. В., Юрін О. Г., Бєляєва В. В. Клінічна діагностика і лікування ВІЛ-інфекції. М .: ГЕОТАР-Медицина, 2000. 489 с.
2. Онищенко Г. Г. Епідемія ВІЛ-інфекції на сучасному етапі та основні завдання з протидії її поширенню / Матеріали III Рос. наук.-практ. конф. з питань ВІЛ-інфекції та парентеральних гепатитів. Суздаль, 2003. С. 2-5.
3. Покровський В. В. Сучасна ситуація з ВІЛ-інфекції в Російській Федерації / Матеріали виступу на слуханнях в Громадській палаті Російської Федерації 30 березня 2012 г. [Електронний ресурс]. URL: http://www.oprf.ru/files/dok2012/pokrovskiy30032012.pps .
4. Абашина В. Л., Хомічук Т. Ф., Гребенькова Л. К., Євдокимова Л. П., Смирнова Н. Р., Сємєйкіна Л. М. Епідеміологічні аспекти захворюваності ВІЛ-інфекцією // Здоров'я. Медична екологія. Наука 1-2 (41-42). 2010. С. 114-116.
5. Довідка. ВІЛ-інфекція в Російській Федерації в 2011 р Федеральний науково-методичний Центр з профілактики та боротьби зі СНІДом, 2011. [Електронний ресурс]. URL: http://www.hivrussia.ru/stat/2011.shtml .
6. Коротка характеристика діючої та (або) планованої бюджетної цільової програми, в частині, що стосується звітного періоду: ФЦП «Попередження та боротьба з соціально значимими захворюваннями (2007-2011 роки)»: Додаток № 4 до Звіту про результати та основні напрямки діяльності Міністерства охорони здоров'я України на 2008 рік і на період до 2010 року. [Електронний ресурс]. URL: http://www.minzdravsoc.ru/ministry/budget .
7. Lee LK, Dinneen MD, Ahmad S. The urologist and the patient infected with human immunodeficiency virus or with acquired immunodeficiency syndrome // BJU Int. 2001; 88: 500-510.
8. Francum BS, Savdie E. HIV and Renal Disease / Ed. G. Stewart. Managing HIV. 1997. P. 94.
9. UNAIDS / WHO. Report of Global HIV / AIDS Epidemics. Geneva, 1994. 53 p.
10. Center for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted disease // Morbidity Mortality Weekly Report. 1998; 47: 1-116.
11. Marin B., Thiebaut R., Bucher HC et al. Non-AIDS defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy // Aids. 2009 року; 23: тисяча сімсот сорок три.
12. Breyer BN, van Den Eeden SK, Horberg MA, Eisenberg ML, Deng DY, Smith JF, Shindel AW HIV Status is An Independent Risk Factor for Reporting Lower Urinary Tract Symptoms // The Journal of Urology. 2011. Vol. 185, 1710-1715.
13. Wyatt M. Ch., Morgello S., Katz- Malamed R., Wei C., Klotman ME, Klotman PE, Dagati VD The spectrum of kidney disease with AIDS in the era of antiretroviral therapy // Kidney International. 2009 75, 428-434.
14. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії / Под ред. Страчунскій Л. С., Білоусова Ю.Б., Козлова С. Н. Смоленськ: МАКМАКС, 2007. 464 с.

С. К. Яровой1, доктор медичних наук
М. В. Странадко

ФГБУ НДІ урології МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Abstract. The article presents results of multidimentional retrospective analysis of urinological aid provisioning to 352 HIV patients of SCUH No 47 of Health Protection Department of Moscow during the period of 1996-2012. Dynamics of HIV patients going to urinological hospital has been analyzed, distribution of these patients for urinological nosologies and HIV stages have been studied. The article also reviews effectiveness of the main pharmacological groups of antibacterial preparations for treatment of non-specific infectious-inflammatory urogenital system diseases against HIV.

Купити номер з цією статтей в pdf