Запалення статевих органів у жінок має інфекційну природу. Запалення - це відповідь імунної системи організму на вторгнення патогенних мікроорганізмів і пошкодження клітин.
Гострий сальпінгіт (ВЗОТ)
Гострий сальпінгіт, або гостре запальне захворювання органів таза, є частим серйозним ускладненням інфекцій, що передаються статевим шляхом. Тільки в США щорічно реєструється близько 1 млн випадків ВЗОТ. Економічні витрати на лікування ВЗОТ в США складають більше 3,5-4 млрд. Доларів в рік, з урахуванням витрат на такі ускладнення ВЗОТ, як безпліддя і позаматкова вагітність (ризик збільшується в 6-10 разів).
безпліддя розвивається більш ніж у 20% хворих ВЗОТ, а ризик ектопічної вагітності у них збільшується в 10 разів. Інші ускладнення ВЗОТ, такі як тубооваріальні абсцеси, хронічна тазовий біль (у 20% випадків), діаспорян і спайковий процес органів таза можуть також потребувати хірургічного втручання, збільшує загальну вартість лікування і захворюваність, асоційовану з ВЗОТ.
Фактори ризику. Серед сексуально активних жінок захворюваність ВЗОТ вище у віковій групі 15-19 років (в 3 рази вище, ніж у віковій групі 25-29 років), що може бути пов'язано з поведінковими чинниками (поведінка високого ризику у юних сексуально активних жінок). Це також може бути пов'язано зі зменшенням імунологічної резистентності в групі молодих жінок до патогенів, які передаються статевим шляхом, хоча патофізіологічні механізми цього феномена до кінця не з'ясовані.
Крім того, юний вік не сприяє регулярному гінекологічному обстеженню цієї категорії пацієнток. Ще однією причиною більшої ураженості цієї категорії хворих може бути недостатня настороженість лікарів, концентрують увагу лише на симптомах бактеріального вагінозу або цервицита , Тоді як інфекція може прогресувати в ВЗОТ.
Інші фактори ризику включають незаміжніх статус, спринцювання, наявність численних статевих партнерів, внутрішньоматкову контрацепцію, паління. Застосування бар'єрних контрацептивів зменшує ризик ВЗОТ.
Етіологія. Основними мікроорганізмами, які вважаються причетними до розвитку ВЗОТ, є гонококи і хламідії. Зазвичай початок захворювання, викликаного гонококками, більш гострим і важким, ніж при хламідійної інфекції.
Численні випадки первинної хламідійної інфекції є безсимптомними і діагностуються ретроспективно під час операцій з приводу трубно-перитонеального безпліддя. Але при бактеріологічному дослідженні контаминированного матеріалу верхніх відділів репродуктивного тракту зазвичай проявляється полімікробна флора, в тому числі анаеробні мікроорганізми - факультативні бактерії і стрептококи.
Клінічна маніфестація. Основним симптомом гострого сальпінгіту є тазовий (в області придатків матки) біль. Характер болю може бути різним (ниючий, розриваючи, постійна); біль може бути одностороння або двостороння. З іншого боку, в разі так званих «німих» форм ВЗОТ, біль може бути відсутнім або малопомітним. Інші асоційовані симптоми включають збільшення вагінальних виділень з неприємним запахом, аномальні маткові кровотечі, диспепсичні синдроми і дизурія. Лихоманка є найменш частим симптомом ВЗОТ і спостерігається лише в 20% випадків.
Діагностика. Діагноз грунтується на даних анамнезу (початок гострого болю і лихоманка після менструації у сексуально активних жінок, іноді нудота і блювота), клінічних симптомах і лабораторних ознаках: тазовий біль, підвищення температури тіла, лейкоцитоз в крові, підвищення ШОЕ і С-реактивного білка, хворобливість під час екскурсії шийки матки (симптом «канделябра») і при пальпації придатків матки. Під час гінекологічного обстеження забирають вміст цервікального каналу для бактеріологічного і бактеріоскопічного дослідження.
Але в більшості випадків збудником ВЗОТ є полімікробна флора, тому результати мікробіологічних досліджень не можуть викликати режими лікування. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити збільшення діаметра маткової труби при накопиченні в ній рідини (гідросальпінкс, піосальпінкс, тубооваріальний комплекс) і наявність рідини в дугласовом просторі. Виділяють так звані мінімальні і додаткові клінічні критерії ВЗОТ. У разі підтвердження діагнозу ВЗОТ проводять скринінгові тести на сифіліс, ВІЛ і гепатити В і С.
Диференціальну діагностику ВЗОТ проводять з апендицитом, дивертикулитом, інфекціями сечових шляхів, нефролітіазом, запальними захворюваннями кишечника, ектопічної вагітністю, септичним абортом, ендометріоз, некрозом міоматозного вузла, спотворенням придатків матки і розривом кісти яєчника. Дефінітивний діагноз визначається при експлоратівной лапароскопії.
Ультрасонографія не є чутливим методом для діагностики ВЗОТ. Іноді ВЗОТ може супроводжуватися синдромом Фітц - Хью - Куртіса (перигепатит, що супроводжується болем у правому верхньому квадранті живота, хворобливістю при пальпації печінки і підвищенням активності печінкових трансаміназ).
Лікування. З огляду на серйозний ризик ускладнень, пацієнтки з ВЗОТ підлягають госпіталізації. На особливу увагу заслуговують підлітки, а також пацієнтки, рефрактерні до амбулаторному лікуванню інфекції, з наявністю ВМК або ознаками тубооваріального абсцесу або симптомів подразнення очеревини.
Принципи антибактеріальної терапії ВЗОТ враховують необхідність впливу на гонококковую , Хламідійну інфекцію, грамнегативні аероби, стрептококи і анаеробну флору.
Лікувальний режим включає призначення цефалоспоринів широкого спектру дії і доксицикліну, враховуючи полімікробні етіологію ВЗОТ. Рекомендується введення цефокситину 2 г в / в кожні 6 год або цефотетану 2 г в / в кожні 12 год до ліквідації симптомів захворювання і додатково протягом 48 год з супутнім призначенням доксицикліну 100 мг орально 2 рази в день протягом 10-14 днів. При алергії до цефалоспоринів використовують кліндаміцин в / в 900 мг 3 рази на день і гентаміцин в / в 2 мг / кг маси тіла. Інший протокол лікування включає внутрішньовенне введення цефуроксиму (1,5 г 2 рази на день), метронідазолу (0,5 г 2-3 рази на день).
В амбулаторних умовах можливе призначення цефтриаксону (або іншого цефалоспорина 3-го покоління - цефтізоксіма або цефотаксиму) 250-500 мг в / м 1 раз в день або цефокситину 2 г в / м і 1 г пробенециду орально разом з доксицикліном орально 100 мг 2 рази на день до зникнення симптомів захворювання (14 днів).
Альтернативний режим включає офлоксацин 400 мг + метронідазол 500 мг двічі на день протягом 14 днів. Після нормалізації симптомів захворювання пацієнткам додатково призначають курс лікування доксицикліном орально по 100 мг 2 рази на день до 14 днів антибактеріальної терапії.
Режими антибактеріальної терапії ВЗОТ
- Цефотетан 2 г в / в через 12 ч або цефокситин 2 г в / в через 6 ч + доксициклін 100 мг в / в або орально кожні 12 год
- Кліндаміцин 900 мг в / в через 8 ч + гентаміцин в / в 2 мг / кг маси тіла, з поступовим зменшенням дози до 1,5 мг / кг через 8 ч
- Офлоксацин 400 мг в / в через 12 ч + метронідазол 500 мг в / в через 8 ч Ампіцилін / сульбактам 3 г в / в через 6 ч + доксициклін 100 мг в / в або орально кожні 12 год
- Ципрофлоксацин 200 мг в / в через 12 ч + доксициклін 100 мг в / в або орально кожні 12 год + метронідазол 500 мг в / в через 8 ч
При вагітності ВЗОТ рідкісні, але в цих випадках застосовують лікування кліндаміцином і гентаміцином.
тубооваріальний абсцес
Персистенція ВЗОТ може привести до утворення тубооваріального абсцесу (ТОА) і пельвіоперітоніта . Більшість так званих ТОА є тубооваріальний утвореннями (ТОУ), які ще не мають капсули, подібної справжніх ТОА, що робить їх більш чутливими до антимікробної терапії. Прогресія ВЗОТ в ТОА має місце в 3-16% випадків, так що при резистентності ВЗОТ до антимікробної терапії слід виключити діагноз ТОА.
Діагностика. Діагноз ТОА базується на клінічних даних: симптомах запального захворювання органів таза (біль, лихоманка, гнійні виділення з піхви), а також збільшення придатків матки, їх хворобливості, болі при екскурсіях шийки матки і при пальпації в області заднього Дугласа (ректовагінальні ямки).
Дані лабораторних досліджень демонструють значний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Виконують бактеріологічний аналіз вмісту цервікального каналу, шийки матки, а також крові на стерильність (можливість септичного процесу).
Ультрасонографія відіграє значну роль в діагностиці тазового абсцесу і в більшості випадків дозволяє уникнути необхідності кульдоцентеза. У пацієнток з ожирінням і зменшенням можливостей ультразвукової діагностики може бути виконана комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія органів малого таза.
Дефінітивний і диференційний діагноз ґрунтуються на даних лапароскопії (ТОА, ТОУ, наявність пельвіоперітоніта - реактивного запалення тазової очеревини і ніжних, «свіжих» спайок тазових органів, і / або тазових абсцесів).
Лікування. При відсутності даних щодо розриву ТОА (можливість ТОУ), хворі підлягають лікуванню шляхом введення антибіотиків широкого спектру дії в умовах стаціонару. Методом вибору може бути призначення цефокситину 2 г в / в кожні 6 год і доксицикліну 100 мг або орально 2 рази в день. Якщо пацієнтка не реагує на таку антибактеріальну терапію, переходять на режим введення трьох антибіотиків - ампіцилін (або амоксиклав), гентаміцин (або цефуроксим) і кліндаміцин (або метронідазол). При алергії до пеніцилінів застосовують левофлоксацин ( «Таванік»), гатифлоксацин ( «Тебріс») і кліндаміцин.
Протягом антимікробної терапії проводять ретельний моніторинг ходу (ремісії) захворювання: контроль клінічних симптомів, температури тіла, лейкоцитоз, ШОЕ, серію ультразвукових досліджень або застосовують інші неінвазивні методи візуалізації. Повторне (контрольне) гінекологічне дослідження виконують через 48 годин після нормалізації температури тіла для моніторингу регресії об'єктивних клінічних симптомів: хворобливості при екскурсіях матки і в області придатків. При явній клінічній ремісії хворих переводять на оральне призначення антибіотиків (доксициклін) протягом 10-14 днів до виписки зі стаціонару.
У разі більш важких форм ТОА, резистентних до антибактеріальної терапії, або з клінічними ознаками розриву абсцесу (симптоми подразнення очеревини, наявність гнійного вмісту в Дуглас), хірургічне (лапароскопічне або лапаротомного) втручання необхідне. При односторонніх ТОА зазвичай виконують сальпінгоофоректомія на стороні поразки, при двосторонніх може знадобитися гістеректомія з двобічною сальпінгоофоректомія.
Профілактика ВЗОТ полягає в таких заходах:
1) ретельному скринінгу груп високого ризику ЗПСШ, особливо гонорейної і хламідійної інфекції;
2) своєчасному лікуванні пацієнток з ЗПСШ і їх статевих партнерів;
3) рекомендаціях застосування бар'єрних методів контрацепції (презервативи), особливо у пацієнток з численними статевими партнерами;
4) настороженості лікарів по високої частоти ВЗОТ у юних сексуально активних пацієнток;
5) рекомендаціях абстиненції або моногамії серед підлітків і молодих жінок.
З метою профілактики рецидивів ВЗОТ доцільно рекомендувати також оральні контрацептиви (вплив на зміст цервікальногослизу, зменшення гіперемії органів таза і блокада овуляції) додатково до вживання бар'єрних контрацептивів.
Синдром токсичного шоку
Синдром токсичного шоку (СТШ) розвивається у 3 з 100 000 менструирующих жінок, і становить близько 300 випадків щорічно. Синдром токсичного шоку асоціюється з використанням абсорбуючих вагінальних тампонів під час менструації. У неменструірующіх жінок СТШ може бути асоційований з вагінальної інфекцією, вагінальними пологами, кесаревим розтином, післяпологовим ендометритом, самовільним викиднем і лазерної вапоризацією конділоматозних поразок.
Діагностика. Викликається СТШ колонізацією інфекційних збудників, особливо золотистого стафілокока, яка продукує епідермальний токсин - токсин синдрому токсичного шоку (ТСТШ-1). Цей токсин разом з іншими стафілококовим токсинами є відповідальним за розвиток більшості клінічних симптомів СТШ, що включають високу лихоманку (> 38,3 ° С), еритематозні висипання, десквамацію шкіри долонь і підошов через 1-2 тижні після гострого захворювання та гіпотензія.
Остаточний діагноз визначають за допомогою таких клінічних ознак, як гастроінтестинальні розлади, міалгії, гіперемія слизових оболонок, зростання залишкового азоту і креатиніну, зменшення кількості тромбоцитів <100 000 і навіть порушення свідомості. Бактеріологічне дослідження крові в більшості випадків є негативним, можливо тому, що екзотоксин абсорбується через стінку піхви.
Лікування. У зв'язку з можливістю серйозних ускладнень і смерті хворих в 2-8% випадків, хворі з СТШ підлягають терміновій госпіталізації. При нестабільній гемодинаміці хворих госпіталізують у відділення реанімації та інтенсивної терапії і виконують внутрішньовенну інфузійну терапію з пресорними агентами для підтримки АТ.
Внутрішньовенна антибактеріальна терапія (амоксиклав, цефуроксим ) Зменшує ризик рецидивів, хоча і не скорочує тривалості захворювання, враховуючи, що СТШ викликається екзотоксином. Рецидиви СТШ можливі у 30% жінок, що використовують абсорбуючі тампони під час менструації.
Вірус імунодефіциту людини
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) є етіологічним фактором синдрому набутого імунодефіциту (СНІД). ВІЛ передається при сексуальних контактах (через сперму, вагінальні виділення), парентеральним шляхом (через кров) від матері до дитини (трансплацентарно), через грудне молоко і в перебіг пологів при проходженні через інфіковані родові шляхи матері. У червні 2001 було зареєстровано 800 000 випадків СНІДу, хоча їхня істинна частота є в 2-4 рази більше. Близько 7% всіх випадків СНІДу становлять хворі жінки. У 2001 в світі налічувалося 40 млн ВІЛ-інфікованих осіб, 3 млн людей померли від ВІЛ-інфекції, в тому числі 1,1 млн жінок.
Вірус імунодефіциту людини викликається ретровірусом і призводить до супресії клітинного імунної відповіді внаслідок ураження клітин, що експресують З ^ 4-антиген Т-хелперів, В-лімфоцитів, моноцитів і макрофагів. На початку захворювання є безсімп- важким, носії інфекції можуть перебувати в латентному періоді протягом 5-7 років. Захворювання може маніфестувати так званим СНІД-асоційованим комплексом, що включає лімфаденопатія, нічне потіння, слабкість, діарею , Втрату маси тіла, приєднання рецидивних інфекцій: орального кандидозу, вітряної віспи, простого герпесу.
При подальшому пригніченні ВІЛ-інфекцією клітинного імунітету розвиваються опортуністичні інфекції: пневмоцистна пневмонія, токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, численні пухлинні процеси, такі як саркома Капоші та неходжкінська лімфома.
Діагностика. Діагноз ВІЛ-інфекції грунтується на скринінговому тесті - ензімосвязанном іммуносорбентний аналізі з ВІЛ-антигеном, до якого додається сироватка крові пацієнтки. При утворенні комплексу антиген-антитіло тест вважається позитивним. Тест може мати хибнопозитивні реакції, слід зіставляти з приналежністю пацієнтки до груп ризику ВІЛ-інфекції. Позитивний скринінговий тест підтверджується остаточно оцінці вірусного навантаження. Оцінка вірусного навантаження зазвичай резервується для контролю за прогресуванням захворювання.
Лікування. Сьогодні не існує методу лікування ВІЛ та СНІДу . Лікувальні опції при ВІЛ / СНІДі включають запобігання передачі ВІЛ, профілактику опортуністичних інфекцій, продовження життя інфікованих пацієнтів шляхом уповільнення прогресії захворювання за допомогою антиретровірусних агентів. Праці докладають щодо запобігання передачі ВІЛ, що включає особливості соціальної та сексуальної поведінки (уникнення вживання внутрішньовенних наркотиків або використання стерильних голок, користування презервативами при статевих контактах, обмеження зайвих гемотрансфузій). При введенні ретельного ВІЛ контролю за препаратами крові, ризик передачі ВІЛ при гемотрансфузії зменшився до <1: 1 000 000 випадків.
Уповільнення прогресування ВІЛ-інфекції досягають с помощью Нуклеозидні аналогів и інгібіторів протеаз. Аналоги нуклеозида діють Шляхом прігнічення ферменту зворотної транскриптази и зменшуються реплікацію вірусу. Інгібітори протеаз (індинавір, саквінавір, ритонавір) впливають на синтез вірусних частинок і сприяють збільшенню кількості З ^ 4-клітин і зменшення вірусного навантаження. У зв'язку з різним механізмом дії цих груп препаратів при їх комбінації має місце синергічний ефект, що отримало назву високоактивної антиретровірусної терапії.
Особливу категорію ВІЛ-інфікованих становлять вагітні, яким слід виконувати профілактику горизонтальної і вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції. Крім того, ВІЛ-інфіковані пацієнтки складають групу ризику по розвитку раку шийки матки, що вимагає більш інтенсивного скринінгу цієї категорії хворих.
Близько 25-30% новонароджених від нелікованих ВІЛ-інфікованих матерів інфікуються ВІЛ. Сучасні дослідження свідчать про те, що призначення зидовудину (А2Т) в антенатальному періоді (після першого триместру), а також інтранатально і в ранньому неонатальному періоді може зменшити ризик материнської-плодової трансмісії ВІЛ на 2/3 у жінок з помірними симптомами ВІЛ-інфекції. Також доведено, що кесарів розтин до розриву плодових оболонок може зменшити частоту передачі ВІЛ новонародженому. Доведено, що зменшення вірусного навантаження шляхом застосування антивірусних агентів і інгібіторів протеаз зменшує ризик трансмісії. Кесарів розтин також більш ефективно зменшує ризик передачі ВІЛ в поєднанні з антенатальної профілактикою передачі ВІЛ, ніж при відсутності такої терапії.
Високу частоту випадків інвазивного раку шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок пов'язують з асоційованої ВПЛ-інфекцією - етіологічним фактором плоскоклітинного раку шийки матки. Контроль цитологічного аналізу матеріалу шийки матки при ВІЛ-інфекції проводять кожні 6 міс.
