Запаморочення в повсякденній практиці лікаря

1. Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення (ДППГ)

Проблема діагностики і лікування вестибулярних порушень - одна з найбільш актуальних в сучасній медицині, що визначається високим рівнем захворюваності та недостатньою ефективністю існуючих методів лікування. Серед причин звернення до лікарів різних спеціальностей воно становить 3-4% і 10% відповідно до оториноларингологам і неврологів [1]. При опитуванні понад 20 тис. Осіб у віці від 18 до 64 років з'ясувалося, що за останній місяць більше 20% зазнали запаморочення, з них понад 30% страждають запамороченням протягом більше 5 років [2]. Поширеність запаморочення в популяції становить близько 25%, а серед осіб похилого віку - 80% [3].

Запаморочення поділяють на вестибулярное і невестібулярное, інакше його інтерпретують як системне або несистемно. Відомо, що системне запаморочення пов'язано з роздратуванням певних ділянок вестибулярного аналізатора і в залежності від рівня ураження буває периферичних і центральним. Периферичний вестибулярні запаморочення (vertigo) виникає при ураженні сенсорних елементів ампулярного апарату і сіни, вестибулярного ганглія і нервових провідників стовбура мозку. Центральне вестибулярні запаморочення виникає при пошкодженні зв'язку з вестибулярними ядрами в стовбурі мозку, порушення зв'язків з мозочком, медіальний поздовжнім пучком, з окорухових ядрами і їхніми власними зв'язками, порушенні вестібулоспінальних і вестібулоретікулярних зв'язків (тракту), а також зв'язків з корою головного мозку [4] .

Найбільш часто зустрічаються випадки системного запаморочення можна розділити на три групи:

1) запаморочення, що супроводжується приглухуватістю;
2) запаморочення, не супроводжується приглухуватістю;
3) запаморочення з центральними неврологічними симптомами [5].

У разі виникнення гострого обертального запаморочення важливим є виключення жизнеугрожающих станів - порушення мозкового кровообігу в вертебрально-базилярної артеріальній системі, симптоми якого варіюють і залежать від того, яка артерія окклюзирована.

У пацієнтів з ураженням в басейні нижньої мозочкової артерії ізольоване обертальний запаморочення з флюктуірующее зниженням слуху і / або вушних шумом, що імітують напад хвороби Меньєра, може відзначатися за 1-10 днів до розвитку інфаркту мозку. Зазвичай запаморочення при інсульті в басейні вертебрально-базилярної артеріальної системи поєднується з іншими неврологічними симптомами. Однак невелике вогнище в області вузлика або клаптика мозочка, зоні виходу корінця VIII нерва між мостом і довгастим мозком і / або вестибулярних ядер може викликати ізольоване запаморочення без супутніх проявів. Рідше така симптоматика може зустрітися при ураженні дорзальной инсулярной кори клаптика, причому в останньому випадку розвивається погляд-індукований ністагм [6].

Найбільш частими ознаками центрального ураження вестибулярної системи є: 1) вертикальний ністагм; 2) ністагм, який змінює напрямок; 3) атиповий ністагм (особливо спрямований вниз) в тесті струшування голови; 4) асиметрична окорухова дисфункція; 5) виражена постуральна нестійкість з падіннями. Більшість з цих симптомів мають високу специфічність, але низьку чутливість [7].

Одним з інструментів для диференціальної діагностики центрального та периферичного запаморочення вважається проба Хальмагі (тест повороту голови - head impulse test) і тест струшування голови, виявлення вертикального косоокості (skew deviation), не пов'язаного з поразкою окорухових нервів або їх ядер [8].

Поєднання негативної проби Хальмагі, вертикального косоокості (skew deviation), що змінює напрямок ністагму і порушення плавного стеження по вертикалі, дозволяє з 100% чутливістю і 90% специфічністю діагностувати порушення мозкового кровообігу в стовбурі мозку. Тест повороту голови значущий при ураженні в басейні задньої мозочкової артерії, однак має обмеження і може бути позитивним при закупорці передньої мозжечковой артерії з формуванням вогнища в області клаптика мозочка, вестибулярних ядрах або зоні виходу VIII нерва [9-12].

За даними різних авторів, показаннями для нейровізуалізації у пацієнтів з ізольованим обертальним запамороченням є:

1) похилий вік;
2) наявність факторів ризику судинних захворювань в поєднанні з нормальним тестом повороту голови;
3) погляд-індукований ністагм, який змінює напрямок;
4) виражена атаксія з падіннями;
5) поєднання гострого запаморочення з вперше виникла головним болем, особливо потиличноїлокалізації;
6) наявність факторів ризику судинних захворювань в поєднанні з гострим зниженням слуху [13, 14].

Клінічний приклад 1. Пацієнтка В., 42 роки. Звернулася в клініку зі скаргами на напади обертального головокружіння тривалістю до 2-3 годин, з відчуттям зміщення предметів під час нападу справа наліво; виникають раптово, без видимої причини. Перед нападом запаморочення виникає відчуття «переповнення» в лівому вусі, нівелює незабаром після припинення запаморочення. Всього повідомила про трьох подібних нападах.

7 місяців тому зверталася до невролога зі скаргами на помірний шум в лівому вусі і легке зниження слуху, що виникли раптово, на тлі повного здоров'я. Проводилась тональна аудіометрія - сенсоневральна туговухість 1-го ступеня. Після проведеного лікування (холіну альфосцерат, комплекс вітамінів групи В, депротеінізований гемодериват крові телят) зазначила повний регрес шуму, контроль аудиометрии не здійснювався.

При огляді неврологічної симптоматики немає, вестибулярна функція в спокої компенсована. Магнітно-резонансна томографія мостомозжечкового кутів і внутрішніх слухових проходів без патологічних змін. Тональна аудіометрія - підвищення порогів слуху зліва на низькі частоти до 35 дБ, з кондуктивним компонентом.

Діагноз: хвороба Меньєра, класична форма.

При постановці остаточного діагнозу «хвороба Меньєра» слід дотримуватися сучасного уявлення про «очевидною» хвороби Меньєра:

1) два або більше мимовільних нападу системного запаморочення тривалістю від 20 хв до 12 годин;
2) підтверджена аудіологічних туговухість (сенсоневральна) на низьких і середніх частотах під час або після нападу системного запаморочення;
3) флюктуирующие слухові симптоми: слух, суб'єктивний шум, відчуття повноти у вусі;
4) відсутність інших причин системного запаморочення [16].

Гострий вестибулярний синдром (вестибулярний нейронів і лабіринтит) визначається раптово виникають приступом інтенсивного системного запаморочення. Залежно від рівня ураження можливі зниження слуху і вушний шум. Як правило, виникнення симптомів передує вірусне захворювання. При цих захворюваннях запаморочення починається поступово, посилюється протягом декількох годин, а потім зберігається «легке» запаморочення наступні кілька днів або тижнів. Запаморочення зберігається і в спокої, але суб'єктивно може посилюватися при зміні положення тіла. Спільно з запамороченням присутні нудота, блювота, підвищена пітливість, блідість [17].

Фістула лабіринту характеризується приступом системного запаморочення або осціллопсія, що виникають через різке сильного звуку, маневру Вальсальви або зміни тиску в зовнішньому слуховому проході, але не залежить від зміни положення голови [18].

Клінічний приклад 2. Пацієнт М., 32 р, скарги на постійне відчуття легкої нестійкості, тяжкість в голові, запаморочення при закиданні голови назад, також іноді вночі прокидається від вираженого відчуття обертання. 3 дні тому був виписаний з неврологічного відділення, де знаходився з діагнозом «транзиторна ішемічна атака в басейні вертебрально-базилярної артеріальної системи». Вперше напад запаморочення виник гостро вранці при вставанні з ліжка, супроводжувався серцебиттям, слабкістю, блювотою, холодним потом. Пройшов курс лікування судинними, нейрометаболіческімі препаратами з незначним покращенням.

У неврологічному статусі осередкової симптоматики немає. Тест Диска-Халлпайка зліва - геотропний ністагм з копіювальний компонентом тривалістю 40 секунд і латентним періодом 5 секунд.

Діагноз: доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення зліва (каналолітіаз заднього полукружного каналу). Після дворазового проведення маневру Еплі - повний регрес симптомів.

Доброякісне пароксизмальное позиційне запаморочення (ДППГ)

Симптоми: виникнення запаморочення системного характеру при зміні положення голови: повороти в ліжку, закидання голови назад або нахили вперед. Тривалість епізоду, як правило, становить не більше хвилини.

Тривалість захворювання варіює від декількох днів до декількох років, але частіше обчислюється днями. ДППГ приблизно в два рази частіше виникає у жінок. При тривалому перебігу захворювання пацієнти повідомляють про зміну способу життя, своїх звичайних дій, щоб не провокувати напад запаморочення. Багато хто відзначає порушення рівноваги в період між нападами, у ряду хворих виникають відчуття тяжкості в голові, нудота [16].

Для діагностики цього стану проводяться спеціальні позиційні проби: Дікса-Халлпайка для діагностики ДППГ заднього полукружного каналу і Макклюра-Пагніні для діагностики ДППГ горизонтального полукружного каналу [18]. Діагноз ДППГ встановлюється при позитивній пробі Дікса-Халлпайка. Ністагм, що виникає під час дослідження, має латентний період 5-20 секунд (дуже рідко - до 1 хвилини). Запаморочення і ністагм, що провокуються під час тесту, зменшуються поступово і припиняються протягом 60 секунд. Напрямок ністагму: до хворого вуха.

При негативній пробі Дікса-Халлпайка рекомендовано провести тест для латерального (горизонтального) полукружного каналу Макклюра-Пагніні [17].

Однією з найбільш частих скарг у пацієнтів з мігренню (9-14%) є запаморочення. Воно може тривати від кількох секунд до кількох днів, причому може і не супроводжуватися головним болем [19].

Критерії діагностики вестибулярної мігрені:

1) епізодичні вестибулярні симптоми;
2) мігрень відповідно до критеріїв IHS (international headaches society);
3) як мінімум два з наступних симптомів мігрені, що виникають протягом нападу запаморочення: мігренозна головний біль, світлобоязнь, звукобоязнь або зорова або інша аура;
4) інші причини вестибулярного запаморочення виключені [19].

В експрес-діагностики обертального запаморочення лікаря-інтерністів може допомогти схема «Гостре системне запаморочення (без інших неврологічних симптомів)» (рис.) [20].

Лікування гострого вестибулярного синдрому передбачає застосування антиеметиків і вестибулярних супрессантов. Дія останніх направлено на зменшення асиметрії вестибулярного тонусу і, таким чином, полегшення запаморочення. Однак їх використання обмежене декількома днями, так як препарати уповільнюють формування компенсаторних механізмів при гострому периферичному пошкодженні вестибулярного апарату. Основні групи препаратів, що застосовуються при гострому запамороченні: антихолінергічні, антигістамінні, антідопамінергіческіе препарати і бензодіазепіни.

З групи антихолінергічних застосовуються препарати центральної дії, що впливають на мускаринові рецептори, поліпшують переносимість руху. Найбільш ефективним є скополамін (М3 і М5-рецептори), проте тривалість його застосування строго обмежена внаслідок розвитку залежності. Побічні ефекти - сухість у роті, мідріаз, парез акомодації, седація, зниження швидкості реакції.

З групи антигістамінних препаратів застосовуються Н1-блокатори, такі як дифенгидрамин (Димедрол), ціклізін (Валоід * ), Дименгидринат (Драмина), меклозин (Бонин) і прометазин (Пипольфен). Механізм дії заснований на гальмуванні активації центральних холінергічних зв'язків. Додатково мають антихолінергічний, седативний ефект. У порівнянні з антихолінергічними препаратами, побічні ефекти в цій групі виражені менше. Необхідно відзначити, що більш нові препарати цієї групи без седативного ефекту не проникають в центральну нервову систему (ЦНС), тому не приносять користі при лікуванні запаморочення.

Бетагістину як лікарський препарат в Європі був зареєстрований в 1970 р, це синтетичний препарат, який має здатність з'єднуватися з рецепторами гістаміну типу Н1, які закладені в нейрорецепторного клітинах внутрішнього вуха. Він має місцеву могутню стимулюючу дію, збільшуючи вивільнення нейромедіаторів (гістаміну) з нервових закінчень рецепторних клітин внутрішнього вуха в синапс. Нейромедіатори діють на прекапілярні сфінктери, викликаючи вазодилатацію судин внутрішнього вуха, збільшуючи проникність їх і тим самим нормалізує внутрілабірінтного тиск. Крім впливу на рецептори внутрішнього вуха бетагистин впливає на рецептори вестибулярних ядер, що знаходяться в стовбурі довгастого мозку, знижуючи активність і збудливість, що сприяє припиненню запаморочення.

Антагоністи допаміну використовуються для лікування нудоти і блювоти у пацієнтів з гострим запамороченням. Протиблювотний ефект обумовлений блокуванням дофамінових рецепторів в блювотний центрі стовбура мозку. Деякі антигістамінні препарати (H1-блокатори), такі як прометазін, мають додатково допаміноблокірующім дією.

Дія бензодіазепінів опосередковано ГАМК, яка є нейротрансмиттером, гнітючим вестибулярную функцію. Найбільш часто застосовуються діазепам, лоразепам, клоназепам і алпразолам [21].

Вже понад 50 років у світовій медичній практиці для лікування запаморочень лікарями різних спеціальностей застосовується комплексний антигомотоксичний препарат Вертігохель (Vertigoheel) [22].

Вертігохель - це багатокомпонентний препарат, що містить фармакологічно активні інгредієнти Anamirta cocculus (анамірта коккулюсовідная), Conium maculatum (болиголов плямистий), Ambra grisea (амбра) і Petroleum rectificatum (нафта). Численні дослідження механізму дії препарату Вертігохель дозволяють припустити багатоцільову активність щодо вазодилятации капілярів і тим самим - мікроциркуляції.

Численні наукові дослідження, включаючи рандомізовані клінічні дослідження, неінтервенційних дослідження (які відтворюють схему повсякденної роботи з пацієнтами) і метааналіз, підтвердили ефективність клінічного застосування препарату Вертігохель.

Референтний контрольоване когортне дослідження на 774 пацієнтах було присвячено ефективності і переносимості препарату Вертігохель в порівнянні з Дименгідринат при запамороченнях різного генезу. 25 пацієнтам призначався препарат Вертігохель (2-3 таблетки 3 рази на добу) або дименгидринат (50 мг 2-3 рази на добу) курсом протягом не більше 8 тижнів. У більшості пацієнтів спостерігалося невестібулярное запаморочення (зорові / соматосенсорні або психосоматичні розлади). Представлені симптоми також включали невпевненість ходи і положення стоячи, з тенденцією до падіння. Друга велика група була представлена ​​хворими вестибулярним (системним) запамороченням з проявами обертального запаморочення, хвороби Меньєра або порушеннями рівноваги.

Середнє число нападів, їх інтенсивність і тривалість достовірно знизилися в обох групах. До кінця курсу лікування у пацієнтів також купировались і супутні симптоми: нудота, блювання, підвищене потовиділення. Загальний результат терапії був оцінений як «добрий» і «відмінний» в 88% випадків в групі Вертігохель і в 87% випадків в групі дименгідринату. Переносимість була оцінена як «хороша» і «відмінна» в 99% випадків в групі Вертігохель і в 98% випадків в групі дименгідринату [23].

У період з 2009 р по 2015 р під нашим наглядом перебувало 89 пацієнтів у віці від 18 до 42 років (53 жінки і 36 чоловіків) з периферичних вестибулярним запамороченням, яким при виникненні гострого вестибулярного запаморочення і нудоти рекомендували приймати по 10 крапель кожні 15 хвилин (не більше 2 годин поспіль) або дименгидринат по 50-100 мг (при необхідності кожні 4 години, але не більше 400 мг на добу).

Всі пацієнти отримували обидва препарати, але в різні часові проміжки. Більшість пацієнтів (83 особи - 93%) оцінили високу ефективність обох засобів (як «хорошу» або «відмінну»), проте всі пацієнти (89 осіб - 100%) відзначили кращу переносимість Вертігохель, оскільки не виникала загальмованість і сонливість, характерні для дименгідринату .

Таким чином, можна рекомендувати застосування Вертігохель пацієнтам для купірування гострого вестибулярного кризу в домашніх умовах, оскільки при високій ефективності препарат характеризується добре переноситься. Так, Вертігохель не володіє відомим взаємодією з іншими лікарськими засобами, що особливо важливо для лікування в тому числі літніх хворих, що мають супутні хронічні захворювання.

література

1. Oosterveld WJ The efficacy of piracetam in vertigo. A double-blind study in patients with vertigo of central origin // Arzneimittelforschung. 2000. № 30 (11). P. 1947-1949.
2. Yardley L., Britton J., Lear S., Bird., Luxon L. Relationship between balanse system function and agoraphobic avoidance // Behav. Res. Ther. 1998. Vol. 33, № 4. P. 435-439.
3. Bobrov LS, Shmyrev VI, Vasil`ev AS, Morozov SP, Rudas MS Vozmozhnosti konservativnogo vedeniya pacientov s vertebral'no-bazilyarnoj nedostatochnost'yu na ambulatornom e`tape [Possibilities of conservative management of patients with vertebrobasilar insufficiency outpatient ] // Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal. 2011, № 1 (39). S. 115-119.
4. Шеремет А. С. Запаморочення як ознака ураження вестибулярного аналізатора // Consilium medicum. Додаток «Запаморочення». 2001. С. 3-9.
5. Бертон Мартін Дж. Запаморочення: особливості діагностики та лікування // Лікуючий Лікар. 1999. № 4. С. 58-60.
6. Savitz SI, Caplan LR Vertebrobasilar disease // N Engl J Med. 2005; 352: 2618-2626.
7. Lee H. Isolated vascular vertigo // Journal of Stroke. 2014; 16 (3): 124-130.
8. Brodsky MC Three dimensions of skew deviation // Br J Ophthalmol. 2003 Dec; 87 (12): 1440-1441.
9. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis // Neurology. 2008; 70: 2378-2385
10. Cnyrim CD, Newman-Toker D., Karch C., Brandt T., Strupp M. Bedside differentiation ofvestibular neuritis from central «vestibular pseudoneuritis» // J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2008; 79: 458-460.
11. Kirchner H., Kremmyda O., Hufner K., Stephan T., Zingler V., Brandt T. et al. Clinical, electrophysiological, and MRI findings in patients with cerebellar ataxia and a bilaterally pathological head-impulse test // Ann NY AcadSci. 2011 року; +1233: 127-138.
12. Park HK, Kim JS, Strupp M., Zee DS Isolated floccular infarction: impaired vestibular responses to horizontal head impulse // J Neurol. 2013; 260: 1576-1582.
13. Lee H., Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, Park BR et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns // Neurology. 2006; 67: 1178-1183.
14. Kim HA, Lee H. Recent advances in central acute vestibular syndrome of a vascular cause // J Neurol Sci. 2012; 321: 17-22.
15. Lopez-Escamez JA, Carey J., Chung W.-H., Goebel JA, Magnusson M., Mandalà M., Newman-Toker DE, Strupp M., Suzuki M., Trabalzini F., Bisdorff A. Diagnostic criteria for Menière's disease. Consensus document of the Bárány Society, the Japan Society for Equilibrium Research, the European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) and the Korean Balance Society // Acta Otorrinolaringol Esp . 2016, Jan-Feb; 67 (1), 1-7.
16. Halmagyi GM Diagnosis and management of vertigo // Clinical Medicine. 2005; 5: 159-165.
17. Bhattacharyya N., Baugh, RF, Orvidas L., Barrs D., Bronston LJ, DC, Cass S., Chalian AA, Desmond AL, Earll JM, Fife TD, Fuller DC, Judge JO, Mann NR, Rosenfeld RM, Schuring LT, Steiner RWP, Whitney SL, Haidar J. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2008, 139, S47-S81.
18. Huh Y.-E., Kim J.-S. Bedside Evaluation of Dizzy Patients // J Clin Neurol. 2013; 9: 203-213.
19. Boldingh MI, Ljøstad U., Mygland A., Monstad P. Comparison of Interictal Vestibular Function in Vestibular Migraine vs Migraine Without Vertigo // Headache: The Journal of Head and Face Pain. Vol. 53, Issue 7, p. 1123-1133.
20. Vanni S., Pecci R. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department // ACTA otorhinolaryngologica ita lica. 2014; 34: 419-426.
21. Singh RK, Singh M. Отоrhinolaryngology Clibics // An International Journal. 2012; 4 (2): 81-85.
22. Vertigoheel - препарат першого вибору при запамороченнях Матеріали компанії Heel // Провізор. 2002 № 20.
23. Wolschner U., Strösser W., Weiser M., Klein P. Treating vertigo - combination remedy therapeutically equivalent to dimenhydrinate: results of a reference-controlled cohort study // Biol Med. 2001; 30: 184-190.

О. В. Зайцева1, кандидат медичних наук
К. В. Оверченко, кандидат медичних наук
А. Ф. Хірнеткіна

ФГБУ НКЦ оториноларингології ФМБА Росії, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

* Препарат в РФ не зареєстрований.

Купити номер з цією статтей в pdf