Серед найбільш частих психоневрологічних синдромів в практиці швидкої медичної допомоги виділяють епілептичні припадки і судомні стани, абстинентний синдром і делірій при алкоголізмі та інших наркотоксікоманіях, стани, що супроводжуються тривогою, страхом і підвищенням м'язового тонусу, нестримним блюванням і премедикацией.
Епілептичні припадки і судомні стани
До виникнення судом може призводити ряд численних ендогенних і екзогенних факторів:
інфекції;
інтоксикації;
травми;
захворювання центральної нервової системи (ЦНС);
метаболічні порушення;
генетична схильність і т. д.
Судоми є типовим проявом епілепсії, але їх наявність далеко не завжди свідчить про це захворювання. Причиною розвитку судом можуть служити гіпоксія, порушення мікроциркуляції і ряд інших причин.
Для ініціації судомного нападу потрібна наявність групи нейронів, здатних до генерації вираженого вибухового розряду, а також ГАМК-ергічні система інгібіторів. Передача судомного розряду залежить від збуджуючих глутаматергіческіх синапсів. Є підтвердження тій обставині, що амінокислотні нейротрансмітерів (глутамат, аспартат) викликають роздратування нейронів, впливаючи на специфічні клітинні рецептори.
Судоми можуть виходити з регіонів загибелі нейронів, а самі ці регіони - сприяти розвитку нових сверхвозбудімостью синапсів, що викликають пароксизми.
Судоми - основний клінічний прояв еклампсії (від грец. Ekiampsis - спалах) - гестозу максимальної тяжкості. Еклампсія супроводжується порушенням свідомості, артеріальною гіпертензією, набряками, протеїнурією. Зазвичай еклампсія розвивається в III триместрі вагітності або протягом 24 годин після пологів. Якщо судоми з'явилися більш ніж через 48 годин після пологів, еклампсія малоймовірна (необхідно виключити патологію ЦНС). Патоморфологически еклампсія - це набряк мозку, повнокров'я, тромбози, крововиливи.
Судомні напади при еклампсії розвиваються в певній послідовності. Спочатку з'являються дрібні фібрилярні скорочення мускулатури особи (15-30 с), потім тонічні судоми всій скелетної мускулатури з втратою свідомості (15-20 с), які змінюються клонічними судомами м'язів тулуба, верхніх і нижніх кінцівок і, нарешті, короткочасної або тривалої комою. Свідомість повертається поступово. В особливо важких випадках еклампсія може протікати без судом (коматозний форма). Нерідко еклампсія проявляється невеликою кількістю нападів, не супроводжується високими показниками артеріального тиску. Під час і після нападів хвора може померти від набряку легенів, крововиливи в мозок, асфіксії; плід нерідко гине внутрішньоутробно від гіпоксії. Прогноз залежить від кількості і тривалості нападів судом або тривалості коми, тому першочерговим завданням в лікуванні еклампсії є купірування судом.
У ургентної медицини для купірування судомних нападів і епілептичного статусу засобом вибору є діазепам.
Механізм протисудомної (протиепілептичного) дії діазепаму є результатом активації гальмівних процесів головного мозку, що реалізуються за допомогою гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК): діазепам, порушуючи зв'язування деяких білків з бензодіазепіновими рецепторами, викликає їх розгальмовування, що веде до активації ГАМК-ергічні рецепторів і посилення ефектів ГАМК.
При судомах і судорожному стані діазепам вводять в / в повільно протягом 3 хв в дозі 5-10 мг (в разі необхідності введення препарату повторюють через 10-15 хв до досягнення сумарної разової дози 30 мг).
При тривалому застосуванні барбітуратів (наприклад, у хворих на епілепсію) спостерігається стимуляція ферментної системи печінки, тому при одночасному призначенні метаболізм всіх похідних бензодіазепіну (в т. Ч. Діазепаму) прискорюється. Відповідно, при наданні невідкладної допомоги хворим на епілепсію, нерідко вимагає комбінованої фармакотерапії барбітуратами і бензодіазепінами, слід враховувати ймовірність таких змін метаболізму і в міру необхідності коректувати дози препаратів.
Абстинентний синдром і делірій при алкоголізмі та інших наркотоксікоманіях
Патогенетично абстинентний синдром - спроба організму власними ресурсами в відсутність психоактивної речовини (алкоголю або наркотику) відтворити умови, що відповідають стану інтоксикації, тобто умови, необхідні для задовільного функціонування організму.
Перебудувати в період розвитку підвищеної толерантності до етанолу біохімічні процеси продовжують протікати як і раніше, в той час як протистоять їм ефекти підвищених концентрацій етанолу зникають (при скасуванні його прийому).
В результаті відбувається різке порушення роботи вегетативної нервової системи, що виявляється в надмірній активації її симпатичного відділу при одночасному ослабленні холінергічних ефектів. Крім того, в ЦНС послаблюється центральне гальмування, що клінічно виражається в розвитку тахікардії, гіпертензії, ангіоспазмів (викликають сильні головні болі, болі в серці), різкому порушенні, що супроводжується агресивністю і суб'єктивним почуттям тривоги.
При тривалому вживанні наркотиків може розвинутися дефіцит нейромедіаторів, сам по собі загрозливий життєдіяльності організму. Як механізм компенсації цього явища виступають посилений синтез катехоламінів і придушення активності ферментів їх метаболізму. При абстиненції посиленого вивільнення катехоламінів з депо не відбувається, але зберігається їх прискорений синтез. Внаслідок зміни активності ферментів в біологічних рідинах і тканинах накопичується дофамін. Саме цей процес зумовлює розвиток основних клінічних ознак абстинентного синдрому - високої тривожності, напруженості, збудження, підйому артеріального тиску, почастішання пульсу, появи інших вегетативних розладів, порушення сну.
Є достовірні докази про спільність механізму впливу депресантів. Загальним ланкою служить ГАМК - головний затормаживающий нейромедіатор мозку. Алкоголь, барбітурати, небарбітуратние заспокійливі і, звичайно, бензодіазепіни мають схожим дією при еквівалентній дозуванні. Між ними існує перехресна толерантність, вони можуть підсилювати один одного. Існує також перехресна залежність, так як відповідна доза будь-якого депресанти може використовуватися для зменшення абстинентного синдрому, викликаного будь-яким іншим.
Таким чином, використання транквілізаторів бензодіазепінового ряду, взаємодія яких з рецепторами призводить до підвищення ефективності ендогенної ГАМК, при алкогольному абстинентному синдромі є патогенетично обгрунтованим.
Одним з основних препаратів для лікування алкогольного абстинентного синдрому та алкогольного делірію є діазепам. Найбільш значущими фармакологічними властивостями препарату для практики лікування алкогольної патології є анксиолитический, снодійний і протисудомний ефекти. Необхідно відзначити, що, незважаючи на сприятливий спектр активності препарату, монотерапія алкогольних розладів диазепамом зазвичай недостатньо ефективна. Однак його використання на тлі сформувалася наркоманії високоефективно при всіх станах, що супроводжуються тривогою, ажитацією, безсонням, підвищеною пароксизмальної готовністю. В останньому випадку препарат застосовують при судомах, викликаних дією кокаїну, призначаючи діазепам поряд з короткодіючими барбітуратами (гексобарбітал і тіопентал натрій).
Діазепам вводять у початковій дозі 10 мг в / в, далі 5-10 мг (кожні 3-4 год), підтримуючу терапію - в / в крапельно (100 мг в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% р ра глюкози) у середній дозі 2,5-5 мг / год.
Для хворих з опіоїдною залежністю діазепам є суб'єктивно значущим препаратом, присутнім в сфері незаконного обігу психоактивних засобів. Хворі наркоманією можуть використовувати його для самолікування в спробах подолання толерантності до опіоїдів, а також (в останні роки порівняно рідко) в якості компонента, пролонгує основні психотропні ефекти кустарних дериватів снодійного маку. При спільному прийомі з диацетилморфин (героїн) діазепам збільшує ризик передозування останнього.
Небезпечним є поєднання діазепаму та алкоголю (етанол = спирт етиловий) у зв'язку з можливістю потенцирования ефекту пригнічення ЦНС. У хворих на алкоголізм розвивається перехресна толерантність і можлива перехресна залежність від етанолу та діазепаму.
Діазепам має місцеву подразнюючу дію. Внутрішньовенне введення діазепаму хворим на алкоголізм навіть в невеликих дозах (NB!) Може викликати зупинку дихання.
Стани, що супроводжуються тривогою і страхом
«Нормальна» (фізіологічна) тривога є найважливішим адаптивним механізмом, без якого неможливе саме існування людини. Виникнення і регуляція тривоги забезпечуються складною взаємодією ряду медіаторних систем: катехоламінергіческіх, серотонинергической, ендокринної. Найбільше значення для регуляції нейрональної активності має взаємодія між збудливими амінами (глутамат, аспартат) і ГАМК-ергічні системою. Зрушення балансу в бік збуджуючих амінів призводить до збільшення рівня нейрональної активності, виникнення тривоги, збудження. Неадекватно важка тривожна реакція на психотравматичну ситуацію може виникнути в тому випадку, якщо у даної людини є низький поріг тривожного реагування. Можливою причиною цього може бути недостатня активність ГАМК-ергічні системи і, зокрема, комплексу ГАМК-бензодіазепінових рецепторів. У хворих на генералізований тривожним розладом було виявлено зменшена кількість бензодіазепінових рецепторів у скроневих долях мозку (T. Tiihinen і співавт., 1997). У свою чергу, D. Nutt і A. Malizia (2001) вважають, що гальмування ГАМК-ергічні трансмісії є важливим механізмом, що призводить до виникнення надмірної тривожної реакції.
Панічні атаки - раптові епізоди сильної тривоги, для яких характерне несподіване початок без провісників і видимої причини. Напади зазвичай тривають від хвилини до години і виникають в середньому два-чотири рази на тиждень. У деяких випадках напади зникають на тривалий час, а потім без видимої причини знову повертаються. Тяжкість нападів може значно відрізнятися навіть у одного і того ж людини. Напади паніки не можуть бути причиною смерті, проте можуть заподіювати людям страждання і значно знижують якість життя.
До факторів, безпосередньо що провокує розвиток панічних атак, відносяться:
психогенні:
- ситуація кульмінації конфлікту (розлучення, пояснення з чоловіком, відхід з сім'ї);
- гострі стресові впливу (смерть близьких, хвороба або нещасний випадок);
- абстрактні фактори, що діють за механізмом ідентифікації або протиставлення (фільми, книги і т. Д.);фізіологічні:
- гормональні перебудови (вагітність, пологи, закінчення лактації, клімакс);
- початок статевого життя, прийом гормональних препаратів, аборти;
- менструальний цикл (його порушення, остання фаза циклу);інші:
- зловживання алкоголем;
- метеотропні чинники;
- надмірні фізичні навантаження.
Незрозумілий, болісний для хворого напад страху або тривоги поєднується з різними вегетативними (соматичними) симптомами. Панічна атака діагностується в тому випадку, коли має місце пароксизмальної страх, часто супроводжується почуттям неминучої загибелі або тривогою і / або відчуттям внутрішньої напруги з симптомами, асоційованими з панікою.
Повинно бути присутнім чотири або більше з таких симптомів:
прискорене серцебиття;
пітливість;
озноб, тремор, відчуття внутрішнього тремтіння;
відчуття нестачі повітря або задухи;
біль або дискомфорт у лівій половині грудної клітки;
нудота або абдомінальний дискомфорт, рідкий стілець;
відчуття запаморочення, нестійкість або похитування при ходьбі, відчуття легкості в голові або переднепритомний стан;
явища дереалізації і / або деперсоналізації;
страх смерті, страх зійти з розуму або здійснити неконтрольований вчинок;
відчуття оніміння або поколювання (парестезії) в кінцівках;
відчуття проходження по тілу хвиль спека або холоду.
Найбільш частими соматичними захворюваннями, що супроводжуються тривогою, збудженням і страхом, що зустрічаються в практиці лікаря швидкої допомоги, є гострий інфаркт міокарда, напад стенокардії, гіпертонічний криз. Безумовно, першочерговим завданням є купірування больового синдрому, заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки і усунення гіпоксії, проте важливе значення має створення психоемоційного спокою, що робить необхідним використання психотропних засобів.
Бензодіазепінові транквілізатори залишаються найбільш ефективним методом купірування тривожних розладів. Анксиолитический ефект пов'язаний, з одного боку, з їх гнітючим впливом на ретикулярну формацію стовбура і кору головного мозку, з іншого - з активацією ГАМК-ергічні системи. Побоювання, що їх застосування призводить до формування лікарської залежності, виявилися надмірними і невиправдано обмежують використання бензодіазепінів (D. Williams, A. McBride, 1998).
Початкова доза діазепаму при стані тривоги і страху становить 5-10 мг, повторне введення можливе через 3-4 години.
Стани, що супроводжуються підвищенням м'язового тонусу
Правець. Спори правця проростають в вегетативну форму, яка продукує правцеві токсини - тетаноспазмін і тетанолізін (тетаногемолізін). Тетаноспазмін спочатку впливає на периферичні нерви, викликаючи місцеві тетанические скорочення м'язів. Токсин фіксується на поверхні нервової клітини, проникає в неї і за допомогою ретроградного аксонного транспорту потрапляє в клітини ЦНС. Механізм дії пов'язаний з придушенням вивільнення гальмівних нейромедіаторів, зокрема гліцину і ГАМК в центральних і периферичних синапсах, а також з дією на сінаптобревін і целлюбревін. При правці уражаються вставні нейрони полісінаптіческіх рефлекторних дуг, що знімає всі види гальмування. Імпульси збудження безперервно надходять до м'язів, обумовлюючи їх тонічна напруга. Періодично виникають тетанические судоми. Одночасно спостерігають ураження життєво важливих відділів головного мозку, особливо дихального і серцево-судинного центрів і ядер блукаючого нерва.
Діазепам використовується в комплексній терапії правця для купірування тетануса (від грецького tetanos - заціпеніння, судома) - стан тривалого скорочення, максимального напруження м'яза, що виникає під час вступу до неї окремих нервових імпульсів з такою частотою, що розслаблення між послідовними поодинокими скороченнями не відбувається.
М'язово-розслаблюючу дію діазепаму обумовлено придушенням полісінаптіческіх спінальних рефлексів і стимуляцією ГАМК-ергічних систем.
При правці діазепам вводять в дозі 0,1-0,3 мг / кг в / в кожні 1-4 години, до 4-10 мг / кг / сут.
Нестримна блювота. Регуляція блювотного рефлексу здійснюється за участю різноманітних нервово-рефлекторних ланок. Основним аферентні шляхом рефлекторної дуги є чутливі волокна блукаючого нерва. Центр блювоти, розташований в довгастому мозку поблизу чутливого ядра блукаючого нерва, входить до складу формації і координується впливами, які надходять з кори великого мозку, вестибулярного лабіринту і мозочка. Еферентних шляхом блювотного рефлексу служать діафрагмальний і блукаючий нерви, беруть участь різні нейротрансмітери, серед яких істотне значення має гамма-аміномасляна кислота.
Основні механізми розвитку блювоти: нервово-рефлекторний, центральний, умовно-рефлекторний, блювота вагітних.
Найбільш часто нудота і блювота розвиваються по нервово-рефлекторного шляху і є результатом порушення центру блювоти під впливом імпульсів, що надходять по чутливих волокнах блукаючого нерва з стравоходу, шлунка, кишечника, жовчних і сечовивідних шляхів, матки, очеревини у відповідь на розтягнення стінок цих органів або вплив деяких речовин.
Блювота центрального походження може розвиватися при токсичний вплив на центр блювоти (отруєнні чадним газом, препаратами наперстянки, апоморфіном, хіміотерапії, алкалозі, інфекціях), при його механічному роздратуванні (струс мозку, крововилив, запаленні мозкових оболонок, підвищення внутрішньочерепного тиску), ішемії (порушення кровообігу в вертебробазилярном басейні). При блювоті на тлі підвищення внутрішньочерепного тиску характерно наявність головних болів, світлобоязнь і відсутність нудоти. Виникнення нудоти тісніше пов'язана з порушенням перистальтики шлунка і кишечника. До блювоті центрального походження відносять і випадки її виникнення під впливом патологічних імпульсів, що надходять з органу слуху і рівноваги.
Бензодіазепіни, зокрема діазепам, діють на основні ланки патогенезу блювоти (пригнічують активність ретикулярної формації, збуджують ГАМК-рецептори, пригнічують парасимпатичні і вестибулярні пароксизми), найбільш широко застосовуються при лікуванні умовно-рефлекторної блювоти, а також входять до схеми лікування блювоти, що розвивається на тлі хіміо- і променевої терапії злоякісних пухлин.
При нестримної блювоти діазепам вводять в / в або в / м в початковій дозі 10 мг з подальшим можливим збільшенням до сумарної разової дози 30 мг.
Можливі варіанти побічної дії при застосуванні діазепаму
З боку ЦНС. Можливі: сонливість, швидка стомлюваність, запаморочення (особливо виражене в перші дні прийому), апатія, зниження статевого потягу, уповільнення рухових реакцій, розлад пам'яті. Це пов'язано з впливом на лімбічну систему: пригнічується спонтанна активність нейронів гіпокампу, пригнічується імпульсна післядія в лімбічної системі і гіпоталамусі, пригнічується активуючий вплив ретикулярної формації стовбура мозку. Реалізується завдяки взаємодії препарату з бензодіазепіновими рецепторами в ЦНС, які в свою чергу тісно пов'язані з ГАМК-А-рецепторами. При взаємодії препарату з бензодіазепіновими рецептором відбувається аллостерічеськая активація ГАМК-А-рецепторів, підвищується аффинитет ГАМК до ГАМК-А-рецепторів, в результаті чого посилюється гальмівну дію ГАМК. Побічна дія на ЦНС, як правило, носить дозозалежний характер. У літніх осіб, особливо із захворюваннями судин головного мозку, а також хворих з органічної церебральної недостатністю діазепам може викликати стан сплутаності свідомості. Діазепам може викликати звикання з формуванням лікарської залежності, що особливо актуально для осіб, які мають певний досвід використання психоактивних речовин для зміни свого психічного стану (хворі на алкоголізм, нарко- і токсикомани).
З боку серцево-судинної системи. Під впливом діазепаму може посилюватися клітинний захоплення аденозину з посиленням негативного хронотропного і дромотропного дії останнього на міокард. Завдяки негативному дромотропний ефекту діазепам має слабку антиаритмічну дію. Крім того, препарат пригнічує скоротність міокарда, що призводить до зниження серцевого викиду. Ймовірно, це обумовлено міорелаксуючої дії. Рідко при прийомі препарату виникає гіпотонія, яка ймовірно обумовлена деяким гнітючим впливом на судиноруховий центр довгастого мозку. Крім того, ймовірно має місце безпосередній вазодилатирующий ефект на резистивні судини, в тому числі і на коронарні артерії, який обумовлений пригніченням адренергічних систем.
З боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Сухість у роті пов'язана з антихолінергічною дією препарату, зниженням вироблення слини. У зв'язку з втратою захисної функції слини в рідкісних випадках можливий розвиток кандидозного стоматиту. Порушення моторики шлунково-кишкового тракту і пасажу їжі по кишечнику призводять в окремих випадках до розвитку атонічная запорів. Ймовірно, обумовлено це антихолинергическим (миорелаксирующим) дією препарату. Препарат піддається окислювальному метаболізму в печінці, тому у пацієнтів з порушеною функцією печінки (похилий вік, алкогольний гепатит, перенесений вірусний гепатит) вкрай рідко можливе збільшення рівня трансаміназ і лужної фосфатази в сироватці крові, а також поява жовтяниці.
З боку сечовидільної системи. Можливий розвиток дизурії, а також вкрай рідко виникає затримка сечі, яка пояснюється міорелаксуючої дії.
З боку статевої системи - зниження статевого потягу (зазвичай при тривалому застосуванні).
З боку дихальної системи можливе незначне пригнічення дихання в зв'язку з гнітючим впливом препарату на дихальний центр довгастого мозку. Цей ефект переважно розвивається у пацієнтів з ХОЗЛ і лише при парентеральному введенні препарату. Тому діазепам повинен з обережністю застосовуватися при обструктивних захворюваннях легенів, особливо в поєднанні з порушенням функцій серцево-судинної системи.
Передозування транквілізаторів бензодіазепінового ряду
При передозуванні діазепаму, лоразепама, алпразоламу, феназепама і ін. Використовують антидот - специфічний антагоніст бензодіазепінових рецепторов- флумазенил (Мазікон, Ромазікон, анексат).
Флумазеніл випускається в ампулах по 5 і 10 мл для внутрішньовенного введення у вигляді 0,01% розчину (0,1 мг в 1 мл). Препарат ефективний тільки при отруєннях (передозуванні) препаратами бензодіазепінового ряду. Флумазеніл застосовують на 5% розчині глюкози або 0,9% розчині натрію хлориду, початкова доза 0,2-0,3 мг, потім дрібно нарощують дози, по 0,1 мг кожну хвилину до сумарної дози 2 мг (рисунок).
При важких отруєннях бензодіазепінами, що супроводжуються комою, флумазенил - при відсутності позитивного ефекту (відновлення свідомості) протягом декількох хвилин можна повторити введення препарату, максимальна разова доза становить 2 мг.
До числа побічних ефектів великих (більше 10 мг) доз флумазеніла відносяться нудота, блювота, тривожність. Протипоказання до введення препарату: комбіновані отруєння бензодіазепіновими похідними і трициклічнимиантидепресантами, передозування бензодіазепінів у хворих на епілепсію (можливі судомні стани).
Число побічних дій можна значно знизити або навіть уникнути їх виникнення зовсім, якщо лікування починати з найменших доз, поступово їх збільшуючи. Більшість побічних ефектів проявляється на початку лікування, потім в ході продовження його вони поступово слабшають.
Основні протипоказання до застосування діазепаму
Такі стани можна поділити за основними ефектів препарату ( табл .):
Гнітюче дію на центральну нервову систему:
• кома;
• стан алкогольного сп'яніння різного ступеня тяжкості;
• гострі інтоксикації лікарськими засобами, що надають гальмівну дію на центральну нервову систему (наркотичні, снодійні та психотропні засоби);
• шок;
• дитячий вік до 30 днів включно.Здатність викликати лікарську залежність:
• явища залежності від наркотичних засобів, алкоголю (за винятком лікування алкогольного абстинентного синдрому і делірію).Здатність викликати пригнічення дихання:
• важкі хронічні обструктивні захворювання легень (небезпека прогресування дихальної недостатності);
• гостра дихальна недостатність;
• синдром нічного апное.Міорелаксуючу дію:
• важка форма міастенії;
• закритокутова глаукома.Тератогенну дію:
• вагітність (особливо I і III триместри).Індивідуальна чутливість:
• підвищена чутливість до препарату.
В. Г. Москвичов, кандидат медичних наук, доцент
В. С. Філімонов
З. Б. Доткаева
А. Л. Верткин, доктор медичних наук, професор
ННПО швидкої медичної допомоги, МДМСУ, Москва
Купити номер з цією статтею в pdf
