1 ТВБВ Г.В. 1 Алієв К.І. 1
1 ФГБОУ ВО «Північно-Осетинська державна медична академія»
Особливе місце в сучасній щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології займають питання діагностики, лікування та патогенезу остеомієлітів кісток лицьового скелета. Механізм розвитку найбільш складного з існуючих - одонтогенного остеомієліту, не схожий на механізми розвитку цього захворювання в інших кістках. Мета дослідження: клінічне визначення ефективності використання «Мелаксен» в лікуванні гострого одонтогенного остеомієліту. Проведена комплексна терапія 30 хворих 41-55 років з поставленим діагнозом - гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи. Проводилось вивчення ефективності «Мелаксен» в лікуванні гострого одонтогенного остеомієліту нижньої щелепи. Всі пацієнти були розділені на 2 групи. В обох групах здійснювалася комплексна терапія, до складу якої входило медикаментозне лікування і хірургічне втручання. У перший контрольний термін дослідження післяопераційний дефект залишався вихідним, зазначалося наявність важко видаляється фібринозного нальоту, при видаленні якого мала місце кровоточивість рани. На п'ятий - восьмий день розміри раневого дефекту різного ступеня значно скоротилися, що пояснюється зближенням країв рани. У дослідній групі доданий «Мелаксен». Проведене дослідження дозволяє рекомендувати використання «Мелаксен» з метою підвищення ефективності лікування гострого одонтогенного остеомієліту щелеп.
«Цефтриаксон»
остеомієліт одонотогенний
метаболізм
1. Руцький Н.Ф. Променевої остеомієліт щелеп / Н.Ф. Руцький, В.Н. Боровий, А.Н. Руцький // Вісник Смоленської державної медичної академії. - 2010. - № 2. - С. 112-113.
2. Мірсаева Ф.З. Медикаментозна захист печінки від токсичного впливу антибіотиків, що застосовуються при остеомієліті щелеп / Ф.З. Мірсаева, А.Ш. Юнусова // Пародонтологія. - 2014. - № 1. - С. 62-65.
3. Красніков В.А. «Гвинтові» остеомієліти щелеп / В.А. Красніков, В.В. Богданов // Російська ринология. - 2010. - № 3. - С. 58-59.
4. Рузін Г.П. Результати комплексного лікування хворих на хронічний токсичним остеомієліт щелеп / Г.П. Рузін, О.В. Ткаченко // Вісник проблем біології і медицини - 2015. - № 2. - С. 354-359.
5. Агарков М.М. Інформативність симптомів гострого одонтогенного остеомієліту щелеп / Н.М. Агарков, С.Н. Гонтарев, К.Б. Трифонов // Інфекція та імунітет. - 2016. - № 3. - С. 56-59.
6. Sculean A. Periodontal Regenerative Therapy. Quintessence book. - 2011. - Р. 294.
7. Трофимов С.А. Первинно-хронічний остеомієліт нижньої щелепи. Клінічний випадок / С.А. Трофимов, А.Ю. Дробишев // Інфекції в хірургії. - 2017. - № 2. - С. 6-9.
8. Кулназаров А.С. Етіопатогенетичні фактори розвитку хронічного остеомієліту нижньої щелепи / А.С. Кулназаров, А.С. Бейшеналієв // Охорона здоров'я Киргизстану. - 2011. - № 1. - С. 27-30.
9. Karring T., Osteogaard E., Loe H. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingiva and alveolar mucosa // Journal of periodontic restorations. - 1971. - № 6. - Р. 282-293.
10. Столбов І.Ю. Комплексне лікування хворих на хронічний остеомієліт нижньої щелепи / І.Ю. Стовпів, Н.Л. Кузнєцова // Проблеми стоматології. - 2010. - № 4. - С. 54-55.
Особливе місце в сучасній щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології займають питання діагностики, лікування та патогенезу остеомієлітів кісток лицьового скелета. Механізм розвитку найбільш складного з існуючих - одонтогенного остеомієліту, не схожий на механізми розвитку цього захворювання в інших кістках. У спеціалізованих стаціонарах більша половина пацієнтів звертаються з цим захворюванням. У тому числі з 100 звернулися в стаціонар дітей у 70 пацієнтів виявлено одонтогенний остеомієліт [1].
Метою дослідження було вивчення динаміки і характеру перебігу захворювання, враховуючи ступінь змін клінічних показників у хворих, які звернулися в спеціалізований стаціонар з діагнозом гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи. Крім цього, визначити динаміку впливу на перебіг хвороби препарату «Мелаксен» в сукупності з медикаментозною терапією.
Матеріали і методи дослідження. В результаті проведеного комплексного лікування у 30 пацієнтів з діагнозом гострий одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи у віковій групі від 30 до 35 років була відзначена позитивна динаміка розвитку захворювання. Говорячи про поширеність захворювання у досліджуваних хворих, необхідно відзначити, що у всіх спостерігалася локалізація запального процесу в межах 2-3 зубів. Відомо, що каріозною запаленням вражаються найчастіше нижні моляри. Це підтверджується і нашим дослідженням, в якому основною причиною одонтогенного остеомієліту нижньої щелепи були моляри, уражені каріозним процесом (83%), дуже рідко піддаються каріозною руйнувань - премоляри (14%) і вкрай рідко - різці (3%).
Результати дослідження та їх обговорення
У розвитку ускладнень при гострому одонтогенних остеомієліті щелеп велике значення має давність захворювання, тобто час, який минув від початку захворювання до потрапляння хворих в стаціонар. 50% пацієнтів (15 з 30) з даною патологією надійшли на лікування в стаціонар у важкому стані на 9-12-й день з моменту початку захворювання, 12 хворих - на 6-8-й день, і тільки 3 пацієнтів надійшла протягом 5 доби розвитку захворювання.
Пацієнтам було запропоновано заповнити «Добровільне інформіруемое згоду».
Першим етапом клінічного дослідження було опитування хворих, коли уточнювалися скарги, анамнез захворювання та життя пацієнта. Проводився аналіз причинних факторів виникнення і розвитку захворювання. Оцінка загального стану хворих здійснювалася відповідно до суб'єктивними відчуттями пацієнтів, температурної реакцією, станом основних органів і систем організму, місцевим статусом, до складу якого входили: перифокальний набряк, наявність флуктуації, контрактура жувальної мускулатури, збільшення і болючість регіонарних лімфовузлів.
Проводилось стандартне обстеження ротової порожнини. Давалася оцінка розмірів, форми, розташування інфільтрату, його хворобливості в ході пальпації, наявності «причинного» зуба, визначалося їх кількість, ступінь руйнування і рухливості. При необхідності і наявності показань проводилася рентгенографія, КТ або МРТ кісток лицьового скелета.
Гострий гнійний процес в щелепних костях розвивається при впровадженні одонтогенних інфекції. При аналізі видового складу мікрофлори остеомієлітичних гнійних вогнищ встановлено, що там превалює золотистий і білий стафілокок, стрептокок, ряд паличковидних форм. При важких формах остеомієліту щелепи відзначається наявність анаеробних стрептококів і патогенних штамів стафілококів. Велике значення в етіології захворювання відводиться анаеробної інфекції.
Крім того, на сучасному етапі чисельність пацієнтів із зазначеною патологією суттєво зросла, тяжкість захворювання також наростає, що пояснює виникнення важких і грізних ускладнень, зокрема медіастиніту, сепсису, тромбофлебіту вен обличчя і синусів головного мозку. Значна частина вчених розглядає переважна захворювання одонтогенних остеомієліт щелепи осіб у віковій категорії 20-40 років, причому найчастіше хворіють чоловіки. Частота остеомієліту щелепи в більшості випадків пояснюється періодичністю виникнення запального процесу в околоверхушечних тканинах груп зубів: першого моляра, третього моляра, в окружності яких виникають періодонтальні і маргінальні запальні процеси [2; 3].
Впровадження запального процесу в глубжележащие тканини з одонтогенних вогнищ інфекції сприяє виникненню в кістки невеликих порожнин, за допомогою яких проходять кровоносні, лімфатичні судини і нерви. Наявність генералізованої запальної реакції зумовлює зміну інтенсивності кровотоку, порушення в системі згортання і фібринолітичної системах і т.д.
Наявні сучасні способи терапії, що включають використання лікарських засобів, що володіють різним фармакологічною дією, не дозволяють забезпечити повну відсутність гнійно-запальних ускладнень. Основною причиною низької ефективності традиційних схем лікування ряд вчених вважає виникнення стійкості мікроорганізмів до дії антимікробних препаратів, що можна пояснити частим і нераціональним застосуванням антибактеріальних препаратів в процесі лікування різних захворювань і вираженою пристосувальної здатністю патогенних штамів [4; 5].
В даний час вітчизняні та зарубіжні вчені внесли істотний внесок у вирішення проблеми профілактики і лікування гнійно-запальних захворювань зубо-щелепної системи, що не забезпечив зниження актуальності описаної проблеми.
Безперечно, процесам вільнорадикального окислення належить величезне значення в життєдіяльності клітин і розвитку патології, що пояснюється тим, що реакція вільнорадикального окислення - необхідний етап процесів метаболізму процесів в організмі людини, а підвищення інтенсивності вільнорадикального окислення - це наслідок або причина патологічних змін в клітинах і тканинах [ 6; 7].
Виходячи з вищевикладеного, основне завдання - пошук принципово нових шляхів впливу на перебіг і скорочення тривалості запального процесу в тканинах щелепно-лицевої ділянки. Один із шляхів - застосування в комплексній терапії синтетичного аналога гормону епіфіза мелатоніну - препарату «Мелаксен». Мелатонін на сучасному етапі - найбільш ефективний природний антиоксидант, який грає роль «пастки», необхідної вільним радикалам, одночасно виконуючи роль індуктора антиоксидантних ферментів. За своїм індуктивним можливостям він стоїть на першому місці на сучасному етапі, випереджаючи відомі антиоксиданти, а вільні радикали може нейтралізувати в ході безпосередньої взаємодії з ними без залучення специфічних мелатоніновой рецепторів клітинних мембран. При виникненні стоматологічної патології вищеописані явища під впливом мелатоніну навіть при його локальному використанні показані на місцевому і на системному рівнях. Мелатонін, як природний імуномодулятор, робить позитивний вплив на функції імунної системи на тлі відсутності конкретних відомостей про клінічної апробації Мелаксен в лікуванні гнійно-запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки [8; 9].
Тим часом при наявності загальносоматичних захворювань відзначається зміна секреції мелатоніну, який порушує активацію процесу перекисного окислення ліпідів, підвищуючи електрофізіологічні властивості, зменшує швидкість росту судинного ендотелію при гіперглікемії. Все вищевикладене дає підставу говорити про те, що мелатонін сприятливо впливає на функції жирової тканини, хронічні запальні процеси, процеси вуглеводного і жирового обміну. На тлі окисного стресу і запалення має місце захисний ефект на ендотелій, відновлює дилатацію аорти, порушену при гіперглікемії [10].
Всі пацієнти були розділені на 2 групи: контрольна (I) і досвідчена (II), чисельністю по 15 осіб кожна. Розподіл пацієнтів по підлозі було наступним: в контрольній групі кількість чоловіків становила 12 осіб, жінок відповідно 3. У дослідній групі було 11 чоловіків і 4 жінки. В обох групах здійснювалася комплексна терапія, до складу якої входило медикаментозне лікування і хірургічне втручання. Хірургічне посібник у всіх пацієнтів був приблизно однаково, в його склад входило: усунення «причинних» коренів і зубів, розтин гнійних вогнищ, дренування рани порожнини. Зуб віддалявся в комплексі з розкриттям гнійних вогнищ в кістки, під окістям і в м'яких тканинах. На додаток до розрізу напередодні рота проводилася перфорація кістки для забезпечення найбільш сприятливих умов для поліпшення мікроциркуляції і відтоку ексудату. Догляд за післяопераційними ранами проводився з використанням таких процедур, як зрошення, інсталяція, промивання і місцевий діаліз. До складу стандартної медикаментозної терапії в контрольній групі входили: антибіотики, внутрішньовенне введення 10% р-р Calcii gluconas - 10 мл, 0,9% р-р натрієвої солі соляної кислоти - 400 мл, 5% р-ра вітаміну С - 4, 0 мл. Антибактеріальна терапія велася на підставі встановленої чутливості мікроорганізмів. У виборі антибактеріального препарату перевага віддавалася антибіотиків широкого спектру дії з урахуванням характеру запального процесу ( «Цефтріаксон»). У дослідній групі до вказаних препаратів був доданий препарат «Мелаксен» - по 1 таб. 1 раз / сут. Для профілактики грибкових ускладнень пацієнтам призначався препарат «Флюкостат» (150 мг одноразово). До складу комплексного лікування входило багато пити, до складу якого входили вітаміни і мінерали. Пацієнти отримували повноцінне харчування, відмінною рисою якого був високий вміст білків. У разі важкого відкривання рота в раціон включалася їжа, що має кашкоподібну і рідку консистенцію. Після їжі проводився туалет ротової порожнини.
Оцінка динаміки клінічного перебігу відновного процесу пацієнтів в післяопераційному періоді на другий, п'ятий і восьмий день проводилася за наступними параметрами: інтенсивність і тривалість післяопераційного болю в області рани, набряк і гіперемія слизової оболонки, набряки м'яких тканин, гнійні виділення з ран, післяопераційний дефект. Кожен з ознак мав певну кількість балів, від 0 до 4, яке характеризувало його інтенсивність і вираженість. Бал, рівний 0 - повна відсутність ознаки, бал 4 говорив про максимальної інтенсивності і вираженості параметра. Так, в ході оцінки обсягу післяопераційного дефекту найбільший обсяг, який відповідав початковим розміром рани, відповідав 4 балам, відсутність раневого дефекту або ж його розміри до 3 мм становило 0 балів. Складаючи бальні оцінки всіх параметрів, отримували величину від мінімальної - рівний 0, до максимальної - 24. Сума балів пояснює важкість перебігу післяопераційного періоду в щелепно-лицевої ділянки на слизовій оболонці порожнини рота. Визначалося середнє арифметичне балів, які були набрані пацієнтам в контрольній і дослідній групах по кожному конкретному показнику, визначалося стандартне відхилення. Достовірність отриманих результатів обчислювалася із застосуванням t-критерію Стьюдента в програмі Statistica6.0. Отримані в ході дослідження дані можна підсумувати в наступній таблиці.
Ефективність застосування Мелаксен в лікуванні гострого одонтогенного остеомієліту
№
ознака
Група
2-й день
5-й день
8-й день
1.
Інтенсивність післяопераційного болю
I
3,93 ± 0,26
2,67 ± 0,49
1,87 ± 0,35
II
3,86 ± 0,35
1,27 ± 0,46 *
0,13 ± 0,35 **
2.
Набряк слизової оболонки
I
3,13 ± 0,35
2,73 ± 0,46
1,8 ± 0,41
II
3,07 ± 0,26
1,13 ± 0,35 *
0,2 ± 0,41 *
3.
Гіперемія слизової оболонки
I
4
3,73 ± 0,46
2,67 ± 0,49
II
3,8 ± 0,41
2,13 ± 0,35 *
0,93 ± 0,26 **
4.
Набряк м'яких тканин
I
3,87 ± 0,35
2,87 ± 0,35
1,73 ± 0,46
II
3,8 ± 0,41
1,53 ± 0,52 *
0,27 ± 0,46 *
5.
Гнійне виділення з ран
I
3,73 ± 0,46
2,8 ± 0,41
1,73 ± 0,46
II
3,6 ± 0,51
1,4 ± 0,51 *
0,33 ± 0,49 *
6.
післяопераційний дефект
I
3,73 ± 0,46
2,67 ± 0,49
1,93 ± 0,26
II
3,47 ± 0,64
1,27 ± 0,46 *
0,47 ± 0,52 *
Примітка: * - достовірне (р ≤ 0,05) зміна в порівнянні з контролем; ** - достовірне (р ≤ 0,01) зміна в порівнянні з контролем.
Першим клінічною ознакою є інтенсивність післяопераційного болю в області рани, яка характеризується найбільшою виразністю на другий день післяопераційного періоду у пацієнтів двох груп. Достовірні міжгрупові відмінності на даному етапі відсутні. На п'ятий день інтенсивність післяопераційного болю знизилася. У дослідній групі середній бал, який отриманий за цією ознакою, став достовірно нижче (р ≤ 0,05) в порівнянні з контрольною групою. Інтенсивність больових відчуттів істотно скоротилася на 8-й день в групі, де використовувався «Мелаксен», але мала місце в контрольній групі (р ≤ 0,01).
Набряки слизової оболонки відзначені на всіх контрольних термінах дослідження при застосуванні стандартного лікування. У дослідній групі у більшості пацієнтів набряк був слабо виражений вже на 5-й день (р ≤ 0,05 порівняно з контролем), а на 8-й день практично відсутній (р ≤ 0,05 порівняно з контролем).
Гіперемія є одним з найважливіших ознак запалення. Вона була максимально виражена в порівнянні з іншими клінічними ознаками на другий день післяопераційного періоду. Середній бал, який отримано за вказаною параметру, достовірно не відрізнявся в досвіді і контролі. На п'ятий день різниця в значеннях, які отримані при лікуванні за стандартною схемою і з використанням «Мелаксен», більш виражена. Достовірність міжгрупових відмінностей в гіперемії слизових оболонок - р ≤ 0,05. На восьмий день післяопераційного періоду показник зберігався на високому рівні у пацієнтів контрольної групи на тлі значного зниження в досвідченої, р ≤ 0,01.
Різниця між середнім балом, який отриманий пацієнтами контрольної і дослідної груп, за ознакою наявності набряків м'яких тканин достовірно на п'ятий і восьмий день лікування ≤ 0,05.
У пацієнтів із застосуванням стандартної схеми лікування відзначено наявність гнійних виділень з ран, яке було досить вираженим до п'ятого дня післяопераційного періоду. На восьмий день відбулося значне скорочення його обсягу. Використання препарату «Мелаксен» дало можливість скоротити обсяг гнійних виділень з рани уже на п'ятий день (р ≤ 0,05).
У перший контрольний термін дослідження післяопераційний дефект залишався вихідним, зазначалося наявність важко видаляється фібринозного нальоту, при видаленні якого мала місце кровоточивість рани. На п'ятий - восьмий день розміри раневого дефекту різного ступеня значно скоротилися, що пояснюється зближенням країв рани. В контролі процеси загоєння протікали з меншою швидкістю в порівнянні з пацієнтами, яким був призначений «Мелаксен». Міжгрупові відмінності на обох строках достовірні р ≤ 0,05.
Отже, процес регенерації в цілому у пацієнтів дослідної групи проходив з більшою ефективністю в порівнянні з пацієнтами групи контролю.
Висновок. Проведене дослідження дозволяє рекомендувати використання «Мелаксен» з метою підвищення ефективності лікування гострого одонтогенного остеомієліту щелеп.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
ТВБВ Г.В., Алієв К.І. ЗАСТОСУВАННЯ Мелаксен В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ГОСТРОГО одонтогенному остеомієліту нижньої щелепи // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27922 (дата звернення: 11.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?