Застосування катетера в медицині

1. Застосування катетера. У медицині часто для порятунку життя людини доводиться застосовувати катетери,...
2. Методика установки катетера і ускладнення
3. Показання до катетеризації легеневої артерії.
4. Протипоказання до катетеризації легеневої артерії.
5. Методика і ускладнення.
6. Частота розвитку ускладнень при катетеризації легеневої артерії
7. Клінічні можливості.

Застосування катетера.

У медицині часто для порятунку життя людини доводиться застосовувати катетери, за допомогою яких в організм хворого вводиться ліки. Однак не у всіх важких випадках вона можлива, так як є і протипоказання проведення такої маніпуляції.

Вимірювання серцевого викиду

показання

Показаннями до контролю серцевого викиду є порівняння даних з показаннями визначення тиску в легеневій артерії. Використання плаваючого катетера включає в себе і вимір серцевого викиду. Доведення до досконалості неінвазивних методик веде до широкого застосування інтраопераційного моніторингу викиду міокарда.

Протипоказання

Протипоказаннями до вимірювання викиду міокарда методом термодилюции є так само протипоказаннями до визначення кров'яного тиску в легеневій артерії.

Методика установки катетера і ускладнення

А. термодилюции.

Метод введення в праве передсердя фізрозчину, в кількості 2,5; 5 або 10 мл, низької температури дає можливість змінювати температуру крові, яка контактує з термістором, що знаходиться в легеневій артерії. Ступінь коливання температури обернено пропорційна кількості серцевого викиду. Зміна температури крові при таких діях невелике при високому серцевому викиді, і різко падає при низькому серцевому викиді. При графічному зображенні залежності коливань температури виражається кривою термодилюции

Викид крові серцем визначається комп'ютерною програмою, що інтегрує площа кривої термодилюции. Для кращого вимірювання серцевого викиду необхідно швидке і рівномірне введення розчин, температуру і обсяг якого повинні бути строго фіксовані методом введення калібрувальних чинників розчину в комп'ютер. Ці чинники складаються з обсягу і температури розчину і виду катетера, а так само дані серцевого викиду під час роботи електрокаутера.

Збій в роботі тристулкового клапана, а так само внутрішньосерцеві шунти в значній мірі знижують вірогідність одержуваних результатів, так як реально можливо виміряти лише викиди правого шлуночка, який в даному випадку не відповідає даним викиду крові лівим шлуночком. Зрідка швидка інфузія холодного (крижаного) розчину провокує появи аритмії. Виникаючі ускладнення при проведенні вимірювань серцевого викиду даху збігаються з проявом ускладнень при установці катетерів в легеневій артерії і центральних вен і.

Нова методика термодилюции дає можливість проводити постійний моніторинг серцевого викиду крові. У таких випадках застосовуються спеціальні монітори і катетери, що містять термофіламенти, які генерують теплові імпульси низької інтенсивності в кров проксимального клапана легеневої артерії. Крім цього ці катетери забезпечені термістра, що вимірюють коливання температури крові в легеневій артерії. Монітор визначає серцевий викид крові шляхом перехресної кореляції тепла і зміни температури крові.

Клінічні можливості.

Серцевий викид крові дозволяє визначити індекси, що відображають функціонування системи кровообігу. Дані вимірювань тиску крові в легеневій артерії складно зіставляти з даними про серцевому викиді крові. Прикладом цього можуть служити дані нормального артеріального тиску і тиску при «заклинювання» легеневої артерії. В такому випадку перфузія важливих органів організму знижується внаслідок низького серцевого викиду крові і високого периферичного опору судин. Без вимірювання серцевого викиду неможливе ефективне фармакологічний вплив на скоротливість міокарда, його преднагрузку і постнавантаження.

Показання до катетеризації легеневої артерії.

Захворювання серця.

• Пороки серця.
• ІХС з дисфункцією лівого шлуночка або недавно перенесений інфаркт міокарда.
• Серцева недостатність (наприклад, кардіоміопатія, тампонада серця, легеневе серце).

Захворювання легенів.

• Гостра дихальна недостатність (наприклад, респіраторний дистрес-синдром дорослих).
• Важке хронічне обструктивне захворювання легень.

Інфузійна терапія.

• Сепсис.
• Шок.
• Опіки (гострий період).
• Геморагічний панкреатит.
• Гостра ниркова недостатність.

Хірургічні втручання.

• Протезування клапанів.
• Аортокоронарне шунтування.
• Пережатие аорти (наприклад, при операціях з приводу аневризми аорти).
• Перикардектомія.
• Шунтування портальної вени.
• Операції на задній черепній ямці в положенні хворого сидячи.

Ускладнена вагітність.

• Відшарування плаценти.
• Важкий токсикоз.

Незважаючи на те, що ефективність проведеного за допомогою катетера в легеневої артерії моніторингу в багатьох групах хірургічних хворих залишається недосказанной в значній мірі, проте, точно встановлено, що завдяки інформації про важливі параметри гемодинаміки, можливо значно знизити ризик розвитку певних періопераційних ускладнень (до наприклад, серцевої недостатності, набряку легенів, нирковій недостатності, ішемії міокарда).

На відміну від клінічного дослідження, моніторинг серцевого викиду і тиску в легеневій артерії дозволяє отримати найбільш точну інформацію про систему кровообігу під час критичного стану. Катетеризація легеневої артерії проводитися тільки в тих випадках, коли необхідно отримати інформацію про переднавантаження, серцевих індексах, ступеня оксигенації змішаної венозної крові або ОЦК. Дані відомості мають особливу цінність для хворих, ризик виникнення гемодінамеческіх порушень (наприклад, інфаркт міокарда) яких вкрай високий, або в процесі операцій, яким характерний високий ризик виникнення ускладнень з кровообігом (наприклад, втручання, в зв'язку аневризмою грудного відділу аорти).

Протипоказання до катетеризації легеневої артерії.

Блокада пучка Гіса, особливо його лівої ніжки, робить неможливим введення катетера в легеневу артерію, так як може виникнути загроза повної АВ-блокади. До категорії ризику належать і супутні захворювання, такі як аномалія Ебштейна, при якій можна спровокувати напад тахиаритмии. При вираженому синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта так само слід дотримуватися обережності, так як плаваючий катетер може стати джерелом інфекції, а при гіперкоагуляції спровокувати утворення тромбу. При таких захворюваннях найкраще використовувати катетери з вбудованими кардіостимуляторами.

Методика і ускладнення.

Існують різні види катетера, які вводяться в легеневу артерію. На практиці найчастіше застосовується двоканальний катетер з полівінілхлориду розміром 7F., Його довжина становить 110 см. Всередині термісторного каналу, яким забезпечений катетер, пропущений провід, який з'єднує термистор з пристроєм, що допомагає регулювати частоту серцевого викиду крові. Він так само обладнане повітряним каналом, призначеним для закачування повітря в балон.

Черезшкірний інтродьюсер (система для черезшкірного введення катетера Свана-Ганц)
складається з сосудорасширителей і катетера-футляра, які проводять по
дротовому провіднику.

Проксимальний порт катетера має вихід в канал, призначений для введення інфузійних розчинів, датчиком вимірювання серцевого викиду крові і тиску в правому передсерді міокарда. Дистальний порт сполучений з каналом, призначеним для забору зразків венозної крові, а так само контролю тиску в правої легеневої артерії.

При введенні катетера, слід керуватися методикою Сельдингера, коли катетеризація проводиться в центральну кровоносну вену. У таких випадках застосовуються сосудорасширителей, а так само спеціальний катетер-футляр, які проводяться за спеціальним по провіднику з дроту. У просвіт катетера-футляра вводиться плаваючий катетер, а сосудорасширителей і провідник видаляються.

Перед проведенням процедури установки плаваючого катетера, проводиться його перевірка, надувається і спустошується балон, проводиться промивання катетера гепаринизированной фізрозчином натрію хлориду. Після цього порт з'єднується з датчиками, і встановлюють його на рівні среднеподмишечной лінії, проводячи плаваючий катетер до внутрішньої яремної вени, до позначки 15 сантиметрів. При цьому кінчик катетера буде введений в праве передсердя міокарда. на моніторі для відновлювальної медицини , Що показує криву венозного тиску, мінусові хвилі міокарда співпадуть з кривою дихального циклу. Балон наповнюють повітрям до обсягу 1,5 мл, що рекомендовано виробником катетера. Про правильно проведеної процедури свідчить підвищений систолічний тиск крові. При введенні катетера на глибину 35-40 см, його кінчик виходить в легеневу артерію, і саме це провокує підвищення діастолічного тиску.

Під час установки катетера в праве передсердя, слід стежити за тим, щоб просувний балон бал наповнений повітрям. Це метою запобігання нещасних випадків ендокарда катетером, змусить його мігрувати з потоком крові. Під час вилучення катетера балон повинен бути звільнений від повітря.

При введенні катетера необхідний суворий контроль ЕКГ, щоб запобігти появі аритмії, так як це явище зрідка відбувається часто через роздратування ендокарда правого шлуночка кінчиком катетера або балоном. У таких випадках внутрішньовенне введення «Лідокаїну» не потрібно. Якщо при просуванні катетера кров'яний тиск не змінюється, то для запобігання утворення вузлів потрібно спустошити балон і негайно видалити катетер.

Нормальні значення тиску і форма кривої в міру просування катетера
Свана-Ганц від правого передсердя до заклинювання в легеневій артерії.

В екстрених випадках, які супроводжуються низьким серцевим викидом крові, легеневої гіпертензії, вродженої вади серця, просування катетера з потоком крові можна провести за допомогою збільшення дихального обсягу, тобто хворому рекомендується зробити повний вдих або опустити нижню частину операційного столу, укласти хворого, якому проводиться маніпуляція, на правий бік. Так само рекомендується введення холодного ізотонічного розчину (натрію хлорид) через пароксімальний порт. Така маніпуляція підвищить жорсткість стінок катетера, але може спровокувати перфорацію. Так само можна ввести внутрішньовенно маленьку дозу инотропного препарату. Це посилить серцевий викид крові.

Амплітуда кривою тиску крові різко знижується, якщо при попаданні катетера з роздутим балоном в легеневу артерію просунути його вперед на незначну відстань. Якщо в цей час з балона відкачати повітря, то на моніторі знову з'явиться крива лінія, яка свідчить про тиск в легеневій артерії. Таке «заклинювання» тиску може так само виявитися і при міграції кінчика катетера занадто дистально. В такому випадку слід спустошити балон і трохи витягнути катетер.

При подібних маніпуляціях перераздутіе балон може привести до розриву легеневої артерії, що викликає 50-70% летальних випадків. Щоб цього не сталося, під час установки катетера необхідний постійний контроль тиску в легеневій артерії, уникаючи тиску «заклинювання». Слід звернути увагу на те, що коли відкрито проксимальное вихідний отвір в правий шлуночок, а кінчик катетера знаходиться в 10 см від нього, при зміщенні останнього в дистальному напрямку, крива артеріального тиску крові покаже дані, схожі на тиск крові в легеневій артерії. Правильне введення катетера слід контролювати методом рентгенограми грудної клітини в бічній проекції.

Під час проведення маніпуляції катетер може зміститися вправо і в каудальному напрямку, так само він може мігрувати вперед, до порожнистої вени. В такому випадку тиск в легеневих капілярах може бути понижена в порівнянні з тиском в альвеолах, і при ШВЛ під позитивним тиском показує помилкове збільшення значень.

Установка катетера може ускладнитися тими ж симптомами, що й установка його через центральну вену. Так само може виникнути ризик появи ендокардиту, бактериемией, утворення тромбів, інфаркту легкого, розриву легеневої артерії, яке частіше за все буває у хворих, які приймають коагулянти, хворих похилого віку і жінок, які страждають легеневою гіпертензією. До фактору ризику відноситься так само узлообразование катетера, порушення серцевого ритму, порушення провідності, пошкодження клапана легеневої артерії.

Частота розвитку ускладнень при катетеризації легеневої артерії

(З: Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: A report by the ASA Task Force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology, 1993; 78: 380.).

Ускладнення Поширеність,% При центральному венозному доступі: Пункція артерії 1,1-13 Кровотеча з місця розрізу (у дітей) 5,3 Постпункціонная нейропатія 0,3-1,1 Пневмоторакс 0,3-4,5 Повітряна емболія 0,5 При катетеризації легеневої артерії: Незначні порушення ритму 4,7-68,9 Важкі порушення ритму (шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків) 0,3-62,7 блокада правої ніжки пучка Гіса 0,1-4,3 Повна АВ-блокада (при супутній блокаді лівої ніжки пучка Гіса) 0-8,5 При експлуатації катетера: Розрив легеневої артерії 0,1-1,5 Висівання флори з Конча ка катетера 1,4-34,8 Сепсис, асоційований з катетером 0,7-11,4 Тромбофлебіт 6,5 Тромбози вен 0,5-66,7 Інфаркт легені 0,1-5,6 Пристінковий тромбоз 28-61 Вегетації на клапанах або ендокардит; ендокардит 2,2-100 Летальний результат (обумовлений катетеризацією легеневої артерії) 0,02-1,5

При даній маніпуляції не слід ігнорувати поява навіть найменшого кровохаркання, яке вказує на розрив легеневої артерії. В такому випадку інтубація, що проводиться двухпросветной ендотрахеальної трубкою, допоможе забезпечити оксигенації через здорове легке. Так само не слід забувати, що тривала катетеризація небезпечна ризиком виникнення ускладнень, катетер слід видалити не пізніше 72 годин після введення.

Клінічні можливості.

Плаваючий катетер Свана-Ганц уможливив проведення моніторингу стану хворого під час проведення операції. Проникаючи в легеневу артерію, він дає можливість розрахувати навантаженням на лівий шлуночок точніше, ніж введення катетера через центральну вену або фізикальні дослідження. При його застосуванні стає можливим паркан венозної крові, діагностику повітряної емболії, ішемію міокарда. Можливість розрахунку параметрів гемодинаміки дають катетери, забезпечені тепмістором. З його допомогою вимірюється серцевий викид венозної крові.

Гемодинамічні показники, що розраховуються на підставі даних, отриманих при катетеризації легеневої артерії.

Показник Формула Норма Одиниця виміру Серцевий індекс Серцевий викид (л / хв) Площа поверхні тіла (м2) 2,8-4,2 л / (хв x м2) Загальний периферичний судинний опір (АДср. - ЦВД) х 80 Серцевий викид (л / хв) 1200-1500 дин х з х см-5 Легенева судинний опір (ДЛАср. - ДЗЛА) х 80 Серцевий викид (л / хв) 100-300 дин х з х см-5 Ударний обсяг Серцевий викид (л / хв) х 1000 ЧСС (хв-1) 60-90 мл / удар Ударний індекс (УІ) Ударний об'єм (мл / удар) Площа поверхні тіла (м2) 30-65 мл / удар / м2 Ударний індекс правого шлуночка 0, 0136 (ДЛАср. - ЦВД) х УІ 5-10 г-м / удар / м2 Уда рний індекс лівого шлуночка 0,0136 (АДср. - ДЗЛА) х УІ 45-60 г-м / удар / м2

Примітка. ДЛАср. - середній тиск в легеневій артерії; ДЗЛА - тиск заклинювання легеневої артерії; г-м - грам-метр.

Для надання допомоги хворим розроблені моделі катетерів з вбудованими електродами, що дозволяють проводити внутрішньо ЕКГ і електрокардіостимуляції. У деяких моделях катетерів волоконно-оптичний пучок дає можливість проведення моніторингу насичення крові киснем.

За твердженням Старлинга, існує залежність функції лівого шлуночка серця від довжини його м'язових волокон діастоли, яка відповідає її кінцево-діастолічного об'єму. Це тиск відображає довжину волокон, які можуть бути змінені внаслідок зниження розтяжності, придбане при ішемії або тампонадісерця. При відсутності пошкодження мітрального клапана, під час його відкриття (діастоли) кров надходить у лівий шлуночок, її тиск дорівнює тиску крові в лівому шлуночку.

Ліве передсердя пов'язано легеневими судинами. Правильно «заклинений» катетер ізолює заповненим балоном дистальний просвіт і дозволяє отримати аналіз артеріалізірованной крові, на дистальное вихідний отвір катетера проводиться тиск «заклинювання». При відсутності підвищеного тиску в дихальному шляху або ураження хворобою легеневих судин, тиск «заклинювання» стає рівним тиску в передсерді.

Таким чином, можна зробити висновки: тиск в артерії відповідають вимірам довжини м'язових волокон і функції лівого шлуночка.

Введення катетера в центральну вену дозволяє точніше візначіті роботу правого шлуночка серця. Введення катетера в легенево артерію показано при прояві дисфункції обох шлуночків, яка виробляти до розладу гемодинаміки между колами кровообігу. ЦВД НЕ всегда відповідають тиску в легенево капілярах при Фракції вигнання менше 0,50. А тиск «заклинювання» легеневої артерії не завжди може відповідати даним кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку.

Стан, при якому тиск «заклинювання» в легеневій артерії не корелюється конвчно-діастолічним тиском лівого шлуночка.

ДЗЛА> КДД ЛШ діагностується при:

• мітральному стенозі;
• міксомі лівого передсердя;
• обструкції легеневих вен;
• високому альвеолярном тиску.

ДЗЛА <КДД ЛШ діагностується при:

• зниженні раслабленія лівого шлуночка (КДДлж> 25ммрт.ст.)
• аортальнийнедостатності.

Діастолічний об'єм крові в лівому шлуночку, тобто при істинної переднавантаження, а так же тиск «заклинювання» легеневої артерії, тобто вимір преднагрузки, порушується при зниженні функції лівого шлуночка або передсердя. Він так само знижується при прояві дисфункції мітрального клапана і опорі легеневих вен. Такі стани найчастіше зустрічаються в ранньому післяопераційному періоді на судинах і, безпосередньо, на серце. Вони спостерігаються при септичному шоці або на тлі інотропної терапії.