1 Калінкіна О.Б. 2 Тєзіков Ю.В. 2 Ліпатов І.С. 2 Михайлова к.е. 3 Кокоріна І.А. 3 Сапожкова Н.В. 3 Юнусова Ю.Р. 2 Аравін О.Р. 1, 2
1 ГБУЗ СО СГБ № 6, жіноча консультативна поліклініка № 2
2 ФГБОУ ВО «Самарський державний медичний університет» МЗРФ
3 ГБУЗ СО СГКБ № 2 ім Н.А. Семашко
Під наглядом протягом півтора років перебувала пацієнтка, вперше звернулася з діагнозом первинного безпліддя. Після дообстеження подружньої пари і проведеного лікування виявленого БВ і астенотератоазоосперміі настала планована вагітність, що завмерла на 5-6 тижні розвитку. Після вакуум-аспірації на тлі протизапальної терапії та профілактики можливого резус-конфлікту була виявлена і згодом прооперована дермоїдна кіста правого яєчника разом з виконаною консервативної міомктоміей. При відсутності подальшої консервативної терапії в наступну настала через 3 місяці після операції вагітність пацієнтка госпіталізується за екстреними показаннями в гінекологічний стаціонар з загрозою невиношування, де при неможливості виключити позаматкову вагітність проводиться діагностична лапароскопія з резекцією кісти унилатерального яєчника. За даними гістологічного дослідження потрібно виключити генітальний туберкульоз яєчника. Проведено диференційно-діагностичний пошук, призначена відповідна терапія.
зовнішній генітальний ендометріоз
ендометріоз яєчника
аденоміоз
дермоїдна кіста
безпліддя
генітальний туберкульоз
лапароскопія
вакуум-аспірація
гістологічна верифікація діагнозу
комбінована терапія ендометріозу.
1. Ендометріоз: діагностика, лікування та реабілітація // Клінічні рекомендації з ведення хворих / під ред. Л.В. Адамян. Федеральні клінічні рекомендації з ведення хворих. - 2013. - С. 9-37.
2. Schindler AE Dienogest in long-term treatment of endometriosis // Int. J. Womens Health. - 2011. - Vol. 3. - P. 175-184.
3. Ефективність терапії пацієнток з ендометріоїдних кіст яєчників / О.Б. Калінкіна, Ю.В. Тєзіков, Т.А. Тезікова, І.С. Ліпатов, Г.А. Крюкова, О.Р. Аравін // Аспірантський вісник Поволжя. - 2016. - № 1-2. - С.21-26.
4. Особливості діагностики генітального туберкульозу у жінок з первинним безпліддям А.А.. Яковлева // Сибірське медичне огляд. - 2011. - 6. - С. 88-90.
5. Щербань М.Н. Туберкульоз статевих органів у чоловіків і жінок. Репродуктивна функція хворого на туберкульоз / М.Н. Щербань [и др.] // Пробл. туберкульозу. - 2008. - № 9. - С. 3-5.
6. Endometriosis mimicking glandular atypia in a cervical cytology. Paula A. Rodriguez-Urrego, Isabel C. Dulcey-Hormiga, Luis E. Barrera-Herrera, David A. Suarez-Zamora, Mauricio A. Palau-Lazaro, Catalina Buritica-Cifuentes // J. Cytol. 2017. Jan.-Mar .; 34 (1): 61-63. doi: 10.4103 / 0970-9371.197624.
Ендометріоз морфологічно являє собою наявність ендометріоїдної строми і залоз в ектопічних осередках локалізації, тобто поза порожниною матки [1]. Найбільш часте місце імплантації ендометріоїдних вогнищ - в яєчниках і черевної порожнини: товстому кишечнику, сечовому міхурі, пупкової області. Рідше зустрічається ендометріоз шкіри і періанальної області [1,2]. Ендометріоз шийки матки по частоті складає близько 13,7% і широко варіює по своїй локалізації та морфології: поверхневий - ендометріоїдні, видимі оком при огляді в дзеркалах кісти, глибокий ретроцервікальний і поліпоїдним ендометріоз [2]. Ендометріодной кісти яєчників зустрічаються за даними ультразвукового дослідження органів малого таза до 55% пацієнток з верифікованим діагнозом ендометріоз і повинні бути диференційовані кістозно-зміненими яєчниками з функціональними кістами, що представляють собою фолікули з атрезією або персистенцією жовтого тіла, і істинними пухлинами яєчника. [1-3].
Стерті клінічні прояви ендометріозу часто призводять до того, що вперше цей діагноз виставляється пацієнткам тільки при обстеженні при зверненні по безпліддя в 40% випадків, пацієнткам з хронічними тазовими болями в _случаев [2,3]. Найчастіше діаспорян, альго- і дисменорея виявляються лише при ретельному опитуванні пацієнтки на прийомі у гінеколога [3]. Іншими словами, виникнувши, ендометріоз може довго існувати і прогресувати у пацієнтки. Лікування в такому випадку призначається пізно, фактично при розвитку ускладнень, які суттєво впливають на якість життя пацієнток [1-3]. У меншому відсотку випадків цей діагноз вперше виявляється у пацієнток з проблемами невиношування і вже вагітність: мимовільними викиднями на ранніх термінах, загрозою переривання, завмерла.
Випадок-контроль
Під нашим наглядом близько півтора років перебувала молода пацієнтка 23 років, на момент початку спостереження вперше звернулася до лікаря акушера-гінеколога з проблемою відсутності настання вагітності в законному зареєстрованому шлюбі протягом півтора років після весілля. У пацієнтки нормостеническое статура, ІМТ 23, вік настання менархе - 14 років, менструації регулярні, по 4-5 днів через 27-29 днів, не рясні, безболісні. Статеве життя з 21 року після вступу в шлюб, єдиний партнер. Дівчинка при народженні мала нормальну вагу 3100 грамів зростом 51 см від першої вагітності матері у віці 22 років. Росла і розвивалася нормально в повній благополучній родині в Самарській області Російської Федерації з 5 іншими молодшими братами і сестрами. Соматично має міопію середнього ступеня тяжкості і загин жовчного міхура з дискінезією жовчних шляхів. З перенесених раніше захворювань - часті гострі респіраторно-вірусні інфекції, в дитинстві перенесені кір, краснуха без ускладнень.
Пацієнтці і чоловікові проведено комплексне обстеження, що включало обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, цитомегаловірус і вірус простого герпесу обох партнерів, оцінку гормонального профілю обох партнерів, антитіла до TORCH-комлексу, загальноклінічні аналізи крові, сечі, флюорографію, біохімічний аналіз крові, спермограмму і ультразвукове дослідження (УЗД) органів мошонки чоловіка, органів малого таза жінки, консультація уролога-андролога. Всі отримані дані знаходилися в референсних значеннях, крім виявлених у пацієнтки методом полімеразно-ланцюгової реакції виділень секрету піхви і уретри ДНК-gardnerellavaginalis, ДНК-candidaalbicans, Ureaplasmaparvum. У чоловіка за даними спермограми виявлена астенотератозооспермія при відсутності патології органів мошонки за даними об'єктивного огляду та даних УЗД. Пацієнтці було призначено етіотропне лікування з бар'єрної контрацепцією і контрольним ПЛР-мазком на ступінь вилікування. Чоловік отримував терапію препаратами, що містять L-карнітин (Проферт 860 мг) в дозі 1 таблетка 2 рази на день 3 місяці, препарати мельдоній (Мексидол) 125 мг 2 рази на день 1 місяць і системну ензимотерапію препаратом Вобензим в стандартних дозуваннях тривалістю 1 місяць. Після проведеного лікування при відсутності виявлення ДНК методом ПЛР зазначених мікроорганізмів в мазках з піхви, позитивної динаміки спермограми і без виражених відхилень при посткоїтальний тесті парі призначений контроль овуляції за сечового тесту і підготовка до вагітності препаратами фолатів і йоду в стандартних дозуваннях. Бажана вагітність наступила через 4 місяці після лікування, діагностовано за даними ХГЧ, на УЗД для підтвердження діагнозу маткової вагітності пацієнтка не з'явилася.
При зверненні в жіночу консультацію для постановки на облік у зв'язку з вагітністю та проведенні скринінгового УЗД на термінах 8 тижнів виявлені ЕХО-ознаки вагітності, що завмерла на терміні 5-6 тижнів, завмерла вагітність. Пацієнтці був поставлений клінічний діагноз: Вагітність 6-7 тижнів. Хронічний ендометрит. Дермоїдна кіста правого яєчника. Резус-негативна кров. Проведена вакуум-аспірація плодового яйця, призначено лікування препаратами ципрофлоксацину 1 т 2 рази, трихопол по 1 т 3 рази 5 днів, папаверин 2,0 в / м, окситоцин 1,0 в / м, іммуноро кедріон 300 мкгв / м. Гістологічне дослідження вакуум-аспірату з порожнини матки не проводилося. Після лікування проведено УЗД органів малого таза: матка 45-47 мм, контури рівні, структура однорідна, М-ЕХО 7 мм, правий яєчник 48-42 мм за рахунок кісти неоднорідну структуру, лівий яєчник 23-17 мм, вільної рідини в порожнині малого таза не визначається. Рекомендовано оперативне лікування дермоїдна кісти правого яєчника, фізичний і статевий спокій.
Через один місяць після проведення повторного УЗД органів малого таза на експертному апараті виявлено наступне: тіло матки 49х37х43 мм, контури рівні, структура неоднорідна, м-відлуння товщина 7,5 мм, контури нечіткі, рівні, гіперехогенной структури, виявляється розширення порожнини до 1, 7 мм, без лоцируємого кровотоку по судинах ендометрія шийка матки контури рівні, м'язовий шар з кістозними структурами діаметром до 5,9 мм, цервікальний канал замкнутий, в проекції правого яєчника візуалізується округле неоднорідне утворення діаметром 4 7,2х35,5x37,9 мм, в режимі КДК - поодинокі судинні сигнали, фолікулярний апарат не візуалізується, лівий яєчник 47.7х34.5, контури чіткі рівні, в структурі множинні фолікули числом до 15 і максимальним діаметром до 20.1 мм. Висновок за даними сонографії: УЗД-ознаки освіти правого яєчника (ендометріодной кіста? Дермоидная кіста?), Мультіфоллікулярного лівого яєчника, аденомиоза, неоднорідності ендоцервіксу.
Через 2 місяці пацієнтці проведено оперативне лікування: Лапароскопія. Резекція правого яєчника, консервативна міомектомія. В ході операції виявлено: матка 4,8х4,6х4,5 мм, серозний покрив гладкий, рожевого кольору. У дні субсерозно визначаються два міоматозних вузла діаметром 0,5і 0,6 cм. Правий яєчник - 6,3 і 5,5cм c кістою діаметром 3 см, капсула гладка, рівна, в структурі кісти - волосся, жир. Лівий яєчник 2,8х2,5см c домінантним фолікулом. Проведена резекція правого яєчника, консервативна міомектомія. Поставлено клінічний діагноз: Дермоидная кіста правого яєчника. Міома матки малих розмірів. За результатами гістології макроскопически визначено розкрите кістозне освіту розмірами 4х2х2 см, в просвіті волосся, сальні маси розміром 2х2 см. Мікроскопічна картина: стінка пухлини складається з добре диференційованих похідних зародкових листків з переважанням ектодермальних похідних - елементи шкіри з усіма її компонентами (епідермісом, шаром фіброзно -еластіческой і жирової тканини, потовими і сальними залозами, волосяними фолікулами), елементи фіброзної тканини. Пацієнтці рекомендований статевої і фізичний спокій.
Через 3 місяці після оперативного лікування у пацієнтки настає бажана вагітність, за даними сечового тесту і затримці менструації на 2 тижні. Одну тиждень по тому пацієнтка відзначає, що мажуть виділення зі статевих шляхів і госпіталізується за екстреними показаннями в гінекологічне відділення. При дослідженні хоріоніческго гонадотропіну людини крові пацієнтки (ХГЧ) для передбачуваної 6-7 тижні вагітності по останньої менструації визначався як 977 МО / л, що відповідає тільки 3-4 тижні вагітності лабораторно. За умови, що продовжуються фарбує виділень із статевих шляхів і відсутність візуалізації плідного яйця в порожнині матки за даними УЗД прийнято рішення виконати лапароскопічну ревізію черевної порожнини при підозрі на позаматкову вагітність. При лапараскопічної ревізії черевної порожнини діагноз позаматкової вагітності не був підтверджений, труби залишені інтактними, резецировать капсула кісти правого яєчника, випіт в задньому Дугласі виявлений не більше 300 мл. При гістологічному укладенні отримана наступна парадоксальна картина - фрагменти тканини яєчника, сірі, щільні, еластичні, мікроскопічно: фрагменти тканини яєчника з вогнищами некрозу по периферії фокусів, ймовірно, казеозного некрозу, слабка епітеліодного клітиннаінфільтрація з гігантськими клітинами типу Пирогова - Ланганс. Патологоанатомічне висновок: необхідно виключити туберкульоз яєчника.
З цією метою пацієнтка була направлена до фтизіатра на дообстеження. На цей період, враховуючи дані анамнезу, пацієнтці був рекомендований препарат диеногест в дозі 2 мг щодня для лікування і профілактики поширення існуючого раніше аденомиоза [3]. Подібне призначення було зроблено і вперше при виявленні після вакуум-аспірації аденомиоза за даними УЗД, але пацієнтка препарат не приймала. У ранньому післяопераційному періоді для профілактики розвитку можливих запальних захворювань і спайкової хвороби пацієнтці проведена також антібіотіотерапію в поєднанні з препаратом бовгіалуронідази азоксімером (Лонгидаза) по 1 свічці - 3000 MEperrectum за схемою: 10 раз через два дні.
При комплексному клініко-лабораторному обстеженні фтизіатром була проведена дворазова туберкулінова проба з позитивним результатом. Інфільтрат при пробі Манту склав 15,37 мм. Взято зразок менструальної крові на бактеріологічний посів. Мікобактерії туберкульозу в посіві не виявлені. При повторній рентгенографії легких первинного вогнища туберкульозу в легенях виявлено не було. Було прийнято рішення перегляду гістологічного мікропрепарату в умовах фтизіатричної служби.
При первинному перегляд матеріалу гістології в умовах фтизіатричної служби було отримано наступний висновок. Макропрепарат: фрагменти тканини яєчника з фолликулом в стадії кістозної атрезії і ділянками казеозного некрозу з слабо-вираженою епітеліоїдноклітинних клітинної реакцією по периферії, гігантськими багатоядерними клітинами за типом клітин чужорідних тіл і одиничними клітинами Пирогова - Ланганс. У висновку дійшли висновку, що мікроскопічна картина найбільше відповідає продуктивному запаленню туберкульозної етіології. Для остаточної верифікації діагнозу рекомендовано фарбування препарату за Цілем - Нільсеном з метою виявлення в осередках некрозу кислотостійких мікобактерій туберкульозу.
При повторному перегляді і фарбування макропрепаратів в умовах фтизіатричної служби отримано наступний опис: фрагментовані ділянки яєчника з фокусом некрозу неуточненими генезу з зберігаються обрисами структур яєчника, в некрозі клітин з ознаками атипії, не знайдено. Скупчення щільних еозинофільних білкових мас (ШИК-реакція на слиз - негативна, забарвлення конго рот на амілоїд негативна) з гигантоклеточной реакцією чужорідних тіл, поблизу дрібні поодинокі макрофагальні гранули. Навколо окремих вогнищ скупчення білкових мас сформована тонка фіброзна капсула. Дрібні частинки шовного матеріалу з формуванням гранулем сторонніх тіл. Дрібний ділянку стінки порожнини, частково вистелений епітелієм. У тканини яєчника осередки ендометріоідоподобной тканини, представленої переважно залізистих компонентом, оточеним цитогенной стромой. Залози дрібні, трубчасті, округлої і щілинну форму; вистелені призматичним епітелієм з округлими, гіперхромними, центрально розташованими ядрами, окремі епітеліальні клітини зі світлою цитоплазмою, овальним ядром, розташованим по периферії. Зустрічаються поодинокі типові мітози. Описана морфологія залозистогоепітелію відповідає картині ендометрія проліферативного типу. В стромі слабка лимфоцитарно-макрофагальна інфільтрація, дрібні вогнищеві скупчення гранул пігменту буро-коричневого кольору (гемосидерин). Дано фінальне висновок: Гранульоматозне запалення чужорідних тіл в яєчнику (гранульоми чужорідних тіл навколо шовного матеріалу з попередньої операції), гигантоклеточная реакція сторонніх тіл навколо білкових мас. Вогнищевий залозистий ендометріоз яєчника.
Зроблено забір матеріалу для виявлення ДНК мікобактерій туберкульозу методом ПЛР. Отримано негативний результат.
При контрольному ультразвуковому дослідженні органів малого таза, проведеному через три місяці після другої лапараскопію, рецидивирования ендометріозу яєчників і прогресування аденомиоза виявлено не було. Пацієнтка продовжує курс лікування препаратом диеногест в дозі 2 мг протягом 6 місяців безперервно з подальшим проведенням контрольного ультразвукового дослідження і вирішенням питання про можливість планування вагітності.
Обговорення результатів
Частота народження генітального туберкульозу в структурі позалегеневого форм складає около 12,5-14,5% за данімі сучасної літератури на сьогоднішній день и віявляється у порядку 10-25% в групі жінок, Які страждають ПЕРВИННА безпліддям. Пріжіттєво захворювання віявляється только в 6,5% віпадків, что зумовлено труднощамі діагностики. Порядку 90-95% пацієнток з туберкульознім Ураження геніталій страждають від безпліддя, и це часто є Єдиною причиною їх Звернення до лікаря [4]. Проба Манту опісується в дослідженнях як найбільш діагностично цінній метод Виявлення захворювання в порівнянні з ПЛР-методом визначення мікобактерій туберкульозу [4,5]. Однак при прицільний вивченні даних анамнезу та огляду пацієнток з генітальним туберкульозом найчастіше визначається субфебрильна рецидивирующая температура, тривалий перебіг запальних захворювань органів малого таза без ефекту від проведеної антибіотикотерапії, супутнє зміна маткових труб (симтомов «чоток», «булави», «цибулини»), визначаються за даними гістерографії або при проведенні діагоностіческой лапароскопії, кальцинати в товщі міометрія і яєчників [4,5]. В описаному нами випадку подібних симптомів виявлено не було і за період спостереження у пацієнтки двічі наступала вагітність. При повторній фарбуванні біоматеріалу для гістологічного дослідження за Цілем - Нільсеном кислотостійких форм мікобактерій туберкульозу виявлено не було.
Труднощі в морфологічної діагностики ендометріозу описані в сучасній літературі і обумовлені можливим поліморфізмом залізистих клітин [6]. Морфологічно вони можуть бути представлені як поверхневими або глибокими залозистими клітинами, а також клітинами з полипоидной структурою. Диференціальний діагноз залізистих клітин, знайдених при другому гістологічному дослідженні тканини унилатерального яєчника з дермоидной кістою в анамнезі у даної пацієнтки, проводили також з аденокарциномою. Відсутність клітин апоптозу і розростання цитоплазми свідчить про доброякісному перебігу та мімікрії простого ендометріоідного ураження яєчника.
Висновки
На наш погляд, основні труднощі диференціального пошуку у даної пацієнтки обумовлені частими оперативними втручаннями та відсутністю належної предгравидарной підготовки перед плануванням другої вагітності. У той час як своєчасне виявлення діагнозу зовнішній генітальний ендометріоз і комбіноване лікування, що включає в себе як оперативне видалення ендометріодной ураження яєчника з наступним призначенням терапії препаратом диеногест в дозі 2 мг добу на період від 3-х місяців до півроку, дозволяє запобігти рецидивирование процесу і знизити ризик можливих перинатальних втрат.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Калінкіна О.Б., Тєзіков Ю.В., Ліпатов І.С., Михайлова к.е., Кокоріна І.А., Сапожкова Н.В., Юнусова Ю.Р., Аравін О.Р. ЗОВНІШНЄ ГЕНІТАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ, мімікрують під ГЕНІТАЛЬНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ, У ПАЦІЄНТКИ З дермоїдна кіста яєчника І невиношування вагітності В АНАМНЕЗІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26594 (дата звернення: 21.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ендометріодной кіста?Дермоидная кіста?
Ru/ru/article/view?
