Клінічні прояви утиску грижі залежать від форми утиску, защемленого органу, часу, що пройшов з моменту обмеження. Основними симптомами обмеження грижі є біль в області грижі і невправимость грижі, раніше вільно вправляється.
Інтенсивність болю різна. Різкий біль може викликати непритомність, шоковий стан. Місцеві ознаки обмеження грижі: грижовоговипинання різко болісно при пальпації, щільне, напружене. Симптом кашльового поштовху виявити не вдається. При перкусії визначається притуплення, якщо грижової мішок містить сальник, сечовий міхур, «грижові воду». Перкуторнийзвук буває тимпаническим, якщо в грижового мішку знаходиться кишка, що містить газ.
еластичне обмеження
Еластичне обмеження: початок ускладнення пов'язано з підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізична робота, кашель, дефекація і ін.). Раптово виникає сильна постійний біль в області грижового випинання, невправимость раніше вправімой грижі, збільшення, різке напруження і болючість грижовоговипинання. Слід мати на увазі, що обмеження може бути першим проявом виниклої грижі.
Обмеження кишки є однією з форм странгуляційної кишкової непрохідності. У цих випадках приєднуються ознаки кишкової непрохідності: на тлі постійної гострого болю в животі, зумовленої здавленням судин і нервів брижі защемленої кишки, виникає переймоподібний біль, пов'язана з посиленням перистальтики, затримка стільця і газів, можлива блювота. При аускультацйі живота вислуховуються безперервні кишкові шуми. При оглядовій рентгеноскопії живота виявляються розтягнуті петлі кишечника з горизонтальними рівнями рідини і газом над ними ( «чаші Клойбера»). Пізніше розвивається перитоніт.
При обмеженні кишки в клінічному перебігу ускладнення можна виділити три періоди. Перший період - больовий, або шоковий, другий період - уявного благополуччя, третій період - розлитого перитоніту. Для першого періоду характерна гостра біль, яка викликає явища шоку. Пульс слабкий частий, артеріальний тиск знижений, дихання стає частим і поверхневим. Цей період буває виражений при еластичної формі обмеження. У період уявного благополуччя відбувається зменшення болю, яка до цього була дуже інтенсивною. Це може ввести в оману лікаря і хворого, які беруть зменшення або зникнення болю за поліпшення перебігу захворювання. Зменшення болю можна пояснити омертвением защемленої петлі кишки.
Однак місцеві прояви утиску грижі залишаються. Якщо хворого не оперують, стан його швидко погіршується, настає третій період - розлитого перитоніту. Температура тіла підвищується, пульс частішає. Збільшується здуття живота, з'являється фекалоідная блювота. Набряклість в області грижового випинання збільшується, з'являється гіперемія шкіри, розвивається флегмона.
Діагноз: в типових випадках не становить труднощів. Основні ознаки: гостро виникла біль і невправимость раніше вправімой грижі. Зазвичай обмеження відбувається в зовнішньому отворі пахового каналу. При дослідженні хворого виявляють в паховій області хворобливе, напружене, невправімое грижовоговипинання. Якщо ущемлена кишкова петля, приєднуються симптоми кишкової странгуляційної непрохідності.
Можливо обмеження у внутрішньому отворі пахового каналу (пристеночное обмеження). Ось чому при відсутності грижового випинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися дослідженням лише зовнішнього пахового кільця. Введеним в паховий канал пальцем можна промацати невеличке хворобливе ущільнення на рівні внутрішнього отвори пахового каналу.
Ретроградний обмеження (рис. 95). Ретроградно ущемляється частіше тонка кишка, можливо ретроградний утиск товстої кишки, великого сальника і ін. Ретроградне обмеження виникає, коли в грижовому мішку розташовані кілька кишкових петель (дві або більше), а проміжні, сполучні їх петлі знаходяться в черевній порожнині. Ущемлення піддаються більшою мірою сполучні кишкові петлі. Некроз починається раніше в цих кишкових петлях, розташованих вище обмежує кільця. В цей час кишкові петлі, що знаходяться в грижовому мішку, можуть бути ще життєздатними.
Мал. 95. Ретроградне обмеження (схема).
Діагноз: до операції встановити неможливо. Під час операції хірург, виявивши в грижовому мішку дві кишкові петлі, повинен після розтину обмежує кільця вивести з черевної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер виниклих змін у всій защемленої кишкової петлі.
Якщо під час операції не розпізнається ретроградний обмеження, так як хірург не оглянув сполучну кишкову петлю, що знаходиться в черевній порожнині, у хворого розвинеться перитоніт. Джерелом перитоніту буде некротизированная єднальна петля кишки.
Пристеночное обмеження (рис. 96) відбувається у вузькому ущемляющем кільці, коли ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі.
Мал. 96. Пристеночное обмеження (схема).
Спостерігається пристеночное обмеження тонкої кишки частіше а в стегнових і пахових грижах, рідше - в пупкових. Розлад крово- і лімфообігу в ущемленном ділянці кишки призводить до розвитку деструктивних змін, до некрозу і перфорації кишки.
Діагноз: представляє великі труднощі. За клінічними проявами пристеночное обмеження кишки відрізняється від обмеження кишки з її брижі. Ні явищ шоку. Симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутніми, так як проходження вмісту відбувається вільно в дистальному напрямку. Іноді спостерігається пронос. Виникає постійний біль в місці утиску кишкової стінки в грижі, де можна прощупати невелике хворобливе щільне освіту. Біль різко виражена, так як брижі відповідно ущемленому ділянці кишки вільна. Особливо важко розпізнати пристеночное обмеження, коли воно буває першим клінічним проявом виниклої грижі. У огрядних жінок особливо важко промацати невелику припухлість під пахової зв'язкою.
Загальний стан хворого спочатку може бути задовільним, потім прогресивно погіршується в зв'язку з розвитком перитоніту, флегмони тканин, оточуючих грижової мішок.
У хворих із запущеною формою пристінкового обмеження в стегнової грижі розвиток запалення в оточуючих грижової мішок тканинах може симулювати паховий гострий лімфаденіт або аденофлегмону.
Огляд шкірних покривів нижньої половини черевної стінки, ноги, сідниць і промежини, т. Е. Областей, для яких пахові лімфатичні вузли є регіонарними, дозволить виявити вхідні ворота інфекції (фурункули, розчухи, рани, тріщини між пальцями стопи). Якщо діагноз неясний, останнім діагностичним методом є операція. Під час розтину тканин під пахової зв'язкою виявляють або ущемлення грижу, або збільшені запалені лімфатичні вузли. Таким чином, під час операції є можливість діагностувати небезпечне ускладнення - пристеночное обмеження, і усунути його.
Симулювати обмеження стегнової грижі може тромбоз вузла великої підшкірної вени у місця впадання її в глибоку вену стегна. При тромбозі венозного вузла у хворого виникає біль і визначається хворобливе ущільнення під пахової зв'язкою. Поряд з цим часто є варикозне розширення вен гомілки. Показана екстрена операція як в разі утиску грижі, так і тромбозу венозного вузла. При защемленої грижі усувають обмеження органу і роблять пластику в області грижових воріт. При тромбозі венозного вузла велику підшкірну вену перев'язують і перетинають у місця впадання її в глибоку вену стегна, щоб попередити тромбоемболію і поширення тромбозу на глибоку вену стегна. Тромбірованную вену висікають.
Раптове обмеження що раніше не виявлялися гриж. На черевній стінці в типових для освіти гриж ділянках можуть залишатися після народження випинання очеревини (предсуществующие грижові мішки). Найчастіше таким лредуготованним грижовим мішком в пахової області є незарощення очеревинної-паховий відросток.
Причиною раптової появи грижі і обмеження її є різке підвищення внутрішньочеревного тиску (значне фізичне напруження, сильний кашель, напруженні). В анамнезі у хворих немає вказівок на ознаки існуючих раніше гриж: випинань, хворобливих відчуттів в місцях, типових для локалізації гриж.
Основна ознака раптово виниклих ущемлених гриж - поява гострого болю в типових місцях виходження гриж. При раптовому виникненні гострого болю в паховій області, в області стегнового каналу, в пупку необхідно при обстеженні хворого визначити при пальпації найбільш болючі ділянки, відповідні грижовим воріт. Грижовоговипинання має невеликі розміри, що відповідає невеликим розмірам предсуществовавшего грижового мішка. Грижовоговипинання щільне, хворобливе.
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова
Ще статті про грижах:
- Ускладнення зовнішніх гриж живота: утиск грижі
- Рідкісні види гриж живота
- післяопераційні грижі
