В післяопераційному періоді спеціального лікування хворим не проводять. Призначають лише лікувальну фізкультуру і на ніч знеболюючі засоби (при потребі). При особливих показаннях дають серцево-судинні та інші лікарські препарати. Найважливіше значення має лікувальна фізкультура, яку треба проводити всім хворим. На другий день після операції хворим можна ходити. Вирішувати вставати і ходити треба з урахуванням індивідуальних особливостей і стану хворого.
Як зазначалося, неодмінною умовою є застосування в післяопераційному періоді метилурацила: післяопераційний період у хворих протікає легше, число ускладнень стає незначним. Шви знімаються через 4-5 днів після операції. В останні 8 років летальних випадків при гострому апендициті у нас в клініці не було.
післяопераційні ускладнення
Після апендектомії ускладнення найчастіше розвиваються в рані і в черевній порожнині. Однак можуть виникати ускладнення з боку органів дихання, серцево-судинної та сечостатевої систем.
Частота ускладнень коливається від 2 до 19-20%. За даними В.П. Радушкевіча і співавт. (1969), ускладнення становлять 4,6%. Найбільше число ускладнень дають деструктивні форми апендициту. Г.Г. Караванів і співавт. (1969) повідомляють, що після апендектомії з приводу катарального апендициту ускладнення розвинулися у 0,74% хворих, з приводу флегмонозного - у 3,02%, з приводу гангренозного - у 9,37%, з приводу перфоративного - у 25,66% ; з ускладнень найчастіше зустрічається нагноєння рани (6,72%), перитоніти (1,99%) і пневмонії (1,9%) - апендектомія може ускладнитися кишковиминорицями, які утворюються у 0,05-0,02% хворих. Б.А. Віцин (1969) зазначає в останні роки збільшення числа кишкових свищів.
М.І. Коломійченка і співавт. (1971) дають детальний аналіз причин утворення кишкових свищів після апендектомії.
Найважливішим заходом при лікуванні кишкового свища є відсмоктування кишкового вмісту за допомогою вакуум-апарату до моменту формування свища. Абсцеси стінки сліпої кишки в області кукси червоподібного відростка зустрічаються рідко (0,1% - за даними А. Г. Сутягіна, 1973), вони вимагають релапаротомии. Несвоєчасне втручання може призвести до утворення флегмони, прориву гнійника в черевну порожнину 'або до утворення інфільтрату.
Ускладнення раневого процесу
Найчастішим ускладненням є утворення запального інфільтрату і нагноєння рани. У перші два дні стан хворого не викликає занепокоєння, а на третій день після короткочасного стихання післяопераційних болів в рані вони знову з'являються і скоро набувають пульсуючий характер. До цього часу знизився, після операції температура знову підвищується до 38-38,5 °. Активність хворих знижена, вони щадять живіт при русі і вважають за краще лежати. За зняття пов'язки виявляються припухлість тканин в області рани, врізалися в шкіру нитки і гіперемія шкіри. Шкіра гаряча. Навіть легкий дотик викликає різку хворобливість. При пальпації визначається щільний болючий інфільтрат, розташований в підшкірній клітковині, в глибині .брюшной стінки або захоплюючий всю її товщу.
Інфільтрати бувають різної поширеності.
Якщо не вжити відповідних заходів ,, то при наростанні болю, збереженні високої температури, підвищення токсичних змін в крові і сечі протягом декількох днів з'являються ознаки абсцедування інфільтрату (зменшення щільності, більш чіткі кордони, зибленіе). Надалі абсцес набуває хронічного перебігу, причому поряд зі стабільним загальним станом хворого або поступовим погіршенням його (схуднення, блідість, поганий сон, зниження апетиту, затримка стільця) запальний процес залучає до процесу шкіру і самостійно розкривається назовні. При підшкірних абсцесах процес дозволяється в більш короткі терміни.
Розпізнавання інфільтратів і абсцесів черевної стінки в області рани зрозуміло з вищевикладеної клінічної картини.
Тривожним моментом, безумовно вказує на неблагополучне перебіг ранового процесу, є поява або посилення болю на 3-4-й день після операції і підвищення температури .. Хворобливість в області рани і визначення інфільтрату при пальпації завершують діагностику. Безсумнівна значення в діагностиці має дослідження крові і, в більш пізніх стадіях, сечі ,. Дуже важливо саме раннє розпізнавання, запальних, ускладнень. Раніше зазначалося, що, якщо почати лікування в період, коли запальний процес знаходиться в стадії інфільтрації, можна своєчасним цілеспрямованим лікуванням домогтися зворотного його розвитку.
Лікування треба, починати з негайного виконання двосторонньої поперекової новокаїнової блокади. Доповнюють терапію антибіотики, холод на живіт, УВЧ, інші фізіотерапевтичні процедури, характер яких лікуючий лікар визначає спільно з фахівцем по фізіотерапії. Своєчасно вжиті лікувальні заходи в 2-3 дня усувають гострий запальний процес, і хворий одужує.
Якщо проведене консервативне лікування не дає ефекту і з'являються ознаки абсцедування, слід звернутися до оперативного методу лікування. При підшкірних нагноениях знімають шви, широко розводять краї рани, видаляють гнійно-некротіческне маси і тампонують порожнину тампонами, змоченими 0,5% -ним розчином хлораміну або розчином фурацілнна 1: 5000. У випадках локалізації гнійника в товщі черевної стінки, особливо коли абсцедирование розпізнано через 8-9 днів після операції, доводиться під місцевою анестезією або під наркозом пошарово розсікати тканини і розкривати гнійну порожнину. Після операції рани заживають, поступово заповнюючи грануляціями. Після очищення ран від гнійно-некротичних мас застосовують мазеві пов'язки, потім накладають вторинні шви.
У переважної більшості хворих описані ускладнення закінчуються безслідно, проте при значному руйнуванні м'язів і апоневроза в подальшому, можуть розвиватися грижі. Післяопераційні грижі в області рубця після апендектомії зустрічаються не дуже рідко.
Гематома. Недостатній гемостаз може привести до утворення гематоми. Найчастіше гематоми локалізуються в підшкірній жировій клітковині, рідше - в м'язах. На наступні ж добу хворий скаржиться па почуття тиску або тупий біль в області рани. Помітна припухлість в правій клубової області, помірна рівномірна болючість.
Іноді визначається зибленіе.
Лікування полягає в часткове зняття швів і видаленні гематоми (крові, згустків крові). Після цього рану вшивають, накладають пов'язку, що давить і холод. Якщо гематома представлена несвернувшейся кров'ю, то її можна евакуювати пункцией товстої голкою (після анестезії шкіри). Лікування треба починати відразу ж після розпізнавання гематоми. В іншому випадку гематома може нагноиться або викликати велике рубцювання черевної стінки.
Розбіжність країв рани. Зовні гладке протягом післяопераційного періоду іноді ускладнюється розбіжністю країв ран без видимих ознак запалення. Розбіжність країв рани настає відразу після зняття швів. Виникнення цього ускладнення пов'язане зі зниженням регенеративних процесів, авитаминозами, загальним зниженням захисних реакцій організму. Часто настає розбіжність країв рани при знятті швів (при звичайному веденні післяопераційного періоду) в ранні терміни - через 4-5 днів після операції. Слід звернути увагу на те, що без застосування стимуляторів регенерації знімати шви можна через 7 днів, бо тільки на цей термін починає формуватися рубець (мікроскопічно виявляється дозрівання сполучної тканини). Із застосуванням метилурацила і інертного шовного матеріалу ми знімаємо шви через 4-5 днів і ніколи * не отримуємо розбіжності країв рани. Морфологічні та фізичні методи дослідження, виконані в нашій лабораторії і в багатьох інших установах, показують, що дозрівання сполучної тканини при лікуванні метилурацилом настає на 2-3 дні раніше, ніж в контрольних спостереженнях.
Кровотеча. Рідкісним, але грізним ускладненням є кровотеча з кукси брижі відростка при зісковзування лігатури. У перші години кровотеча буває безсимптомним, і лише при значній втраті крові з'являються ознаки гострої крововтрати і вельми слабкі болі по всьому животі. Якщо кровотеча помірне, то загальний стан хворого буває задовільним. Болі ж в животі, спочатку слабкі або помірні, поступово наростають в силі, а при інфікуванні вилилась крові стають сильними, супроводжуються нудотою, повторною блювотою, здуттям живота, затримкою стільця і газів, тобто з'являється симптоматика наростаючого розлитого перитоніту.
При об'єктивному дослідженні звертає на себе увагу деяке занепокоєння хворого, блідість, прискорений пульс, обкладений язик. Живіт в перший час має правильну форму, помірно болючий, з ознаками подразнення очеревини. У пологих місцях живота іноді вдається визначити наявність вільної 'рідини. Шуми перистальтики кишечника знижені. При дослідженні пальцем через пряму кишку відзначається хворобливість тазової очеревини. У разі інфікування крові з'являються симптоми, властиві перитоніту.
Пильне спостереження за хворим після операції і вдумливе пояснення кожного симптому неблагополуччя дозволять своєчасно поставити діагноз внутрішньо-черевної кровотечі. Діагностиці часто заважають спроби лікаря пояснити болю в животі, ознаки анемії, роздратування очеревини і інші симптоми виконаним оперативним втручанням і підвищеною чутливістю хворого. Слід підкреслити, що роздратування очеревини при наявності в черевній порожнині крові в перші дні буває слабким і може зовсім відсутніми. У сумнівних випадках треба вирішувати питання на користь релапаротомии - повторного розтину живота. Велику роль в діагностиці має погодинне спостереження за хворим з неодмінною записом наступних показників:
1) стан хворого (краще, гірше), 2) пульс, 3) стан живота, в тому числі і вираженість симптому Щоткіна - Блюмберга.Такое спостереження дозволить в найкоротший термін вирішити сумніви в діагностиці.
Зрозуміло, що єдиним методом лікування є ре- лапаротомія, під час якої виконують ревізію, зупиняють кровотечу і видаляють кров і її згустки. У черевну порожнину перед ушиванням доцільно ввести розчин метилурацилу з антибіотиками.
Інфільтрати і абсцеси. Найчастіше інфільтрати утворюються в правої клубової області, близько сліпої кишки, після операцій з приводу деструктивних апендицитів при наявності випоту, фібринозно-гнійних накладень і залученні в процес прилеглих органів. Сприяють утворенню інфільтратів залишилися шматочки відмерлих тканин, що випало з відростка вміст, товсті шовкові або кетгутовие лігатури. Іноді інфільтрати утворюються без видимих причин. У таких випадках треба думати про великий вірулентності інфекції, про зниження захисних сил організму.
Післяопераційні інфільтрати з'являються через 5-6 днів після операції. У хворих з перших днів помітно більш тяжкий перебіг післяопераційного періоду: вони бліді, болю майже не зникають, а через три дні стають досить сильними, температура підвищується до 38-39 °, пульс частий, стілець затриманий. До 5-6-го дня в черевній порожнині визначається щільне хворобливе освіту. Тактика при лікуванні така ж, як і при аппендікулярних инфильтратах, що утворюються до операції: двостороння поперекова новокаїнова блокада, антибіотики, холод на живіт, спокій. В подальшому - теплові процедури.
Інфільтрати і абсцеси можуть локалізуватися і в інших відділах черевної порожнини: в малому тазу, між петлями тонкої кишки, під діафрагмою, під печінкою. Досить нерідко інфільтрати утворюються в дугласовом просторі, у жінок і між прямою кишкою і сечовим міхуром у чоловіків. Цей кишеню тазової очеревини досить глибокий і вузький, зверху перекривається петлями тонкої кишки і частково сліпий кишкою і сигмовидної, що сприяє скупченню і затримці тут випоту, гною, а отже, і утворення інфільтратів і абсцесів. Найчастіше інфільтрати і абсцеси дугласова простору утворюються при деструктивних апендицитах і низькому положенні сліпої кишки. У таких випадках ексудат накопичується в тазовому кишені очеревини і стає причиною абсцесу, якщо не віддаляється повністю під час операції. У дугласовом просторі може відмежовуватися гнійнийексудат, що утворюється при розльотом або обмеженому перитонитах.
У порожнині малого таза формується інфільтрат, який втягує в запальний процес прилеглі органи: петлі тонкої кишки, пряму кишку, сліпу кишку, матку і. придатки у жінок, сечовий міхур, стінки таза. При абсцедировании тут формується порожнина, яка містить різну кількість гною: від 100-150 до 1000 і більше мілілітрів.
Клінічна картина абсцесів дугласова кишені у багатьох хворих досить виразна. Через 4-6 днів після операції іноді на тлі досить благополучного перебігу у хворого з'являються або посилюються болі внизу живота, почуття незручності в області заднього проходу, підвищення температури до високих цифр, яка в подальшому набуває гектический характер. Незабаром приєднуються часті позиви на. дефекацію, тенезми, виділення з прямої кишки слизу, а також прискорене хворобливе сечовипускання. Ці розлади пояснюються залученням в запальний процес нервових елементів, що іннервують тазові органи, і механічним тиском сформованого інфільтрату.
Загальний стан хворого погіршується, наростає, блідість і слабкість, хворий помітно худне, відмовляється від їжі. Живіт дещо випнутий над лоном або над пупартовой зв'язкою, хворобливий. Великі інфільтрати визначаються при пальпації живота. Інфільтрати, що розташовуються глибоко в тазу, недоступні пальпації з боку черевної стінки, яка в таких випадках має звичайну форму і може брати участь в диханні. Велике значення в розпізнаванні запальних інфільтратів дугласова простору має дослідження пальцем через пряму кишку у чоловіків і дітей і через піхву - у жінок.
Визначається написання передньої стінки прямої кишки або задньої стінки піхви (заднього склепіння) і щільний болючий інфільтрат, який іноді різко деформує порожнисті органи малого тазу (здавлює їх). При абсцедировании інфільтрату виявляється ділянка розм'якшення - зибленіе (флуктуація) (рис. 91).
Апендектомія ускладнення МЦПК Русаков В.І.
Треба пам'ятати про необхідність пальцевого дослідження прямої кишки у всіх хворих в післяопераційному періоді при непоясненному підвищенні температури, болях в животі і інших симптомах, що вказують на неблагополуччя з боку черевної порожнини.
Як і у всіх хворих з нагноітельнимн ускладненнями в післяопераційному періоді, при інфільтратах і абсцесах дугласова кишені є зміни в крові: лейкоцитоз, зсув у формулі білої крові вліво, прискорена РОЕ і т. Д.
Якщо своєчасно не втрутитися в перебіг інфільтрату, він абсцедуючої, нагноительной процес буде прогресувати і може прорватися в черевну порожнину - виникає блискавично протікає загальний гнійний перитоніт, який закінчується смертю хворого. Тривалий гнійний процес, що супроводжується гектической температурою і важкою інтоксикацією, викликає дистрофічні зміни в життєво важливих органах, порушує обмінні процеси, що різко знижує захисні реакції організму. Тому прорив гнійника і виникнення важкого перитоніту є останньою ланкою в цій трагічній ситуації. Навіть негайне розпізнавання прориву гнійника в черевну порожнину і розпочата операція виявляються в таких випадках марними - хворий гине в найближчі години.
Рідше гнійники прориваються назовні через черевну стінку, в тонку або товсту кишку, і тоді може наступити одужання. Описаний випадок спорожнення величезного гнійника (виділилося близько двох літрів гною) дугласова простору через фаллопієву трубу, матку і піхву, що закінчився одужанням хворого. Але на такі результати розраховувати не можна. Треба втручатися в перебіг запального процесу спочатку консервативним, а потім, при появі показань, оперативним методами лікування.
Лікування інфільтратів дугласова кишені таке ж, як і інфільтратів іншої локалізації. До додаткових заходів відносяться: теплі клізми з фурациліном, клізми з новокаїном, гарячі спринцювання у жінок.
На жаль, інфільтраті дугласова простору розсмоктуються Рідко. Смороду абсцедируют и вімагають хірургічного втручання. Операцію у чоловіків віконують з боку прямої кишки, а у жінок - з боку піхві. Найкраще оперуваті під наркозом. Широко відкрівають пряму кишку гачком, ретельно обробляють 2% -ним розчин хлораміну и йодом. За середній Лінії прямої кишки в місці найбільшого віпінання (там, де візначається розм'якшення) роблять пункцію товстої голки І, получил гній, по голці тупо роз'єднують тканини и спорожняють гнійнік. Порожнина обробляють 2% -ним розчином хлораміну і дренують гумовою або поліетиленовою трубкою, кінець якої виводять через задній прохід назовні. Ще краще ввести дві трубки, що дозволить 2-3 рази на добу промивати порожнину антисептичної рідиною або антибіотиками, до яких чутлива флора у даного хворого. Аналогічну операцію виконують у жінок, але гіойнік розкривають з боку піхви, розсікаючи задній його склепіння. Гнійна порожнина, звільнена від гнійних мас, зменшується в розмірах і поступово заживає. Відразу після операції температура падає до нормальних цифр, і буквально на очах хворий одужує, швидко звільняючись від усіх симптомів колишнього у нього гнійного процесу.
Клінічна картина, діагностика і лікування інфільтратів і абсцесів інших областей живота аналогічні описаним.
Різниця полягає лише в локалізації процесу, що накладає відбиток на клінічний перебіг і вибір методу хірургічного, лікування (підходу). Так, поддіафрагмальние абсцеси супроводжуються болем при диханні, сухим кашлем (симптом Троянова), розширенням, випинанням і різким болем нижніх міжреберних просторів (симптом Крюкова) і вимагають при операції спеціальних підходів, з яких найкращими треба вважати внеплевральном і внебрюшінние. Кожен інфільтрат і абсцес черевної порожнини потрібно глибоко вивчити і вдумливо вибрати метод лікування з урахуванням топографоанатомічному даних і індивідуальних особливостей хворого.
перитоніт
Самим грізним ускладненням після апендектомії є перитоніт - запалення очеревини. Перитоніт після операції з приводу апендициту виникає рідко і, як правило, у хворих з деструктивними формами захворювання. Перитоніти після апендектомії є особливо тривожними. Ця небезпека, ця тривога обумовлена тим, що симптоми перитоніту з'являються у хворого, що знаходиться в післяопераційному періоді. У лікаря певною мірою є підстави пов'язувати болю, занепокоєння хворого і погіршення стану з особливостями післяопераційного періоду, з нестійкістю нервнопсіхіческого статусу хворого.
Як проявляється перитоніт у хворих після апендектомії? Провідним симптомом перитоніту є біль, яка поступово посилюється, замість того, щоб через 1-2 діб після операції зникнути. Болі - постійні, сильні, що примушують хворого стогнати, вести себе неспокійно. Незабаром приєднується нудота і повторна, що не дає полегшення, блювота.
Післяопераційний перитоніт часто супроводжує гикавка, що свідчить про поширення запалення на діафрагмальну очеревину. Стан хворого погіршується, пульс стає частим (не відповідає температурі), загострюються риси обличчя, мова стає сухим і обкладеним коричневим нальотом, стілець затриманий, гази не відходять, живіт спочатку напружений, а потім стає роздутим. При аускультації визначаються рідкісні слабкі шуми перистальтики, потім зникають зовсім. Чітко виражені симптоми подразнення очеревини. Погіршується картина крові, різко змінюються її біохімічні показники. Падає добова кількість сечі.
Наведені симптоми, навіть якщо вони слабо виражені, диктують необхідність негайного хірургічного втручання.
Треба робити релапаротомію. Ніяких пояснень відмови від хірургічного втручання при наявності симптомів перитоніту бути не може, і якщо це правило добре за¬помніть і відчути, то помилки в тактиці хірурга при лікуванні перитоніту, як доопераційний, так і післяопераційних, будуть зустрічатися виключно рідко.
Операція полягає в розтині черевної порожнини, ревізії, усунення причини перитоніту і дренуванні. При обмежених перитонитах в правої клубової області черевну порожнину можна розкрити, знявши шви з рани і розвівши її краю. Розлитої перитоніт вимагає серединної лапаротомії. Операцію краще виконувати під загальним знеболенням. Більш докладні відомості про перитонитах будуть приведені у відповідній главі.
Інші ускладнення
В післяопераційному періоді можливі ускладнення і з боку інших органів і систем. У весняний і осінній час нерідко виникають бронхіти і пневмонії. Найважливішим профілактичним засобом цих ускладнень є лікувальна гімнастика, яку треба починати з першого дня після операції. У перші ж години після операції хворому рекомендують згинати й розгинати ноги, робити дихальну гімнастику, повертатися на бік. У наступні дні гімнастику проводить методист за спеціальною схемою і дає завдання хворим на цілий день. Якщо методиста в відділенні немає, заняття лікувальною фізкультурою доручаються медичній сестрі. Лікувальна фізкультура в переважній більшості хворих, навіть літніх і ослаблених, забезпечуючи хорошу вентиляцію легенів і підтримуючи нормальний тонус серцево-судинної системи, запобігає ускладненням з боку легень.
У наш час легеневі ускладнення зустрічаються рідко. При появі їх призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, банки, серцево-судинні і відхаркувальні засоби, інгаляції. Найбільші занепокоєння викликають легеневі ускладнення у літніх людей. Лікування краще проводити спільно з терапевтом.
Після апендектомії може наступити затримка сечі, яка обумовлюється рефлекторними впливами з боку операційної рани або невмінням хворого мочитися в лежачому положенні. Боязкі, сором'язливі люди часом не говорять про затримку сечовипускання і важко страждають. Вони скаржаться на болі внизу живота, поводяться неспокійно. При об'єктивному дослідженні можна виявити здуття живота, різку болючість при пальпації, напруга, м'язів і навіть симптом Щоткіна - Блюмберга. Після, евакуації сечі Вся тривожна симптоматика зникає, хворий заспокоюється. Звідси слід зробити висновок: треба неодмінно у кожного хворого в післяопераційному періоді довідуватися про сечовипусканні. При затримці сечі застосовують спочатку найпростіші методи: тепла грілка на низ живота, ніжні сечогінні, уротропін (0,25), зрошення зовнішніх статевих органів теплой'водой. Хороший ефект дає условнорефлекторное вплив: хворого відвезли на каталці в перев'язну і відкривають водопровідний кран або в палаті тонким струменем ллють воду з глечика в тазик. Дзюркотлива струмінь, води надає рефлекторний вплив на функцію сечового міхура. Іноді для усунення затримки сечі буває достатнім підняти хворого на ноги. Якщо перераховані. заходи надають ефекту, тоді вдаються до катетеризації сечового міхура. Цю процедуру треба проводити в строго асептичних умовах.
Як проявляється перитоніт у хворих після апендектомії?