Чому не треба боятися рентгена

- Кирило Сергійович, розкажіть, будь ласка, як ви прийшли в медицину?

- Скільки я себе пам'ятаю, я завжди хотів в медицину. З 3-4 років грав в лікарню, уколи. Так було завжди.

- У вас медична сім'я?

- Ні, сім'я абсолютно не медична, я перший лікар.

Тоді тим більше цікаво, як ви потрапили в рентгенологію ...

- Мене завжди тягнуло до техніки, і до закінчення інституту я зрозумів, що мені це цікавіше, ніж клінічна практика як така. Адже медицина взагалі на стику природничих наук, техніки і гуманітарної науки. Протезування прийшла сама собою. Це ті ж медичні знання, але це ще і комп'ютери, новітні технології, складне устаткування. Я ні секунди не пошкодував, що вибрав цю спеціальність, і кожен день отримую задоволення від своєї роботи.

- Перший раз чую, що медицина - гуманітарна наука.

- А яка? Вам кожен перший скаже, що медицина - це мистецтво ... Невже не чули?

- Зрозуміло, а що ви мали на увазі? Ми зазвичай говоримо про те, що науки бувають точні, гуманітарні та природничі ...

- Все, що я роблю як рентгенолог, - дивлюся на зображення і пишу слова. Багато слів. Слова для мене - не просто формальність, яку я зобов'язаний дотримати. Якщо хірург пацієнтові щось видалив або підправив, то це результат його діяльності, і текст, який лікар пише в амбулаторній карті та в історії хвороби - це всього лише формальність, яку вимагає закон. А для мене текст - це головне. Від мене пацієнти і колеги отримують зображення і текст, і я до тексту ставлюся дуже скрупульозно, вимагаю того ж від своїх колег. Зрозуміло, медицина - природна наука. Але рентгенолог цілий день набирає текст, значить, потрібно це робити швидко, володіти сліпим десятипальцевим методом набору, а не тюкать по одному удару в секунду, потрібно писати грамотно і красиво, щоб твій текст було приємно подивитися. Такий «медичний копірайтер».

- Раз вже медицина - гуманітарна наука, давайте трохи поговоримо про словах, які пов'язані з вашою професією. У чому різниця між рентгенологией і радіології? Чому у нас з'явилося два терміни?

- Цей конфуз вийшов при перекладі з англійської мови, тому що в англійському radiology - це і є рентгенологія, тобто променева діагностика. Це все, що пов'язано з обстеженням пацієнта тими чи іншими методами візуалізації. А радіологія в Радянському Союзі традиційно була променева терапія, і радіології називали радіотерапевти, які займаються безпосередньо лікуванням хворих. А ще так називаються лікарі ядерної медицини або радіонуклідної діагностики. Зараз з цього приводу виникає багато непорозумінь, проте потихеньку ми приходимо до західного варіанту. Протезування в російському розумінні - це радіологія в західному розумінні. Але краще говорити променева діагностика, так буде всім зрозуміло.

- Значить, лікар-рентгенолог не займається променевою терапією?

- Рентгенолог (або на заході - радіолог) і радіотерапевт - дві різні спеціальності. Променевої терапевт, лікар променевої терапії займається тільки променевою терапією, лікуванням. Мої колеги-радіотерапевти радяться зі мною по знімках, перед тим, як почати опромінення пухлини, тому що часто її межі на зображенні визначити непросто. У знімках вони розуміють менше, ніж я, це моя прерогатива. Але розписати план лікування і зрозуміти, яку пухлину якими фракціями опромінювати, щоб вона ефективніше пішла, з меншою втратою для прилеглих органів - адже треба опромінити саму пухлину, а не розташовані поруч тканини! - це їх стезя. Тому не можна плутати радіотерапевти і радіолога-діагноста. Коли я представляюся за кордоном, я говорю I am a radiologist, коли я представляюся в Росії, я говорю - я рентгенолог.

- Чи існує серед рентгенологів внутрішня спеціалізація, наприклад, анатомічна?

- Це називається субспеціалізація, вона офіційно існує в розвинених країнах, де радіологи проходять додаткове дво-, трирічної профільне навчання, наприклад, по нейровізуалізації, кардіологічної візуалізації і так далі. У нас де-юре такий субспеціалізаціі немає. Де-факто грамотні доктора, які жваво цікавляться своєю спеціальністю, заглиблюються в якийсь один підвідділ променевої діагностики, в кінцевому підсумку стають експертами. До таких лікарів можна звертатися саме як до фахівців по цій зоні.

Але, на жаль, за нашим законодавством лікар-рентгенолог має права описати все, від верхівки до хвоста, будь-яку патологію, майже будь-яким методом - КТ (комп'ютерна томографія), МРТ (магнітно-резонансна томографія), рентген, мамографія - ти повинен вміти описувати Усе. А в сучасних умовах, при сучасному обсязі знань це зробити фізично неможливо, не можна бути хорошим фахівцем у всьому навіть в межах однієї спеціальності, тому в розвинених країнах прийшли до субспеціалізаціі.

Якщо проходить дослідження відділу, де присутні анатомічно дві суміжні зони - наприклад, в грудній клітці - серце і легені - це різні системи і висновок йде за двома підписами субспеціалістов. Загальний рентгенолог не зможе зробити висновок по серцю, у нього на це просто немає прав. А у нас може і робить.

- Це і є те, що на заході називають міждисциплінарна група, multidisciplinary team?

- Ні, міждисциплінарна група - це ситуація складної роботи, наприклад, ведення онкологічного пацієнта. Ведення такого пацієнта - це велика командна гра. Один хірург, навіть найталановитіший, не впорається. Один радіотерапевт теж не впорається. Рентгенолог взагалі апріорі допоміжна спеціальність, але без мене вони не розберуться в знімках, без онколога хірурги всіх відразу будуть брати на операційний стіл, але іноді оперувати рано, потрібно спочатку дати попереднє лікування, щоб операція в принципі була можлива і мала сенс, і так далі . Коли такі фахівці сідають разом: хірург, променевий терапевт, лікар-онколог, який займається хіміотерапією, рентгенолог, патолог, і обговорюють пацієнта, в цій дискусії народжується якась істина, і це дає сильний поштовх до їх власного розвитку.

Ізолюючись в своїй спеціальності, ти можеш не розвиватися і не розуміти, як тобі взаємодіяти з колегами. А вам лікувати одного пацієнта, і вам потрібно перетинатися. У Європі, в США до цього давно вже прийшли, вони ефективно використовують ці міждисциплінарні групи, консиліуми, а у нас часто фахівці тягнуть ковдру на себе.

- Раз у нас теоретично припускають, що рентгенолог володіє всіма основними методами діагностичної візуалізації, перерахуйте, будь ласка, ці методи.

- У різних категоріях хворих застосовуються різні набори методів і методик. В онкологічних стаціонарах активно використовуються ПЕТ-КТ (позитронний емісійний томограф та комп'ютерна томографія), сцинтиграфія. У травматологічному стаціонарі ПЕТ-КТ взагалі не застосовується, тому що він там не потрібен. Там найбільш ходовий метод - рентген.

- Давайте поговоримо про онкологію, це животрепетна тема.

- В онкології рентген практично здав свої позиції, тому що це малоінформативне метод в плані візуалізації мягкотканой структур, тобто пухлин, пухлинних утворень в печінці, мозку - на рентгені їх взагалі не видно. Видно в легких, але дуже складно оцінювати динамічні зміни через погану візуалізації. Коли ми ведемо пацієнта від одного етапу хіміотерапії до іншої, нам потрібно зрозуміти, працює терапія чи ні, а для цього потрібні зображення, на яких буде видна динаміка, зміни. Рентгенівські знімки порівнювати між собою можна, але дуже складно, і виходить не дуже коректно. Тому в онкології придбали дуже велике значення посрезовие (англ. Cross-sectional) методи візуалізації - КТ, МРТ, ПЕТ.

- Значить, будь-рентгенолог в достатній мірі добре володіє і МРТ, і ПЕТ, і КТ?

- Звичайно, ні. У Росії є ще одна особливість. Серед методів візуалізації методи радіонуклідної діагностики - ПЕТ і сцинтиграфія - виділені в окрему спеціальність, яка так і називається - обгрунтування диференційованих або ядерна медицина. При використанні методів радіонуклідної діагностики в організм вводиться випромінює невелику дозу радіації препарат, зчеплений зі спеціальними маркерами. Маркери дозволяють препарату осідати в потрібних місцях, наприклад, в пухлини. Вони як би чіпляються за пухлина. Препарат накопичується, а до маркерів «прикріплена» мітка, вона починає випромінювати, випромінювання фіксується приладом, і ми розуміємо, що в цьому місці відбувається якийсь специфічний біохімічний процес.

На КТ і МРТ ми пацієнтові нічого радіоактивного не запроваджуємо, ми «просвічують» його зовні. А на ПЕТ радіоактивність вводиться всередину і фіксується її випромінювання назовні. Класичний рентгенолог повинен відповідно до сертифіката володіти рентгеном, мамографія, КТ та МРТ. УЗД у нас окрема спеціальність, хоча в Європі і США УЗД, КТ, МРТ, обгрунтування диференційованих - це все «один чемодан», одна спеціальність.

- Значить, у Росії йде спеціалізація по методам - УЗД, радиографическая, радіонуклідна, а на Заході - по зонам?

- Так, і це більш ефективно, тому що одна людина може експертно висловлюватися за різними методами візуалізації, проводити дослідження і відповідати на поставлене запитання. А у нас збираються думки різних людей. В результаті бідний клініцист сидить, перед ним три різних укладення різних докторів - по УЗД, по МРТ, по ПЕТ, і частина з них один одному суперечать. І клініцист думає: кому вірити?

- А сам знімки не читає?

- Це не його робота! Якщо він онколог, то йому вистачає літератури зі свого фаху: це і нові рекомендації, і статті, і нові препарати - йому вистачає почуття, щоб ще в нашу спеціальність влазити.

- Зараз пишуть про використання високодозової і низькодозового КТ, а в чому принципова різниця? Коли для діагностики можна обійтися низькодозової КТ?

- Є деякий оману, що КТ - низькодозовий метод. Це не так. У порівнянні зі звичайним рентгеном комп'ютерний томограф дає більше променевого навантаження. Навіть низькодозового КТ все одно більше, ніж рентген, або порівнянні цифри, але ніяк не менше. Так що в плані променевого навантаження це навантажувальний дослідження, вибачте за тавтологію. Але низькодозового КТ застосовується в двох випадках. Перший - скринінг новоутворень в легенях, коли нам потрібно, як на флюорографії, пропустити велику групу людей через апарат і зрозуміти, є там щось підозріле чи ні. Другий -пошук каменів в нирках. Раніше в такому випадку робили екскреторну урографію, це займало багато часу, було потрібно багато знімків, хворому вводили препарат урографін (на щастя, він застарів і вже не використовується). Зараз дослідження проводиться без контрастної речовини, низькодозового комп'ютерна томографія бачить камінь, якщо він є в нирці або сечоводі, ми можемо сказати, де він локалізується, і урологи далі зрозуміють, що з ним робити. Якщо каменю немає, то ми бачимо, що це не ниркова колька, контраст не потрібен.

- Значить, якщо йде ниркова колька, є підозра на камінь в нирці, потрібно йти на КТ.

- Все вірно, якщо ми говоримо про гостру ситуацію, коли пацієнт потрапляє до приймального відділення. Наприклад, в лікарні, де я працював кілька років тому, ми ще в 2009 році відмовилися від урограм. Клініцисти взагалі люблять КТ, тому що вона дозволяє покласти пацієнта в один апарат і відразу отримати відповіді на всі питання. Грудна клітка, черевна порожнина, малий таз - за одне дослідження готово, первинна інтерпретація ще хвилин 10.

- У чому різниця між КТ і ПЕТ-КТ?

- ПЕТ-КТ - це, як випливає з назви, комбінація двох апаратів. ПЕТ - позитронний емісійний томограф. Зараз чистий ПЕТ (або моно-ПЕТ) вже в минулому, використовується тільки ПЕТ-КТ. Відповідно, ПЕТ - це апарат, який дозволяє вловлювати випромінювання радіоактивного препарату, введеного в організм, як я вже говорив. Якщо на КТ ми не бачимо біохімічних процесів, ми бачимо, як влаштований орган: зміщений, збільшений, деформований і т.д., то ПЕТ дозволяє за рахунок біохімічної мітки специфічно направляти радіофармпрепарат в місце, де відбуваються ті чи інші біохімічні процеси.

Пухлина активно зростає - в цьому її природа, вона активно споживає енергію, швидше, ніж нормальні навколишні її тканини, тому що у дорослої людини тканини, крім слизової кишечника, вже, по суті, не ростуть. Тому пухлинна тканина більше споживає глюкози з крові. Якщо ми «причепимо» до глюкози мітку у вигляді радіоактивної речовини і введемо цю «суміш» в організм, то пухлина з радістю цю глюкозу поглине, а разом з нею поглине і радіофармпрепарат. На зображеннях буде яскрава пляма, тому що концентрація препарату в пухлині буде вище.

Проблема ПЕТ в тому, що зображення виходять розмиті і розпливчасті, анатомії там майже не видно. Ми бачимо пляма, але не розуміємо, де воно. Тому ми поєднуємо дві картинки в одну: з КТ беремо анатомію, а з ПЕТ - біохімію і фізіологію, дивимося, де і як здійснюється функціонування тканин. ПЕТ-КТ використовується, коли потрібно зрозуміти, яка біохімічна, фізіологічна або патофизиологическая природа того чи іншого освіти. А КТ хороша, коли нам потрібно визначитися з межами, контурами. Це методи принципово різні, хоча один з них містить в собі інший.

- Чи є протипоказання для КТ і ПЕТ-КТ?

- Протипоказання однакові. Методи, які несуть променеве навантаження, не можна застосовувати у вагітних (тільки за життєвими показаннями, коли не зробити дослідження означає пропустити діагноз і втратити пацієнта), і з великою обережністю - дітям. Якщо дослідження призначене з приводу рутинних проблем (синусит, пневмонія), краще зробити рентген - так, він буде трохи менше інформативний, але співвідношення інформативності та шкоди, якщо ми говоримо про дитину, буде більш виправданим в сторону рентгена. Тільки два протипоказання.

- Чи є дослідження того, як променеве навантаження впливає на плід і на подальший перебіг вагітності?

- Якщо це перший триместр, то пацієнтці можуть рекомендувати переривання, тому що наслідки можуть бути непередбачуваними. Чи хтось проводив спеціальне дослідження по впливу радіації на плід, не думаю, що є такі публікації.

- Розкажіть, будь ласка, про дослідження з використанням контрастної речовини (контрасту). Що лікар повинен знати про пацієнта, і що повинен сказати лікареві пацієнт?

- Потрібно розділити контрастні препарати на дві головні групи: контрастні препарати для МРТ та контрастні препарати для КТ. Всі препарати для МРТ зроблені на основі гадолінію (редкоземельного металу), відрізняється тільки навколишнє гадолиний молекула (вона називається хелатний комплекс), стабілізуюча і «ховає» у собі цей елемент. Сам по собі гадолиний не надто корисний для організму, тому і потрібна така оболонка. Всі препарати для КТ засновані на йоді, теж оточеному спеціальної стабілізуючої молекулою.

Підкреслю, все контрасти для МРТ - з гадолинием, все контрасти для КТ - з йодом. З точки зору небезпеки і побічних ефектів контрасти для МРТ дуже безпечні. У них така формула, і сам по собі гадолиний - іон, що не викликає побічних ефектів, алергічні прояви зустрічаються дуже рідко і носять легкий характер - кропив'янка, свербіж. З цими проблемами можна впоратися, просто приймаючи антигістамінні препарати. Однак препарати для МРТ не варто вводити, якщо у пацієнта термінальна ниркова недостатність. Зверніть увагу, саме термінальна, тобто коли швидкість клубочкової фільтрації (показник роботи нирок) нижче 15 мл / хв / 1,73м2. В цьому випадку ми швидше зашкодимо.

- А якщо пацієнт на діалізі?

- Йому ми вже не зашкодимо. Нирки вже не функціонують. Велика помилка, що якщо пацієнт на діалізі, йому не можна робити МРТ або КТ з контрастом. Можна проводити будь-які дослідження. Діаліз все виведе. У рекомендаціях Європейського товариства урогенітальної візуалізації (ESUR), що випускає всі керівництва по контрастів, англійською по білому написано, що не потрібно спеціально призначати позаплановий сеанс діалізу після введення контрасту, можна спокійно дочекатися наступного планового сеансу, препарат буде циркулювати в крові, він не є токсичним сам по собі. Він не отруює мозок, печінка, він може забивати ниркові канальці, але якщо ниркові канальці не функціонують, то великої шкоди не буде.

Вагітним, звичайно, зайвий раз не варто вводити ніякі речовини, хоча токсичний ефект не доведений. Зараз є публікації про те, що гадоліній при багаторазовому введенні накопичується в мозку, і на цій хвилі Європейське агентство лікарських засобів EMEA (European Medicines Agency) навіть заборонило до внутрішньовенного введення деякі контрастні препарати для МРТ.

Тут треба наголосіті на слові «багаторазове», тобто пацієнт повинен отрімуваті ін'єкції контрастного препарату кожні кілька місяців на протязі декількох років. Але, по-Перш, в Нашій стране контрастність Речовини застосовується, на жаль, значний рідше, чем в розвинення странах, а по-друге, ЦІ пацієнті Хворі дуже важка захворюваннямі, знаходяться в процесі Важко дорогого лікування и Їм ін'єкції робляться багаторазове, тому что треба контролювати лікування. До того ж Американська FDA і наш Росспоживнагляд не наказують ніяких обмежень на продаж контрастних препаратів для МРТ.

- Коли ви сказали, що дослідження з контрастом проводяться у нас, на жаль, рідко, ви мали на увазі? ..

- Це дорого. По-перше, сам препарат коштує грошей. По-друге, контрастне речовина вводиться в момент дослідження під великим тиском спеціальним автоматичним шприцом, який вимагає одноразового розхідники, теж не дешевого. Коли в нашій країні проходила програма модернізації охорони здоров'я і купили багато магнітно-резонансних томографів, мало хто подумав, що згодом до них потрібно буде закуповувати витратні матеріали, укладати сервісні контракти на обслуговування техніки, а людей, які на них будуть працювати, треба навчити - грошей в бюджетах лікарень на це часто не надається. Найчастіше шкодують витратні матеріали і вводять контрастний препарат неправильно - роблять ручну ін'єкцію, в 3-5 разів зменшуючи дозу і швидкість, а це сильно знижує якість дослідження, або просто його не вводять.

- А що з контрастом для КТ?

- У КТ-контрасті міститься йод, і він менш приємний, ніж магнітний контраст, з точки зору переносимості. Коли ми вводимо контраст для КТ, відчуття як від уколу хлористого кальцію: хвиля жару по всьому тілу, металевий присмак у роті, загалом, не дуже приємно. Це швидко проходить, може бути, кілька секунд, хвилина.

- Аби пацієнт не почав панікувати?

- Ми, звичайно, пацієнту розповідаємо про відчуття в момент ін'єкції. До речі, під час введення гадолиниевой контрастів на МРТ ніяких особливих відчуттів пацієнти не відчувають.

- Препарати для КТ можуть спровокувати ниркову недостатність у здорової людини?

- У препаратів для КТ є потенційна нефротоксичність, яка може спровокувати (не обов'язково!) Наростаючу ниркову недостатність. Але це може статися тільки у пацієнтів, у яких нирки вже скомпрометовані. Якщо здорова людина прийде на обстеження з контрастною речовиною, у нього ризик ускладнень від контрасту зводиться до нуля. У європейських і вітчизняних рекомендаціях щодо застосування КТ-контрасту є чіткі категорії пацієнтів, які знаходяться в зоні ризику по ускладнення на нирки. Це пацієнти старше 75 років, пацієнти з будь-яким на цукровий діабет і пацієнти з хронічними хворобами нирок. Якщо пацієнт підходить під одну з цих категорій, треба думати. Якщо у пацієнта нічого з цього немає, то його далі не потрібно опитувати або призначати аналізи креатиніну, сечовини, які у нас люблять. Пацієнта можна спокійно брати на дослідження.

Якщо пацієнт з групи ризику, потрібно брати аналіз креатиніну (але не сечовини!), Розраховувати швидкість клубочкової фільтрації і дивитися, як працюють нирки. Якщо функція нирок знижена некритично, можемо взяти пацієнта, але з попередньою гидратацией, тобто ми покладемо його під крапельницю і «прокапали», потім введемо контрастний препарат, а після дослідження ще «прокапали», активно вимиємо препарат з нирок, таким чином захистивши їх . Якщо протипоказання дійсно серйозні, то можна подумати про МРТ.

Але в цілому існує велика проблема - незнання європейських і вітчизняних посібників. Всім підряд призначають креатинін і сечовину, навіть молодим людям, багатьом безпідставно відмовляють у дослідженні з боязні «як би чого не вийшло», хоча згідно посібникам вводити контрастну речовину можна. У нас в клініці є чітка інструкція з приводу контраст-індукованої нефропатії, фахівці, що працюють на КТ і МРТ, цю інструкцію знають, тому ми пацієнтів не тероризуючи. Якщо треба, ми зробимо.

- Наскільки важливо знати про алергічні реакції? Алергія на контрастну речовину для КТ - перший страх пацієнта?

- Повірте, це перший страх не пацієнта, а рентгенолога, який чув історії про те, що пацієнтові ввели контраст, і людина померла від набряку Квінке або анафілактичного шоку прямо під час дослідження. Але це, по-перше, дуже рідкісні випадки, по-друге, така ж ситуація може бути у стоматологів і взагалі у будь-якого лікаря, який вводить пацієнтові будь-якої препарат, тому що теоретично на будь-який препарат може розвинутися анафілактичний шок. Відмовляти пацієнтові, у якого алергія на полуницю, в КТ з контрастом - значить бути непрофесіоналом і боятися взяти відповідальність за наслідки на себе.

Є певні критерії, за якими ми виділяємо пацієнтів з ризиком алергоподібні і анафілактоїднихреакцій: пацієнти з бронхіальною астмою, пацієнти з набряком Квінке в анамнезі, пацієнти з полівалентною алергією і деякі інші. Таким пацієнтам ми можемо проводити дослідження, але потрібно зробити премедикацию: призначити кортикостероїди напередодні і антигістамінні перед самим дослідженням. Таким чином ми попередимо дуже великий відсоток небажаних реакцій.

- Йод сам по собі не викликає алергію?

- Взагалі це міф, що йод сам по собі викликає алергію. Насправді це не так. Немає перехресної алергії, наприклад, на морепродукти, креветки, і контрастний препарат. Алергічна реакція на контрастний препарат виникає не на йод, а на молекулу, яка його оточує і стабілізує. А в рибі, в креветці цієї молекули немає, алергія в цьому випадку виникає на інші білки. Тому може бути різна реакція на препарати, тобто молекули різних виробників: одна викличе реакцію, а інша ні.

Якщо у пацієнта була алергічна реакція на контрастну речовину, то найчастіше досить для наступного дослідження просто змінити препарат. Ризики, що виникають при внутрішньовенному контрастировании, відомі, але вони істотно перебільшені навіть в професійному співтоваристві. Від цього страждають клініцисти, які не можуть вчасно отримати результати обстеження, і пацієнти, які розриваються між діагностичними центрами, звідки їх футболять, відмовляючи їм в потрібному обстеженні.

- Якщо пацієнт знає, що у нього алергія на ряд ліків, пеніцилін і так далі, чи варто заздалегідь сказати про це лікареві самому? Або лікар сам запитає?

- Лікар спитає і відмовить в дослідженні, тільки день вже буде втрачено. Тому такі речі треба позначати заздалегідь, на етапі запису. Як правило, дослідження з контрастом робляться планово. Якщо пацієнт заявляє, що у нього були сильні алергічні реакції, досить висока ймовірність, що йому в дослідженні відмовлять, особливо в амбулаторному центрі, тому що багато хто боїться брати на себе відповідальність. Таким пацієнтам має сенс відразу звертатися до відділень, які розташовані в стаціонарах, де є під боком реанімація. Це робиться не тільки для пацієнта, але і для спокою лікарів-рентгенологів, які в масі залякані і бояться, що пацієнт піде на анафилактоидной реакції, хоча більшість колег навіть не бачили таких реакцій у своїй практиці. А при наявності реанімації у рентгенолога є почуття захищеності. Ну і не треба забувати про схему премедикації, яку може призначити рентгенолог для зниження ризиків небажаних реакцій.

- У стандартному відділенні променевої діагностики зазвичай використовують одне контрастну речовину? Одне для КТ, одне для МРТ?

- Як правило, так і відбувається. Зручніше закупити відразу багато однакового контрасту, особливо якщо ти йому довіряєш, знаєш, що пацієнти на нього зазвичай не дають алергічну реакцію і скарг немає. Однак в кожній групі є підвиди препаратів, які потрібні для якихось вузьких цілей. Наприклад, є спеціальний препарат для дослідження печінки. Цей препарат потрібен далеко не всім пацієнтам, навіть не всім пацієнтам, у яких є складнощі з печінкою. Він майже вдвічі дорожче, ніж звичайний контраст, але в деяких клінічних ситуаціях він показаний і призначають МРТ печінки з конкретним препаратом. Для КТ у нас існують препарати з різним ступенем в'язкості.

Деякі препарати мають меншу в'язкість, тому їх можна вводити з меншими застереженнями пацієнтам з нирковою недостатністю. І у нас в структурі закупівлі контрастного препарату завжди 10-20% флаконів речовини, яке можна вводити пацієнтам з нирковою недостатністю з меншими ризиками викликати нефропатію.

- Давайте повернемося до рентгену. Пацієнти, як і раніше думають, що рентген небезпечний: «Не піду на флюорографію, бо отримаю велику дозу опромінення».

- Небезпека і рутинного рентгенівського дослідження, і КТ, яка в десятки разів може перевищувати по променевому навантаженні рентген, завжди уявна. Всі медичні дози в сотні і тисячі разів менше, ніж ті, які людина отримує при радіаційних катастрофах, наприклад, або при сеансах променевої терапії. Тому чекати безпосередніх негативних наслідків після рентгенівських досліджень не доводиться.

Що стосується віддалених наслідків - це питання статистики. Статистично людина, яка отримала променеве навантаження на КТ, має більше шансів захворіти на рак, ніж людина, яка не отримував променеве навантаження на КТ. Але шанси ці обчислюються тисячними частками відсотка. Ризик є, але треба розуміти, що, як правило, ризик від непроведеного дослідження істотно перевищує ризик можливих віддалених наслідків. Якщо лікар призначив обстеження, значить, він зважив «за» і «проти» і розуміє, що примарний ризик викликати рак у пацієнта в якомусь майбутньому не можна порівняти з ризиком пропустити захворювання, від якого людина може загинути протягом найближчих років.

Крім того, онкологічні захворювання - друга за поширеністю причина смертності після серцево-судинних. Ризик захворіти на рак у кожного з нас дуже великий, ледь не 25%. Якщо збільшити свої 25% на одну тисячну, навряд чи це буде дуже значимо. Боятися рентгенівських досліджень не варто. Але це не означає, що їх треба робити всім підряд бездумно і необгрунтовано - в популяції ці тисячні частки відсотка виливаються в реальні захворювання.

- Болюче питання: флюорографія і ротова порожнина - стоматологи люблять призначати рентген ...

- Якщо говорити про побоювання, переліт на курорт, наприклад, до Туреччини, пов'язаний з іонізуючим випромінюванням, тому що літак летить на великій висоті, там менше захищає атмосфери. Перелітаючи в Туреччину, ви отримаєте абсолютно точно еквівалент кількох рентгенівських знімків зубів. Перелітаючи через океан, ви, умовно, отримаєте рентгенограму легень в двох проекціях. Багато людей літають часто і не замислюються, а приводи для перельотів, якщо це відпочинок, набагато менш істотні, ніж, наприклад, флюорографія для профілактики раку, якою не можна нехтувати.

- Розкажіть трохи про дифузійно-зваженої МРТ.

- Це спеціальний підвид зображень на МРТ, який реєструє вільну дифузію в тканинах. Щоб згадати, що таке вільна дифузія, уявіть: ви капаєте в стакан води чорнило і вони починають самі розтікатися. Це броунівський рух, молекули весь час рухаються. Дифузія є скрізь. І є те, що обмежує дифузію, наприклад, клітинна мембрана замикає воду і молекула переміщається в межах мембран. І ми можемо виміряти ступінь дифузії і побічно припустити, наскільки в цій тканини містяться елементи, що перешкоджають дифузії.

Є вільний скупчення рідини, наприклад, кіста, в якій ніщо не обмежує дифузію, і молекула води зміщується від стінки до стінки на великі відстані. І, навпаки, в пухлинах клітини розташовані дуже хаотично і щільно один до одного, там немає якогось організованого міжклітинної простору, як в нормальних тканинах. У пухлинах клітини постійно діляться, це призводить до того, що там дуже багато мембран і молекули води не можуть зміщуватися. На зображенні ми бачимо, як «загоряється» зона, де є обмеження дифузії. Таке, правда, є і в здорових тканинах, наприклад, в селезінці, в лімфатичних вузлах. Але в цілому диффузионно-зважена МРТ допомагає визначити наявність пухлинної тканини або диференціювати гнійну рідину від стерильної, тобто зрозуміти, це абсцес або некроз, тобто інфекція чи ні.

Дифузійно-зважена МРТ використовується як доповнення практично всіх досліджень, крім, може бути, досліджень хребта і суглобів. Як самостійну методику ми використовуємо її для МРТ-дифузії всього тіла. Це скрінніг, при якому ми можемо виявити метастази або констатувати їх відсутність. Є свіжі публікації, що доводять, що МРТ-дифузія чутливіші і специфічні, ніж сцинтиграфія, при виявленні кісткових метастазів. Тому, наприклад, при пухлинах передміхурової залози, для яких характерні кісткові метастази, краще зробити МР-дифузію всього тіла, щоб виключити або підтвердити наявність метатстатіческого ураження кісток. Урологи і онкологи ще не в повній мірі до цього прийшли, методика нова, але дуже хороша, не вимагає введення контрастної речовини, не несе променевого навантаження. 50 хвилин в томографі і конкретну відповідь - є метастази чи ні.

- Ви були на декількох стажуваннях в Європі. Розкажіть трохи, чи є різниця між навчанням рентгенологів у нас і за кордоном.

- Величезна різниця, в першу чергу, в тривалості навчання. У Росії це мінімум два роки, раніше можна було за рік в інтернатурі підготуватися, а якщо ти переподготавліваемих, наприклад, з терапевта йшов в рентгенологи, можна було закінчити 3-4-х місячні курси перепідготовки. А в Європі і США - 5 років спеціалізація тільки по загальній променевої діагностики. Якщо ти хочеш бути субспеціалістом, наприклад, в нейрорадіології, відучити ще два роки на субспеціалізаціі. Спеціаліст, який вийшов з європейської ординатури, може робити КТ, рентген, УЗД, МРТ, читати їх, займатися інтервенційними процедурами, робити пункції під контролем рентгена, біопсії, у нас цього немає.

Після випуску з ВНЗ європейський доктор вчиться ще 5-8 років. Природно, за цей час люди встигають зробити багато помилок, але весь цей час поруч є наставник, який помилки виправляє, а у нас «сирі» фахівці випускаються і починають робити помилки в клінічній практиці. Їм щастить, якщо поруч хтось буде систематично за ними читати, виправляти і навчати. Але найчастіше ставок впритул, і у нас не прийнято перевіряти за колегою.

Крім того, доктора ображаються, якщо їх результат піддається критиці, навіть конструктивної. А, наприклад, в будь-якій європейській чи американській клініці є така практика peer-review (букв. - спостереження за роботою рівних). Рандомизированно відбираються, скажімо, 5% досліджень і лунають колегам. Ти не знаєш, кого ти дивишся, хто писав висновок по цьому знімку, і порівнюєш, чи є розбіжності чи ні. Це роблять все за всіма. Все відбувається в рутинному режимі: так починається кожен день, і у завідувача відділенням є статистика, наприклад, у конкретного лікаря багато розбіжностей по колінних суглобів, відповідно, він розуміє, що потрібно підтягнути знання в цій галузі. У нас така робота практично не ведеться. Я намагаюся впровадити цю практику у себе у відділенні, але зазвичай такого немає.

Крім того, у вітчизняній рентгенології ми пишемо великі складні тексти з довгими толстовських абзацами. А в Європі на складне дослідження з контрастом можуть написати 3-4 рядки, що знайдено щось, а решта - без особливостей. Рентгенолога за це не будуть лаяти, що не будуть дзвонити розгнівані пацієнти і говорити, що я зробив велике дороге дослідження, а мені всього три рядки написали. Це одна з причин, по якій продуктивність рентгенологів у них більше, ніж у нас. У нас 2 дослідження на годину - хороший бадьорий темп, а закордонні - до 5 досліджень. Крім того, там не пишуть, а диктують дослідження. І є транскріпціоністи, які переводять текст в мову і спеціальні програми, сподіваюся, в серпні ця практика почнеться і у нас.

- У своїй дисертації ви пишете, що рак прямої кишки більше поширений в економічно розвинених країнах. Чому?

- У розвинених країнах люди багато вживають м'яса, і це найпростіша причина, яка веде до виникнення колоректального раку. У бідних країнах, де м'ясо їдять рідко, колоректального раку менше.

- Дієта - вирішальний фактор ризику?

- Один з вирішальних факторів ризику. Малорухливий спосіб життя теж є фактором ризику, так само як і вік. Колоректальний рак частіше зустрічається у вікових людей, а так як в розвинених країнах тривалість життя більше, тому і більша ймовірність захворіти.

- Чи буде рентген йти з практики або зберігатися?

- Безсумнівно, буде зберігатися. У нього є своя ніша. Це скринінгові дослідження, обстеження дітей, дослідження в травматології, в гастроентерології - там рентген більш інформативний, ніж КТ, наприклад, на тлі встановлених металоконструкцій. Метод нікуди не дінеться, просто його застосування стало більш обмеженим.