УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
Вступ
Мальтоми (В-клітинна MALT / mucous-associated lymphoid tissue / лімфома низького ступеня злоякісності) - пухлина, яка відбувається з лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою, що має особливу патоморфологів і протягом, причиною чого є хромосомні мутації, що порушують структуру генів, що регулюють проліферацію і апоптоз. Мальтоми відносяться до неходжкінських лімфом, яке трапляється порівняно рідко. Тим часом, в останні роки, можливо в зв'язку з поліпшенням якості інструментальної діагностики, відзначено помітне збільшення захворюваності неходжкінські лімфоми. Так, в США захворюваність усіма видами неходжкінських лімфом зросла з 1973 по 1989 рік на 60%, і якщо в 1950 році вона становила 5,9 на 100 000 населення, то в 1989 році вже 13,7 [1]. Такого зростання захворюваності не зазначено ні по якій-небудь іншій онкологічного захворювання.
Неходжкінських лімфом вражають переважно осіб старше п'ятдесяти років, хоча вікові межі коливаються в діапазоні від 20 до 80 років, серед пацієнтів переважають жінки. Зареєстровані окремі випадки захворювання і у дітей.
Однак при великій різноманітності клінічних варіантів неходжкінських лімфом особливе місце займають екстранодальна прояви хвороби, на частку яких припадає від 24 до 40,7% [1, 2, 3].
Органи шлунково-кишкового тракту є найбільш поширеною екстранодальна локалізацією неходжкінських лімфом: частота ураження досягає 20% від усіх клінічних форм хвороби і 30-45% від її екстранодальних проявів. У патологічний процес найчастіше залучається шлунок (від 40 до 75%), наприклад, в порівнянні з епітеліальними пухлинами лімфоми шлунка складають від 1 до 5% усіх злоякісних новоутворень [1, 2, 4]. Набагато рідше неходжкінських лімфом локалізуються в стравоході (1%), 12-палої (5%), тонкої і товстої кишках.
Макроскопічно половина лімфом шлунково-кишкового тракту є поліповідние освіти, дещо рідше - виразкові, і дуже невелика частина припадає на інфільтративні виразки. Нерідко лімфоми виявляються як випадкових знахідок при вивченні біоптатів пацієнтів, які страждають ерозивні гастритом і іншими доброякісними захворюваннями шлунка [5].
В останні роки зріс інтерес до вивчення первинних Мальта шлунка обумовлений клінічним своєрідністю і особливостями в терапевтичних підходах.
На початку 90-х років минулого століття встановлена причинно-наслідкових зв'язок між мікробом гелікобактер пілорі і развітаем первинної мальтоми шлунка: інфікування діагностується більш ніж в 90% випадків [1]. У 1993 році встановили, що гелікобактер пілорі є антигенними стимулом, що запускає каскад складних В- і Т- клітинних імунологічних реакцій, результатом яких є гелікобактеріндуцірованная В-клітинна лімфопроліфераціі в слизовій оболонці шлунка, яка трансформується в В-клітинну лімфому маргінальної зони MALT-типу [7 , 8]. Прийнято вважати, що мальтоми є крайнім проявом інфекції гелікобактер пілорі, що виходять за рамки природного інфекційного процесу.
Клінічні прояви первинної мальтоми шлунка мізерні. Основним симптомом є біль (94%) в епігастральній ділянці різної інтенсивності, рідше втрата маси (33%) тіла і нудота (12%) [4]. У більшості пацієнтів (99%) є тривалий "гастроентерологічний анамнез" (хронічний гастрит, виразкова хвороба). Гастродуоденоскопия з множинною біопсією з різних відділів шлунка і подальше цито- і гістологічне дослідження, иммунофенотипирование - основні методи діагностики [4].
Описи випадків успішної ультразвукової діагностики неходжкінських лімфом шлунково-кишкового тракту і зокрема, мальтоми дванадцятипалої кишки, в літературі нам не зустрілося. Саме тому в цьому повідомленні хочемо поділитися своїм досвідом.
опис спостереження
Пацієнт, 1941 р.н.., Що страждає на ішемічну хворобу серця, стенокардією напруги, ФК 2, пароксизмальною формою миготливої аритмії, спрямований дільничним терапевтом на щорічне диспансерне ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Скарг, характерних для захворювань органів травлення, не висував.
При огляді: стан задовільний. Нормальної статури. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, нормального забарвлення. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця приглушені. Пульс 80 ударів в 1 хв, ритмічний, задовільного наповнення. Артеріальний тиск - 150/90 мм рт. ст. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання не порушено.
При ультразвуковому дослідженні: печінка збільшена (передньозадній розмір лівої частки - 8,0 см, правого - 16,2 см), тканину підвищеноїехогенності, дифузно-неоднорідна. Портальна вена, внутрішньо-і позапечінкові жовчні протоки не розширені. Жовчний міхур середніх розмірів, стінка нерівномірно потовщена до 0,4 см, ущільнена, вміст однорідне. Підшлункова залоза не збільшена, структура однорідна, ехогенність підвищена.
У правому підребер'ї поруч з жовчним міхуром, в проекції цибулини дванадцятипалої кишки, визначається округле утворення розмірами 7,8 х 5,2 х 5,8 см з центральної гіперехогенной зоною, що займає близько 1/3 діаметра, і гіпоехогенної периферичної частиною (рис. 1 ).
Селезінка нормальних розмірів і структури, селезеночная вена не розширена. З боку нирок патології не виявлено.
Висновок: дифузні зміни печінки і підшлункової залози. Ультразвукова картина об'ємного утворення дванадцятипалої кишки. Для уточнення діагнозу рекомендовано проведення езофагогастродеоденоскопіі (ЕГДС) і рентгеноскопії шлунка.
Мал. 1. Ехографіческая картина мальтоми.
Рентгеноскопія, виконана в той же день, показала: акт ковтання не порушений. Стравохід і кардіо вільно прохідні. Шлунок зазвичай розташований, натщесерце порожній, нормотонічен. Складки слизової простежуються у всіх відділах, середнього калібру, кілька звивистих. Рухливість шлунка збережена. Перистальтика рівномірна. Евакуація уповільнена, виникла після тривалого спазму.
Цибулина 12-палої кишки повернута назад, містить слиз, по задній і латеральної її стінок визначаються подушкоподібними потовщені складки слизової, що переходять в спадний відділ 12-палої кишки (рис. 2 а, б).
Висновок: рентгенологічна картина гастриту, дуоденіту з гіперплазією слизової? Об'ємне утворення дванадцятипалої кишки?
Мал. 2. Рентгенограма цибулини і низхідного відділу дванадцятипалої кишки.
а) Освіта по задній стінці цибулини з чіткими рівними контурами.
б) При компресії відзначаються дефекти по верхній і нижній стінках кишки.
При ендоскопічному дослідженні, проведеному цілодобово пізніше, встановлено: стравохід не змінений, кардіо замикається повністю. Слизова шлунка рожева, злегка набрякла, складки поздовжні, еластичні, розправляються. Перистальтика млява. Сторож і цибулина дванадцятипалої кишки деформовані, по малій кривизні останньої визначається віддавленими, горбистість слизової з легким нальотом фібрину, при біопсії кровоточивість підвищена, тканину ригидная, щільна, що не зміщується. У постбульбарних відділах слизова набрякла.
Висновок: виражена деформація цибулини дванадцятипалої кишки; пухлина дванадцятипалої кишки; не можна виключити проростання ззовні.
Для уточнення поширеності пухлинного процесу була проведена магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини і заочеревинного простору: на серії МР-томограм печінку незначно збільшена (нижній край правої частки досягає нижнього полюса правої нирки), однорідної структури. Судини печінки і жовчні протоки не розширені. Дванадцятипала кишка представлена у вигляді об'ємного утворення (розташована між головкою підшлункової залози і печінкою) по довжині до 70 мм з чіткими горбистими контурами, без видимого проростання головки підшлункової залози, з нерівномірно потовщеними стінками (товщина стінок варіює від 23 мм до 40-45 мм) і звуженим деформованим просвітом. Підшлункова залоза не збільшена, з чіткими контурами, без видимих патологічних змін, гомогенної структури.
Селезінка не збільшена. Ознак збільшення лімфатичних вузлів не відзначено.
Висновок: МРТ - картина об'ємного утворення дванадцятипалої кишки (лейоміома?).
В отриманому при біопсії матеріалі спостерігалася наступна картина: в першому препараті - мікрофрагменти слизової дванадцятипалої кишки з густо дифузною інфільтрацією строми, лімфоїдними елементами дрібних розмірів типу зрілих лімфоцитів і пролімфоцітов, серед яких зустрічаються поодинокі клітини середніх розмірів. Строма з вогнищами склерозу і гіалінозу. Слизова в оточуючих відділах з помірним активним запаленням. У другому мікрофрагменти слизової дванадцятипалої кишки мала місце поліповідная гіперплазія і ознаки вираженого активного хронічного запалення.
Висновок: гістологічна картина дифузної лімфоми.
Иммуноморфологических дослідження дозволило зробити висновок про наявність В-клітинної лімфоми з ураженням слизової дванадцятипалої кишки. У вивчених мазках клітинний склад відповідав лімфомі з дрібних клітин, найімовірніше MALT-лімфомі.
висновок
Справжнє спостереження доводить, що ехографія дозволяє при скринінговому обстеженні верхніх відділів травного тракту достовірно виявляти його об'ємні освіти, визначаючи подальший план обстеження.
На відміну від ендоскопічного, що є "золотим стандартом" діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту, методи променевої діагностики, крім виявлення первинного вогнища, дозволяють візуалізувати навколишні тканини, визначити органну приналежність пухлини, уточнити поширеність процесу. Разом з тим пріоритет при проведенні скринінгових обстежень повинен бути відданий нешкідливому, що не обтяжливим, який не має протипоказань ультразвуковому методу.
література
- Аруін Л.І., Капуллер Л.Л., Ісаков В. А. Морфологічна діагностика хвороб шлунка і кишечника. М., 1998. С. 232-245.
- Москаленко О. А., Османов Д. Ш., Пробатова Н.А. і співавт. Первинні MALT-лімфоми шлунка у хворих похилого віку // Сучасна онкологія, 2000. N 4. С. 146-151.
- Sutcliffe SBGospodarowicz MK // Haematological Oncology Cambrige, Cambrige University Press, 1992. Pp. 189-222.
- Піддубна І.В. Клінічна гематологія // Під. ред. М.А. Волкової. М .: "Медицина", 2001. С. 336-375.
- Taal BG, Boot H., van-Heerde P. et al. Primary non-Hodgkin lymphoma of the stomach: endoscopic pattern and prognosis in low versus high grade malignancy in relation to the MALT concept // GUT, 1996. N 39. Pp. 556-561.
- Harris NL, Jaffe EF, Diebold]. et al. // Annals of Oncology. 1999. N 10. Pp. 1419-1432.
- Isaacson PG // Annals Oncology. 1995. N 6. Pp. 319-320.
- Morgner A., Alpen B., Thiede C. et al. // GUT. 2002. N 3. Pp. 204-205.
УЗД сканер HS50
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, компактний дизайн і інноваційні можливості.
Висновок: рентгенологічна картина гастриту, дуоденіту з гіперплазією слизової?Об'ємне утворення дванадцятипалої кишки?
Лейоміома?
