1. Призначити коло осіб з медперсоналу і місце для проведення пункційної катетеризації центральних вен і здійснення догляду за катетером.
2. У відділеннях анестезіології та реанімації провести конференції по пункційної катетеризації центральних вен з обговоренням можливих помилок і їх профілактики.
3. З лікарями госпіталю провести інструктивний заняття з визначення показань до пункційної катетеризації центральних вен, догляду за катетерами, профілактиці ускладнень.
4. З медичними сестрами маніпуляційних кабінетів провести інструктивний заняття по догляду за катетерами знаходяться в центральних венах, використанні даної системи, профілактики можливих ускладнень
5. Дані заходи щорічно повторювати з обговоренням нових досягнень в області катетеризації центральних вен.
АНАТОМІЯ, Показання, ТЕХНІКА, ОСЛОЖНЕНИЯ катетеризації підключичної вени.
Догляд за катетера.
Результат лікування важко хворих, інтенсивна терапія при невідкладних ситуаціях залежить не тільки від якості, кількості препаратів, а й від місця і швидкості введення, можливості визначення центрального венозного тиску, можливостей неодноразових взяття крові, проведення інших досліджень. Цьому сприяє катетеризація центральних вен, яка в досвідчених руках фахівців, при дотриманні всіх заходів застережень, завершується зазвичай успішно, чого не можна сказати в тому випадку, якщо медперсонал відноситься до показань до катетеризації, саму процедуру і використанні інфузійної системи без достатньої обережності, припускається помилок тягнуть за собою ті чи інші ускладнення.
Найбільш часто протягом останніх трьох десятиліть використовується катетеризація підключичної вени (КПВ), спосіб якої був описаний в 1952 році Абаніаком. Ця велика вена тісно зрощена з навколишніми тканинами. Вона є продовженням пахвовій вени і має протяжність 2-3 см, yoе просвіт в положенні лежачи і поза дефіциту об'єму циркулюючої крові становить у чоловіків - 9мм, у жінок - 8 мм, циклічно змінюється в зв'язку з диханням і може повністю спадаться при вдиху. Положення венозного кута Н. І. Пирогова, перетин підключичної вени з нижнім краєм ключиці, кут між підключичної веною (ПВ) і ключицею, співвідношення вени і артерії, число і локалізація венозних клапанів мають варіанти коливання, що може служити причиною труднощів і невдач при стандартній техніці КПВ (13 - 15%).
Підключична вена починається від нижньої межі 1 ребра, огинає його зверху, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед у місця прикріплення до 1 ребру передній сходовому м'язи і входить в грудну порожнину. Позаду грудінноключічного зчленування з'єднуються з внутрішньої яремної веною і утворює плечеголовную вену, яка в середостінні з однойменної лівосторонньої формує верхню порожнисту вену. Спереду ПВ знаходиться ключиця. Найвища точка ПВ анатомічно визначається на рівні середини ключиці у верхній її кордоні.
Латерально від середини ключиці вена розташована кпереди і донизу від підключичної артерії. Медиально за веною є пучки переднього сходового м'яза, підключичної артерія і, потім, купол плеври, який височить над грудиною кінцем ключиці. ПВ проходить спереду від діафрагмального нерва. Зліва в плечеголовную вену впадає грудну лімфатичну протоку.
рис.1 
Доступ до ПВ може бути як підключичним, так і надключичним. Найбільш поширений перший (ймовірно через його більш раннього впровадження). Існує безліч точок для пункції і катетеризації підключичної вени, деякі з них (названі по авторам) відображені на Рис.2
рис.2 
Широко використовується точка Абаніака, яка розташована нижче ключиці на 1 см по лінії, що розділяє внутрішню і середню третину ключиці (в підключичної ямці). З власного досвіду точку можна знайти (особливо це важливо у огрядних хворих) якщо другий палець лівої руки (при КПВ зліва) розмістити в яремної вирізки грудини, а першим і третім ковзати по нижньому і верхньому краях ключиці до потрапляння першого пальця в підключичну ямку. Голку для пункції ПВ направляти під кутом 45 до ключиці в проекцію грудінноключічного з'єднання між ключицею і 1 ребром (по лінії що з'єднує перший і другий палець), глибше пунктировать не слід.
рис.3 
Точка Уїлсона розташована нижче ключиці по среднеключичной лінії. Напрямок пункції ПВ - між ключицею і 1 ребром в проекцію яремної вирізки. Точка Джілес визначається на 2 см назовні від грудини і на 1 см нижче ключиці. Хід голки повинен бути за ключицею в проекцію верхнього краю грудінноключічного з'єднання.
При надключичного доступі точку Іоффе визначають в кутку, утвореному зовнішнім краєм латеральної головки грудінноключічнососцевідной м'язи і верхнім краєм ключиці. Голку розташовують під кутом 45 ° до сагітальної площини і 15 ° до фронтальної на глибину зазвичай 1 - 1,5 см.
Докладне вивчення анатомії ПВ, точок для пункції, орієнтирів, напрямки ходу голки дозволяє значно зменшити технічні помилки та ускладнення.
Показання до катетеризації можуть бути:
• недоступність периферичних вен для інфузійної терапії;
• тривалі операції з великою крововтратою;
• необхідність в багатодобового та інтенсивної терапії;
• необхідність парентерального харчування, що включає в себе переливання концентрованих, гіпертонічних розчинів;
• потреба в діагностичних і контрольних дослідженнях (вимір центрального венозного тиску в порожнинах серця, рентгеноконтрастних дослідженнях, багаторазові взяття проб крові і ін.).
Протипоказання до катетеризації ПВ є:
• синдром верхньої порожнистої вени:
• синдром Педжета-Шретера;
• різкі порушення згортання крові в бік гіпокоагуляції;
• локальні запальні процеси в місцях катетеризації вен;
• виражена дихальна недостатність з емфіземою легенів;
• двосторонній пневмоторакс;
• травма області ключиці.
При невдалих КПВ або її неможливості, використовується для катетеризації внутрішні і зовнішні яремні або стегнові вени.
Для КПВ необхідні
препарати:
• розчин новокаїну 0,25% - 100 мл;
• розчин гепарину (5000 ОД в 1 мл) - 5 мл;
• 2% розчин йоду;
• 70 ° спирт;
• антисептик для обробки рук лікаря, який проводить операцію;
• клеол.
стерильні інструменти:
• скальпель гострий;
• шприц 10 мл;
• голки ін'єкційні (підшкірні, внутрішньовенні) - 4 штуки;
• голка для пункції катетеризації вен;
• голка хірургічна;
• иглодержатель;
• ножиці;
• хірургічні затискачі і пінцети по 2 штуки;
• внутрішньовенний катетер з канюлею, заглушкою і провідником відповідно по товщині діаметру внутрішнього просвіту катетера і в два рази його довше;
• ємність для анестетика,
• бікс з простирадлом, пелюшкою, марлевою маскою, хірургічними рукавичками, перев'язочним матеріалом (кульки, серветки).
техніка катетеризації
Приміщення, де проводиться КПВ має бути з режимом стерильності операційної: перев'язочна, блок реанімації або операційна.
При підготовці до КПВ хворого укладають на операційному столі з опущеним головним кінцем на 15 ° для профілактики повітряної емболії.
Голова повернена в сторону протилежну пунктіруемому, руки витягнуті уздовж тулуба. У стерильних умовах накривається сто з вищевказаними інструментами. Лікар миє руки як перед звичайною операцією, одягає рукавички. Операційне поле обробляється двічі 2% розчином йоду, обкладається стерильною пелюшкою і ще раз обробляється 70 ° спиртом. Робиться місцеве знеболення (хворим в несвідомому і неосудному стані дітям КПВ проводиться під наркозом). Голкою для катетеризації зі шприцом, що містить новокаїн (необхідно, щоб вони відокремлювалися вільно), з обраної точки робиться пункція шкіри в проекції ПВ. Попередньо можна зробити насічку шкіри в даній точці скальпелем. Голка спочатку промивається новокаїном, додатково тканини знеболюючі, потім потягіваніем за поршень створюється розрядження.
Вхід в ПВ може визначатися як провал з наступною появою крові в шприці. Переміщення голки має бути тільки в одному обраному напрямку і його зміни можливі тільки при виведенні кінця голки в підшкірне простір. Іноді, особливо, у огрядних хворих, буває важко потрапити в підключичні простір з виходом за ключицю, для цього, з власного досвіду, голка перед пункцією на відстані 3 - 5 см від вістря кілька згинається. У цьому випадку доводиться тримати голку за павільйон більш жорстко, щоб не стався її розворот з виникненням ускладнень. Після потрапляння в ПВ голка заводиться ще глибше по вені на 2 - 3 мм під контролем надходження крові. Потім шприц видаляється, вхід в голку закривається пальцем. Провідник через голку заводиться на відстань 15см, при цьому, з власного досвіду, її фіксацію кілька слід послабити. Голка з дотриманням вимог безпеки, щоб не витягнути провідник, видаляється, а по ньому обертовим рухом проводиться катетер на глибину б 8 см (кінець його повинен стояти в верхньої порожнистої вени, де хороший кровообіг і менше виникає тромбозів). При скруті проходження катетера через тканини необхідно оплавити катетер на полум'я по діаметру провідника або застосувати буж, можна використовувати металевий провідник-струну з гнучким і заокругленим кінцем. Після вилучення провідника контролюють перебування катетера в вені по надходженню крові в шприц. Потім катетер промивається і підключається інфузійна система, або закривається гумовою стерильною заглушкою без дефектів зі створенням "гепариновой замку", (через заглушку вводиться 10 мл розчину гепарину, який готується з розрахунку 1 одиниця гепарину в 1 мл фізіологічного розчину хлористого натрію). Катетер підшивається до шкіри шовковими лігатурами з використанням подвійних вузлів: перший комплекс вузлів зав'язується на шкірі, другим фіксується катетер тут же, третій на канюле після прошивання його вушок. При дуже тривалих інфузій можливе проведення катетера через підшкірний тунель до пахвовій області з подальшою його фіксацією до шкіри. Переважно пунктировать ПВ справа, щоб уникнути можливого пошкодження грудної протоки, який знаходиться зліва.
Ускладнення при КПВ
Неправильне положення провідника і катетера.
Це призводить до:
- порушення серцевого ритму;
- перфорації стінки вени, серця;
- міграції по венах;
- паравазального введення рідини (гідроторакс, інфузія в клітковину);
- скручування катетера і освіту на ньому вузла.
У цих випадках потрібна корекція положення катетера, допомога консультантів і, можливо, видалення його, щоб уникнути погіршення стану хворого.
Пункція підключичної артерії зазвичай до серйозних наслідків не призводить, якщо її вчасно визначити по пульсуючою яскраво червоної крові.
Щоб уникнути повітряної емболії необхідно дотримуватися герметичність системи. Після катетеризації зазвичай призначається рентгеноконтроль грудної клітки для виключення можливого пневмотораксу.
При тривалому знаходженні катетера в ПВ можуть виникнути такі ускладнення:
• тромбування вени.
• тромбування катетера,
• тромбоцитопенія і повітряна емболії, інфекційні ускладнення (5 - 40%), такі як нагноєння, сепсис і т.д.
Для попередження даних ускладнень необхідно правильно здійснювати догляд за катетером. Перед усіма маніпуляціями слід вимити руки з милом, висушити і обробити їх 70 ° спиртом. Для профілактики СНІДу і сироваткового гепатиту надягають стерильні гумові рукавички. Щодня змінюється наклейка, шкіра навколо катетера обробляється 2% розчином йоду, 1% розчином діамантового зеленого або метиленом синім. Щодня змінюється інфузійна система. Катетер після кожного використання промивається гепариновой розчином зі створенням "гепариновой замку". Необхідно стежити, щоб катетер не був заповнений кров'ю. Зміна катетера проводиться по провіднику через 5 - 10 днів з цілі профілактики ускладнень. При виникненні таких, катетер видаляється негайно.
Таким чином, КПВ досить складна операція, яка має свої показання, протипоказання. При індивідуальні особливості хворого, порушення техніки катетеризації, упущення при догляді за катетером можуть виникнути ускладнення з нанесенням шкоди пацієнтові, тому створені інструктивні положення для всіх рівнів медперсоналу, що мають до цього відношення (лікуючий лікар, бригада проводить КПВ, медична сестра маніпуляційного кабінету). Всі ускладнення в обов'язковому порядку повинні бути зафіксовані і детально розібрані в відділенні.
ІНСТРУКЦІЇ ДЛЯ ПЕРСОНАЛУ
