Абсцес і гангрена легкого

  1. Класифікація
  2. Етіологія
  3. Фактори ризику
  4. патогенез
  5. Патоморфологія
  6. Симптоми і діагностика
  7. фізичне обстеження
  8. інструментальна діагностика
  9. Лабораторні дослідження
  10. Диференціальна діагностика
  11. ускладнення
  12. лікування
  13. медикаментозна терапія

Абсцес легені - порожнина в легкому, в якому міститься гній, і яка оточена пиогенной мембраною, сформованої з грануляційної тканини і шару фіброзних волокон.

Гангрена легкого - дуже важкий патологічний стан, що характеризується масивним омертвением і гнильним розпадом, швидким гнійним розплавленням і відторгненням тканини легені без чіткого обмеження від здорової частини.

Існує і гангренозний абсцес, який має меншу площу і є відмежованим (на відміну від поширеної гангрени). Це процес омертвіння легеневої тканини, в процесі демаркації якого формується порожнина з пристінковий або свободнолежащіе секвестрами легеневої тканини і тенденцією до поступового очищенню.

Поняття «деструктивні пневмоніти» включає три вище певних захворювання. Найчастіше абсцес легені фіксують у чоловіків, яким від 20 до 50 років. За останні 40-50 років частота абсцесів легких стала нижче приблизно в 10 разів, ніж до цього. Кількість летальних випадків також зменшилася. У випадках, коли в аспіраційної рідини є грамнегативна мікрофлора, летальність може досягати позначки 20%.

Класифікація

За клініко-морфологічної формі виділяють такі процеси:

  • гангренозние абсцеси;
  • гнійні абсцеси;
  • гангрену легені.

По патогенезу деструктивні пневмоніти можуть бути такими:

  • гематогенним
  • бронхогенних (постпневмоніческіх, аспіраційними, обтураційна)
  • травматичними
  • іншими (наприклад, нагноєння може переходити з довколишніх тканин)

Абсцес легені ділять на такі форми:

  • гостра
  • хронічна (абсцес триває від 2-3 місяців)

Також абсцеси легких бувають первинними і вторинними. Первинні формуються при відмирання легеневої тканини в процесі ураження паренхіми легких, часто таке буває при пневмонії. Якщо абсцес є наслідком септичній емболії або прориву позалегеневого абсцесу в легке, то його зараховують до вторинних.

абсцеси легенів можуть бути одно- і двосторонніми (зачіпає одне або обидва легкого), а також одиничним або множинним. Наступна класифікація: центральні і периферичні. Але такий розподіл не актуальне для гігантських абсцесів.

Але такий розподіл не актуальне для гігантських абсцесів

Етіологія

Величезна безліч мікроорганізмів або їх асоціацій може стати причиною інфекційного руйнування легеневої тканини. Збудником абсцесу або гангрени легкого можуть стати анаероби, аероби, найпростіші, мікобактерії та ін.

Фактори ризику

Деструктивні пневмоніти можуть розвинутися тільки при наявності факторів, які негативно позначаються на захисних силах організму, і які створюють умови для потрапляння патогенної мікрофлори в дихальні шляхи або аспірації. Найбільш поширеними факторами ризику є:

  • передозування наркотиків
  • алкоголізм
  • тривала блювота
  • хірургічні операції під загальною анестезією
  • епілепсія
  • неврологічні розлади
  • сторонні предмети в дихальних шляхах
  • новоутворення в легенях
  • операції на стравоході і шлунку
  • шлунково-стравохідний рефлюкс
  • імунодефіцити
  • цукровий діабет

патогенез

Основним процесом в патогенезі абсцесу легені є аспіраційний. Також має місце в ряді випадків бронхогенное походження, що не має зв'язку з аспірацією, а також розвиток абсцесу як ускладнення пневмонії (збудником останньої частіше бувають стафілококи і стрептококи). Якщо порожнину абсцесу повідомляється з бронхом, гній і відмерлі тканини виходять через дихальні шляхи, що означає спорожнення абсцесу. Бронхогенний абсцес легені розвивається при руйнуванні стінки бронхоектазу. При цьому запальний процес переходить на прилеглу легеневу тканину з бронхоетаза, формується абсцес. Також інфекція може формуванням абсцесу. Інфекція також може поширюватися, що буває при поддиафрагмальном абсцесі і емпіємі плеври.

У патогенезі гангрени легкого має місце слабка вираженість процесів відмежування некротизованої легеневої тканини від здорової і велике надходження в судинне русло токсичних продуктів. У пацієнтів у віці від 45 років у третини випадків формування абсцесу пов'язано з пухлиною.

Патоморфологія

На початку розвитку абсцесу легкого тканину ущільнюється, оскільки присутній запальна інфільтрація. Пізніше в центрі інфільтрату з'являється гнійне розплавлення; формується відмежована від прилеглої тканини порожнину. Стінка абсцесу містить клітинні елементи запалення, фіброзну і грануляційної тканини. Гострий абсцес з перифокальне запальною інфільтрацією легеневої тканини може перейти в хронічну форму з утворенням щільної піогенною оболонки. У порожнині абсцесу знаходиться рідкий або пастоподібний гній.

Гангрена з патоморфологічної точки зору характеризується масивним омертвением, які не мають явних кордонів, що переходить в довколишню ущільнену і отечную тканину легені. На тлі масивного некрозу утворюються множинні порожнини неправильної форми, які поступово збільшуються, зливаються.

Симптоми і діагностика

Спочатку лікар збирає анамнез, що включає можливі фактори ризику. Абсцес формується протягом 10-12 діб, протягом яких симптоматика хвороби в більшості випадків зумовлена ​​пневмонією. На початку хвороби відзначається слабкість, нездужання, кашель з мізерною мокротою, озноб. Вірогідні такі прояви як болі в області грудей і кровохаркання кров'ю.

Температура тіла найчастіше підвищена. Навіть при абсцесах невеликих розмірів є задишка, яка пояснюється інтоксикацією організму. Дані ознаки ще більш виражені при наявності у пацієнта гангрени легкого . Прорив абсцесу в бронх можна визначити по різкого виділення смердючої мокроти у великій кількості через рот. Після цього стан людини стає краще, а температура тіла падає. При гангрени легкого мокрота має гнильний характер. В добу при абсцесі виділяється 200-500 мл мокротиння. При гангрени добова кількість мокротиння досягає одного літра, у важких випадках - більше літра.

фізичне обстеження

Лікар при зовнішньому огляді до прориву абсцесу фіксує невеликий ціаноз обличчя, рук і ніг. Уражена половина грудної клітки при диханні відстає, якщо в процес втягнута плевра, і поразка велике. Людина часто приймає вимушене положення на хворому боці. Хронічний абсцес при огляді характеризується пальцями в формі «барабанних паличок», також формуються ознаки правошлуночкової недостатності.

Типовими ознаками є тахіпное і тахікардія. Перший період захворювання триває від 4 до 12 діб. Другий період відзначається початком випорожнення порожнин деструкції. І тоді в типових випадках стан пацієнта стає краще. При пальпації виявляється болючість міжреберних проміжків на хворому боці, що говорить про залучення плеври і міжреберних судинно-нервового пучка в процес. Голосоветремтіння посилюється при субплевральних розташуванні абсцесу. А послаблюється - під час спорожнення масивного абсцесу.

Перкусійні метод на початку хвороби на ураженій стороні виявляє вкорочення звуку. При глибокому розташуванні абсцесу перкуторний звук без змін. На другому етапі інтенсивність і площа укорочення перкуторного звуку стають меншими. Тимпанічнийперкуторний звук відзначається при поверхнево розташованих великих спорожнити абсцесах.

Аускультативно на початку розвитку абсцесу легені виявляється жорстке дихання. Також може бути бронхіальна і ослаблене дихання, на фоні якого в частині випадків фіксують вологі або сухі хрипи. Але відсутність хрипів не є діагностичним критерієм. Якщо симптоматика пневмонії «лідирує», то вислуховується крепітація. Після розтину абсцесу можна почути вологі хрипи різного калібру.

інструментальна діагностика

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у прямій і бічний проекціях застосовують в 100% випадків для діагностування абсцесу легкого. На початку хвороби рентген дозволяє виявити інтенсивне інфільтративне затінення різної протяжності. У другу фазу на тлі зменшується інфільтрації можна визначити порожнину округлої форми з досить рівним внутрішнім контуром і горизонтальним рівнем рідини. Порожнина може бути не одна. Множинні просвітлення неправильної форми з темним тлом виявляються після прориву некротичних мас в бронх при гангрени легені.

За допомогою комп'ютерної томографії точно визначається місце розташування порожнини, рідина в ній (в якому б кількості вона не була), секвестри, а також оцінюють ступінь залучення плеври.

Дослідження ФЗД застосовують у пацієнтів з таким симптомом як задишка, а також при підготовці хворого до операції та іншим інвазивним втручанням. При абсцесі виявляються змішані або рестриктивні порушення вентиляції. Дослідження ФЗД не проводять при кровохаркання у хворого.

Бронхоскопія - метод, який застосовується не тільки для діагностики, але і для лікування. Проводять аспірацію гною, щоб полегшити стан людини, отримати матеріал для визначення мікрофлори і її чутливості до антибіотиків.

Лабораторні дослідження

Проводиться обов'язково загальний аналіз крові, який виявляє підвищення рівня ШОЕ і виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Біохімічний аналіз крові у важких випадках абсцесу і гангрени легкого виявляє гипоальбуминемию, залізодефіцитну анемію, помірну протеїнурію. У сечі можуть бути виявлені лейкоцити.

Мікроскопічний аналіз харкотиння знаходить нейтрофіли і бактерії різних видів. При стоянні відбувається розшарування мокротиння. Верхній шар складає піниста серозна рідина, середній шар - рідкий, містить багато лейкоцитів, еритроцитів, бактерій, а на нижньому шарі знаходиться гній.

Диференціальна діагностика

Дифдіагностика абсцесу легкого слід провести з порожнинними утвореннями різної етіології, виявленим на КТ і рентгенограмах. Сюди відносяться:

  • розпадаються пухлини легенів
  • туберкульоз
  • актиномікоз
  • нагноившиеся кісти
  • гранулематоз Вегенера
  • паразитарні кісти (рідко)
  • саркоїдоз легенів (дуже рідко)

Відрізняючи при діагностиці туберкульозні каверни і абсцес легені, потрібно враховувати контакт хворого (або відсутність контакту) з бациловиділювачів. Характерним для туберкульозу вважають появу в легких вогнищ-відсівів. При деструктивних формах туберкульозу виділяються бактерії, які можна виявити, провівши мікроскопію мазка, пофарбованого за Цілем-Нільсеном або бактерілогіческое дослідження. Якщо існують сумніви щодо діагнозу, найкраще провести бронхоскопію і бактеріологічне дослідження вмісту бронхів.

Пристеночно розташований абсцес при діагностики потрібно відрізняти від емпієми плеври. Топографію полостного освіти можна визначити за допомогою комп'ютерної томографії.

Важливо відрізняти абсцес від порожнинної форми периферичного раку легенів. Пухлина потрібно підозрювати, якщо пацієнту більше п'ятдесяти років, якщо мокрота убога, немає гострого періоду хвороби. Променеве дослідження при наявності пухлини видно чіткий зовнішній контур і горбисті його обриси. Внутрішній контур порожнини при абсцесі чіткий.

ускладнення

Найтиповішим ускладненням абсцесу і гангрени легень є поширення гнійно-деструктивного процесу в плевральну порожнину, причому формується пиопневмоторакс або емпієми плеври. Також часто зустрічається таке ускладнення як кровохаркання. Ймовірно легенева кровотеча, наслідком якого стає гостра анемія і гіповолемічний шок.

Бактериемия часто буває при деструктивних процесах в легенях інфекційної природи, тому медики не вважають її ускладненням. Масивне одномоментне надходження в кров мікроорганізмів і їх токсинів може стати причиною бактеріеміческого шоку, який навіть при своєчасно проведеній терапії часто призводить до смерті пацієнта. Важкий респіраторний дистрес-синдром дорослих зараховують до ускладнень абсцесу або гангрени легкого.

лікування

При абсцес легені людини обов'язково потрібно помістити в стаціонар. Харчування має бути з калорійністю до 3 тис калорій на добу, білків - до 110-120 г на добу. Жир обмежують до 80-90 г на добу, сіль-до 6-8 грамів на добу. Також дають менше рідини, ніж зазвичай.

медикаментозна терапія

Консервативна терапія при абсцесі подразумеваніе призначення антибактеріальних препаратів до зникнення симптоматики і проявів на рентгенограмі. Часто курс становить від 6 до 8 тижнів. Препарати вибирають, виходячи з результатів бактеріологічного дослідження мокротиння, крові і визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Антибіотики при абсцес легені потрібно вводити внутрішньовенно. Коли стан хворого поліпшується, переходять на прийом всередину. Найчастіше вводять високі дози пеніциліну, що дає потрібний ефект. Застосовують бензатину бензилпенициллин по 1-2 млн ОД внутрішньовенно кожні 4 години до поліпшення стану людини, потім феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 рази на добу курсом 3-4 тижні.

Оскільки з кожним роком все більше пеніцилін штамів збудників, лікарі часто призначають клиндамицин по 600 мг в / в кожні 6-8 год, потім по 300 мг всередину кожні 6 годин протягом 4 тижнів. При абсцесі легенів для лікування застосовуються також:

  • карбапенеми
  • респіраторні фторхінолони
  • хлорамфенікол
  • р-лактами з інгібіторами р-лактамаз
  • нові макроліди (азитроміцин і кларитроміцин)

Препарати вибору:

  • ампіцилін + сульбактам
  • амоксицилін + клавуланова кислота
  • цефоперазон + сульбактам
  • тикарциллин + клавуланова кислота

Альтернативними ліками вважають лінкозаміди, комбіновані з аміноглікозидами або цефалоспоринами 3-4 покоління. Іноді призначають комбінацію фторхінолонів з метронідазолом і монотерапию карбапенемами. Актуальними є також симптоматичне і дезінтоксикаційну лікування, фізичні методи терапії, хірургічні операції. Останні можуть мати на увазі:

  • лобектомію
  • варіанти резекцій легені
  • плевропульмонектомію
  • пульмонектомію