Ми програли війну з цукровим діабетом. Всього 6% пацієнтів з цим діагнозом контролюють своє захворювання так, що воно не прогресує. Це критично мало для вкладених зусиль і грошей - в середньому 600 доларів щорічно держава витрачає на підтримку одного з майже 6 млн російських діабетиків.
У російській діабетології працює правило половини. З 100% живуть з діабетом знають про свій діагноз 50%, тому ніяк не дбають про рівень цукру в крові. Приблизно половина тих, хто знає про діагноз, з різних причин не отримують терапію і не займаються самоконтролем. Половина з тих, хто отримує терапію, не можуть довести рівень цукру в крові до норми - дослідження 2014 року показало, що у 46% обстежених пацієнтів з цукровим діабетом рівень глікованого гемоглобіну вище 8% цільового значення. І половина з решти ретельно контролюють рівень цукру в крові, отримують терапію і не мають захворювань, асоційованих з діабетом, - всього 6%. Це критично мало для тих зусиль і грошей, які вкладаються в підтримку цих пацієнтів, - про це в Петербурзі розповідав Давид Мелік-Гусейнов, директор Центру соціальної економіки.
На думку експерта, пацієнт повинен розуміти, що разом з хворобою він отримує і зобов'язання - правильно лікуватися. У ФЗ-323 «Про основи охорони здоров'я ...» є стаття про обов'язки пацієнта, і в деяких регіонах Росії читають її буквально і вимагають від пацієнта дотримання приписів лікаря, в іншому випадку позбавляють якихось преференцій.
Але, як вважає Олексій Тимофєєв, керівник групи діабетологічних досліджень інституту молекулярної медицини Першого МГМУ імені І.М. Сеченова, щоб вимагати від пацієнта з цукровим діабетом ефективного лікування, треба забезпечити йому можливості для самоконтролю - процес вимірювання рівня цукру в крові повинен бути якісним. А як раз якісного самоконтролю більшість діабетиків позбавлені. Тому що державні закупівлі для пільговиків ніколи в історії Росії не забезпечували потреби в тест-смужках - купувати їх за свій рахунок мають можливість небагато, це дуже дорого. А ті державні закупівлі, що робляться в недостатньому обсязі, орієнтовані сьогодні на не самі якісні засоби - їх головним критерієм вибору є низька ціна.
Ліками та засобами самоконтролю (тест-смужками) безкоштовно забезпечуються за федеральною пільзі пацієнти з інвалідністю, по регіональної пільзі - всі інші пацієнти з діагнозом «цукровий діабет». Як правильно ними користуватися і навіщо, повинні пояснювати в Школах діабету.
«Нові накази МОЗ не піддаються ніякій критиці»
Забезпечення пільговиків безкоштовними тест-смужками - невирішена, та й не має вирішення проблема. З одного боку, їх закуповують, як правило, за залишковим принципом - на першому місці все-таки ліки. З іншого, відповідальності за недостатнє забезпечення ніхто не несе на законних підставах. Верховний суд скасував торік наказ МОЗ від 2007 року, за яким пацієнти з залежністю від інсуліну повинні отримувати 1460 тест-смужок на рік, пацієнти з діабетом II типу, які не одержують інсулін, - 730. У цьому році вступили в силу нові правила, які, м'яко кажучи, дивують фахівців.
Нова нормативна база з'явилася відповідно до постанови уряду РФ від 2014 «Про порядок формування переліку медичних виробів», тест-смужки в цьому переліку відносяться до виробів, які відпускаються за рецептами на медичні вироби при наданні набору соціальних послуг.
- Сказати, що нові накази МОЗ міцно недопрацьовані - нічого не сказати. Тут слабо розумієш звернену мову. Скажімо, в розділі «медичні послуги» з'явилося: «дослідження глюкози крові за допомогою аналізатора». Це медична послуга, яка має медичний код, а значить, підлягає оплаті з фонду ОМС. Незрозуміло, людина її сам собі робить або це робить лікар, прийшовши до пацієнта додому два рази в рік?
При цьому по інсулінозалежного діабету стандарту взагалі немає, по діабету II типу їх два - стаціонарний (50 тест-смужок) і амбулаторний (730 тест-смужок). Коди цих медичних послуг однакові. При цьому в одній з послуг прописано, що це дослідження рівня глюкози в крові за допомогою аналізатора, в іншій визначення немає - треба думати вона за допомогою клізм робиться? І те й інше дослідження проводиться за допомогою аналізатора, але ніде не написано по-російськи, що це тест-смужки, які ми повинні видати пацієнту на руки. Тобто, ми повинні здогадатися, що «дослідження рівня глюкози в крові за допомогою аналізатора» в розділі медичні послуги має на увазі дослідження із застосуванням портативних глюкометрів, - обурена головний діабетології Петербурга Ірина Карпова. - У той же час є наказ про перелік медичних виробів, що відпускаються за рецептами. Там це інше позначення - «система моніторингу глюкози в крові». Яка система?
Законодавча база не піддається ніякої критики.
Що стосується стандартів за кількістю тест-смужок на людину, то вони тепер є тільки для діабету II типу - в амбулаторних умовах йому потрібно 730 тест-смужок, в стаціонарі - 50. При цьому якщо пацієнту, який отримує тест-смужки по пільзі, нададуть їх , коли він лікується в стаціонарі, страхова компанія оштрафує медичний заклад відповідно до чинного законодавства - це подвійне фінансування.
Все в новій законодавчій базі дивно: для інсулінозалежного діабету взагалі стандарту немає, в регіонах, в тому числі в Петербурзі, користуються старими нормами. При цьому є стандарт для дорослих з синдромом діабетичної стопи - 1460 смужок.
- На моє глибоке переконання, у цих пацієнтів поїзд уже злегка пішов. Можливості для контролю більше потрібні тим, хто робить все, щоб не допустити такого розвитку хвороби. - каже головний діабетології Петербурга. - Чому пацієнта, який вже довів себе до такого стану, погано контролюючи рівень цукру, треба так добре постачати тест-смужками, а пацієнтів на інсуліні не треба?
Керуватися новими наказами МОЗ неможливо, переконані фахівці. Тому, як повідомив Давид Мелік-Гусейнов, у вересні вони будуть обговорюватися в Міністерстві охорони здоров'я:
- Читаємо пункт 2 наказу: «Тест-смужки для визначення вмісту глюкози в крові, системи моніторингу глюкози в крові для домашнього використання біля ліжка хворого». Де-юре виходить, що в рамках федеральної пільги МОЗ пропонує використовувати тест-смужки тільки біля ліжка хворого, дивується Мелік-Гусейнов. - І багато регіонів сприйняли це, як керівництво до дії: забезпечувати тільки у прикутих до ліжка пацієнтів. Ми-то сподіваємося, що тут просто забули поставити кому.
Петербуржці відмовляються від вітчизняних тест-смужок
Діабет - захворювання, з яким можна жити повноцінним життям довгі роки. Але воно вимагає дисциплінованого і правильного прийому необхідних ліків, що неможливо без постійного контролю з допомогою вимірювання рівня цукру в крові. При цьому практично у всіх регіонах тест-смужки в основному купуються за свій рахунок, а вони дуже дорогі. Тому замість того, щоб вимірювати рівень глюкози в крові 4 рази на день, багато вимірюють один раз, а іноді і взагалі не роблять цього.
- Вперше Петербург почав закуповувати тест-смужки для інсулінозалежних пацієнтів в 2005 році, а в 2010-му за рахунок регіонального бюджету їх почали закуповувати для пацієнтів, які не отримують інсулін. Але до сих пір проблема остаточно не вирішена, незважаючи на те, що обсяги закупівель зростають. У закупівлях ми продовжуємо орієнтуватися на накази, які діяли до липня 2014 року. Це 14,6 упаковки на пацієнта з інсулінозалежним діабетом (I і II типу), 3,6 - на одного пацієнта з діабетом II типу, які не отримують інсулінотерапію. Тобто не можемо сказати, що навіть за старими наказам ми забезпечуємо пацієнтів з II типом діабету в достатній кількості.
При цьому тест-смужки закуповуються не кращої якості. Як повідомила керівник управління лікарського забезпечення комздрава Петербурга Людмила Сичовська, в закупівлях в новому році - понад 50% тест смужок вітчизняного виробництва: «Коли ціна на них поповзла стрімко вгору, постало питання - не замінити їх вітчизняними? Але ми прийшли до висновку, що це було б дуже ризиковано, особливо для інсулінозалежних. Претензії є, але ми очікували, що їх буде набагато більше ».
Відносно невелика кількість скарг на вітчизняні тест-смужки «Сателіт», закуплені комздравом, головний діабетології пояснює тим, що їх видають в основному пацієнтам з інсуліннезалежний діабет: «Коли були великі проблеми із закупівлями імпортних тест-смужок, і їх отримували пацієнти з I типом діабету, нарікань було багато ». Взагалі, в історії держзакупівель були періоди, коли тест смужки «Сателіт» залишалися незатребуваними в пільгових відділах аптек:
- Проблема - в неточності їх показань, а для пацієнтів, які використовують інсулін, це критично. Тому для них і для дітей з діабетом ми зберегли імпортні тест-смужки в закупівлях. Якби ми цього не зробили, скарги посипалися б.
У будь-якому випадку кошти для контролю за рівнем цукру в крові більшість змушені купувати в роздробі. У 2014 році в Росії в роздробі продано - 7,3 млн упаковок тест-смужок на 4,9 млрд руб - значить, потреба в них дуже велика. 46% і 45% ринку роздрібної торгівлі ділять Accu-Chek (компанія Roche) та One Touch (Lifescan, ТОВ «Джонсон & Джонсон»). Решта 11% роздробу ділилися між іншими іноземними та вітчизняними виробниками.
У Петербурзі історично склалося так, що компанії - виробники тест-смужок і глюкометрів роздавали діабетикам безкоштовно глюкометри (у деяких по 2-3 апарату від різних компаній). Коли комздрав закупив вітчизняні тест-смужки «Сателіт», як того вимагає імпортозаміщення, в сервісних центрах компанії «Елта» безкоштовну видачу глюкометрів тут же зупинили.
Як досліджували глюкометри
За даними Олексія Тимофєєва, 27% моделей глюкометрів на ринку не відповідають європейським нормам стандартизації і нашому ГОСТу. У Першому медичному університеті та інституті Фізико-хімічної медицини було проведено Постмаркетингове незалежне дослідження точності глюкометрів (відхилення результатів глюкометра від результату еталонного лабораторного аналізатора). Досліджувалися три глюкометра «Сателіт експрес» (компанія «Елта») One Touch Select (Lifescan) і Contour TS (Bayer). Результати показали, що One Touch і Contour TS відповідає ГОСТу, «Сателіт експрес» - немає.
Паралельно в Першому петербурзькому медичному університеті ім. Павлова проводилося дослідження, оплачівамое виробником тест-смужок Accu-Chek Active - компанією Roche. Тестували тест-смужки Accu-Chek Active, One Touch Select, Contour TS, «Сателіт експрес». Результат: Accu-Chek Active і One Touch Select відповідають ГОСТу, а Contour TS, «Сателіт експрес» - немає.
Дослідник нагадав, що за офіційною статистикою США, через помилки глюкометра додатково витрачається 460 млн доларів з розрахунку на 2,4 млн пацієнтів з цукровим діабетом. У Росії офіційної статистики немає, але за його розрахунками, у нас витрачається «зайвих» до 20 млрд рублів на 6 млн пацієнтів.
- Життя з цукровим діабетом - постійна війна. Щоб в ній перемогти, потрібна снайперська гвинтівка, де патрони - інсулін і перорально цукрознижуючі засоби, а приціл - глюкометр. А ми замість нормального зброї підсовує їм таке.
Однак ефект від порівняльних досліджень невеликий - враховувати їх результати в державній системі закупівель неможливо: вони проводяться в абсолютно регламентованої системі, де, згідно із законом, головний критерій - ціна.
Хоча петербурзькі фахівці визнають: такі дослідження допомагають у виняткових випадках відстояти інтереси пацієнтів. Наприклад, в ситуації, коли на 100-відсоткові обсяги в держзакупівлі (в Петербурзі - 300 тисяч упаковок смужок на рік) претендують компанії з продукцією, здатної зашкодити пацієнтові. Але в нинішніх умовах - з вимогою до імпортозаміщення при відсутності точних вітчизняних тест-систем і з браком коштів робити це стає все складніше.
Школи діабету - безкоштовна навантаження на лікаря
Рівень захворюваності на діабет - неинфекционная епідемія світового масштабу. Співіснувати з нею можна, тільки якщо пацієнт розуміє, з чим він повинен боротися щодня і як.
- Роблю реверанс на адресу Петербурга - тут не на папері, а на практиці будується інфраструктура для хворих на діабет (діабетичні центри, центри діабетичної стопи, кабінети для вагітних, школи пацієнтів) і є хороший ефект від вкладень в неї, каже Давид Мелік-Гусейнов . - Ми об'їздили за два роки всі регіони країни і з'ясували, що фактично ні в жодному регіоні не налагоджена робота шкіл здоров'я, освітні програми існують тільки на папері, за цим немає ні реальної роботи, ні пацієнтів.
В результаті, вважає експерт, пацієнти не розуміють цілі та завдання самоконтролю, а за 12-15 хвилин прийому терапевт не в змозі пояснити людині, для чого він йому потрібен, і спонукати на щоденну турботу про рівень цукру в крові.
Але і в Петербурзі з роботою таких шкіл далеко не все гаразд. На 127 тисяч петербуржців, які страждають на цукровий діабет - 31 школа, доступні вони не кожному, в них навчається всього близько 12 тисяч пацієнтів на рік. Це дуже мало. Причина, як пояснює Ірина Карпова, головний діабетології Петербурга, в тому, що школи працюють не на повну потужність - робота фахівців в них не тарифікується і не оплачується, лікарі-ендокринологи та їх медсестри навчають пацієнтів «у вільний від роботи час».
При цьому, за даними головного діабетології, у пацієнтів після навчання частота госпіталізацій знижується з 78% до 18%, частота таких грізних ускладнень, як діабетичний кетоацидоз і гіпоглікемія знижується в 6-8 разів. Якщо тимчасова непрацездатність на одного пацієнта з діабетом в середньому триває 35 днів, після навчання - 6 днів на рік.
Довідка
127 300 пацієнтів з цукровим діабетом зареєстровані в Петербурзі. Це 3% населення міста. Поширеність захворювання - 2872 на 100 тисяч дорослого населення. При тому що тенденції до високого росту захворюваності немає, її поширеність зростає - збільшується тривалість життя петербуржців з діабетом.
Поширеність серед дітей зростає: 178 на 100 тис дітей і підлітків, захворюваність 28 на 100 тис. Якщо на початку 2000-х діагноз «діабет» дітям від 0 до 4 років ставили в одиничних випадках, то протягом останніх років це третина вперше виявлених хворих .
Виявлення діабету у вагітних з 2009 року зросла більш ніж втричі.
Велика частина пацієнтів - інваліди, близько 60%. 25,5% петербуржців з діабетом отримують інсулінотерапію, 66,3% - таблетовані цукрознижуючі засоби,
8% не отримують терапії.
На початок 2014 року 32,5 тисячі пацієнтів отримують інсулін, в тому числі з діабетом II типу - 11,2%, 8% інсулінотерапію в поєднанні з інсуліном.
Ірина Багликова
© Доктор Пітер
Незрозуміло, людина її сам собі робить або це робить лікар, прийшовши до пацієнта додому два рази в рік?При цьому в одній з послуг прописано, що це дослідження рівня глюкози в крові за допомогою аналізатора, в іншій визначення немає - треба думати вона за допомогою клізм робиться?
Яка система?
Чому пацієнта, який вже довів себе до такого стану, погано контролюючи рівень цукру, треба так добре постачати тест-смужками, а пацієнтів на інсуліні не треба?
