Аналіз найбільш поширених проблем в діагностиці, лікуванні та веденні дітей з порушеннями ритму серця в мережі первинної медичної допомоги

1. Методи дослідження і клінічні спостереження
2. Результати дослідження

В даний час активно впроваджуються нові методи ранньої діагностики, високотехнологічні медикаментозні і немедикаментозні, в тому числі хірургічні, види лікування аритмій, які суттєво покращують прогноз хворих з порушеннями ритму серця (НРС) і дозволяють добитися повного клінічного одужання в дитячому віці більш ніж в 80% випадків. Так, впровадження ЕКГ-скринінгу в дитячому віці дозволило покращити діагностику серцево-судинних захворювань, в тому числі НРС [1, 2]. Стали загальнодоступними сучасні методи неінвазивної діагностики, включаючи тривалий моніторування ЕКГ, методи візуалізації серця [3-7]. Спеціалізовані сучасні лабораторії електрофізіології серця дозволили широко впровадити в педіатричну практику інтервенційні технології, що також підвищило якість і ефективність діагностичних і лікувальних заходів [8]. На базі введення спеціальності «дитячий кардіолог» до переліку лікарських спеціальностей (Наказ МОЗ РФ № 36 від 05.02.2004) вдосконалюється система післядипломної освіти. Все це допомагає підвищити рівень діагностики та лікування дітей з НРС. У той же час ефективність лікувальних заходів вимагає ретельного клінічного дослідження хворого і спостереження за перебігом хвороби, а це в свою чергу визначається кваліфікацією і індивідуальною відповідальністю лікаря.

Незважаючи на значні досягнення останнього десятиліття в області діагностики і лікування НРС у дітей, адекватність ведення і визначення тактики лікувальних заходів як і раніше залишається серйозною клінічної та соціальною проблемою. Мають місце випадки несвоєчасного виявлення і неадекватного надання первинної медичної та спеціалізованої допомоги хворим дитячого віку з НРС.

Академік І. В. Давидовський визначав лікарську помилку як «наслідок добросовісної помилки лікаря при виконанні ним професійних обов'язків». Головна відмінність помилки від інших дефектів лікарської діяльності - це виняток умисних злочинних дій, таких як недбалість, недбалість, а також невігластво ». У кримінальному законодавстві всіх країн «лікарська помилка» в даному розумінні цього терміна не фігурує. КК РФ включає статті: 109 (спричинення смерті з необережності), 118 (заподіяння тяжкого або середньої тяжкості шкоди здоров'ю з необережності), 124 (ненадання допомоги хворому) [9-11], які в нашому дослідженні не розглядаються.

Серед лікарських помилок виділяють [10]:

а) діагностичні, т. е. пов'язані з неправильною постановкою діагнозу;
б) лікувально-тактичні, що включають помилки у виборі методів дослідження і оцінки їх результатів;
г) лікувально-технічні, які полягають в неповному обстеженні хворого і помилки при проведенні діагностичних або лікувальних маніпуляцій;
д) організаційні, що виникають внаслідок неправильної організації лікувального процесу і робочих місць медичного персоналу;
е) ведення медичної документації.

Метою цієї роботи з'явився експертний аналіз типових клінічних ситуацій з помилками діагностики, лікування і ведення дітей з НРС на рівні первинного амбулаторної ланки надання спеціалізованої медичної допомоги (а, б).

Методи дослідження і клінічні спостереження

В процесі аналізу було поставлено завдання оцінити:

• адекватність первинного амбулаторного обстеження дитини з НРС;
• обсяг і результати первинної медичної допомоги в лікувально-діагностичних установах муніципального рівня;
• дотримання рекомендованих сучасних стандартів ведення пацієнтів з НРС в амбулаторних умовах;
• своєчасність звернення до спеціалізованого лікувального закладу;
• наявність в амбулаторній медичній карті дитини з НРС необхідної документації, що відбиває обгрунтованість медичних рекомендацій.

Дослідження проведено на базі одного з провідних педіатричних лікувальних установ Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ - ФДМ Московського НДІ педіатрії і дитячої хірургії МЗСР РФ, в якому з 1996 року функціонує Дитячий науково-практичний центр діагностики та лікування порушень ритму серця (ДЦ НРС) (Наказ МОЗ РФ № 364 від 24.10.1996). Щорічно в ДЦ НРС отримують консультативну допомогу понад 2500 дітей, спеціалізовану стаціонарну, в тому числі високотехнологічну медичну допомогу від 1100 до 1500 дітей віком від 0 до 18 років, переважно з важкими і хронічними формами порушень серцевого ритму (рис. 1). Для вирішення поставлених завдань була складена вибірка з 292 дітей у віці від 3 місяців до 17 років, послідовно госпіталізованих в плановому порядку в період з 1 січня 2010 року по 1 травня 2010 року на обстеження і лікування в спеціалізовані денний і цілодобовий стаціонари ДЦ НРС. Хворі були спрямовані в центр органами управління суб'єктів РФ з документами з поліклінік і стаціонарів муніципального рівня для уточнення діагнозу, лікування та вироблення тактики подальшого ведення хворих за місцем проживання. Проведено аналіз медичної документації, що надійшла при направленні дитини, і історій хвороби ДЦ НСР. Аналіз помилок проводився з урахуванням існуючої нормативної документації і сучасної доступною наукової інформації по ранньому виявленню та лікуванню порушень ритму серця в дитячому віці.

Мал. 1. Розподіл пацієнтів, які перебували на лікуванні в ДЦ НРС ФДМ МНИИ педіатрії та дитячої хірургії Міністерства охорони здоров'я РФ в 2010 році, за формами порушень ритму серця

Результати дослідження

Найбільш часто за вказаний період часу в спеціалізований центр направлялися хворі з надшлуночкові НРС (43%), з яких 56% випадків склали хворі з передсердній тахікардією, 12% - хворі з хронічною непароксізмальная наджелудочковой тахікардією, 2,5% - діти з синдромом Вольфа- Паркінсона-Уайта (ВПУ), 2,5% - хворі з тріпотінням і мерехтінням передсердь і 27% - діти з іншими надшлуночкові аритмії.

Практично з однаковою частотою направлялися хворі з шлуночковою екстрасистолією (19,5%) і синдромом слабкості синусового вузла (Протипоказання) (18,5%). Спадковий синдром подовженого інтервалу QT був виявлений у 8,9%, атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада) 1-3 ст. - у 6,3%, шлуночкові тахікардії - у 3,8%.

В результаті аналізу 292 історій хвороби було виявлено 27 випадків пізньої діагностики, неадекватного лікування і тактики ведення дітей з НРС в установах охорони здоров'я за місцем проживання на попередніх даної госпіталізації етапах, що склало 9,2% від усіх напрямків на госпіталізацію в спеціалізований ДЦ НРС за вказаний період часу.

Залежно від характеру виявлених помилок, вони були поділені на:

• очевидно пізню діагностику аритмій у випадках, коли специфічні клінічні симптоми відзначалися при спостереженні за місцем проживання протягом декількох років, що передують цьому обстеженню;
• неадекватну інтерпретацію даних первинного електрокардіографічного обстеження фахівцями в поліклініці за місцем проживання;
• неадекватне призначення антиаритмічних препаратів з метою лікування діагностованих за місцем проживання НРС;
• відсутність динамічного спостереження за пацієнтом з раніше встановленими кардіологічним діагнозом за місцем проживання.

У 33% випадків мала місце пізня діагностика аритмії, до якої привели:

а) відсутність кардіологічного обстеження у дітей з рецидивуючими синкопальними станами в анамнезі протягом від 6 місяців до 8 років з моменту першого зареєстрованого фахівцями в поліклініці нападу втрати свідомості;
б) несвоєчасне проведення рутинного 24-годинного ЕКГ-моніторування у дітей з зареєстрованими на стандартній ЕКГ порушеннями ритму серця, які вимагають подальшого дослідження (діти не були протягом 2-5 років направлені для проведення даного дослідження в спеціалізований центр);
в) відсутність реєстрації ЕКГ у дитини в декретованих терміни і при оформленні в спортивні секції.

Досить частою помилкою в тактиці ведення дитини з виявленими нами жізнеугрожающімі порушеннями ритму серця виявилася недооцінка потенційної клінічної значущості рецидивуючих нападів втрати свідомості у дітей. У чотирьох з 9 випадків даної підгрупи у дітей спостерігалися синкопальні стани, які за відсутності даних дослідження електричної активності міокарда були розцінені однозначно як прояви епілепсії. Протягом від 6 місяців до 8 років ці діти спостерігалися неврологами за місцем проживання з цим діагнозом, отримуючи без ефекту протиепілептичну терапію, т. Е. Лікування, не спрямоване на усунення основного захворювання, яким виявилося НРС. Неефективність терапії послужила причиною для направлення в спеціалізований ДЦ НРС з метою уточнення причин рецидивуючих нападів втрати свідомості. При стаціонарному обстеженні в ДЦ НРС у 3 дітей було діагностовано Протипоказання з епізодами асистолії, тривалістю від 3,5 до 10 с, а у одного пацієнта була виявлена ​​повна атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада 3-го ступеня). Виявлення порушень провідності послужило підставою для імплантації цим хворим постійного електрокардіостимулятора (ЕКС), після чого аж до теперішнього часу синкопальні стани не рецидивировали.

Пізня діагностика НРС у двох з 9 дітей даної підгрупи була обумовлена ​​несвоєчасним проведенням необхідного кардіологічного обстеження, а саме 24-годинного рутинного ЕКГ-моніторування, підставою для якого повинно було послужити виявлення шлуночкової екстрасистолії на стандартній 12-канальної ЕКГ, виконаної в поліклініці за місцем проживання дитини. В одному з цих випадків 24-годинне ЕКГ-моніторування було проведено тільки через 2 роки, у другому - через 5 років після першого виявлення шлуночкової екстрасистолії на ЕКГ у зв'язку з приєднанням значущою клінічної симптоматики. У цю підгрупу нами включені також історії хвороби дітей, у яких в амбулаторній карті за весь період їх спостереження в поліклініці були відсутні дані ЕКГ, яка не була зареєстрована і при оформленні дітей у спортивну секцію. У 3 з цих дітей через 1-3 роки від початку занять спортом у спортивних секціях були виявлені такі клінічно значущі НРС, як Протипоказання, шлуночкові Аллоритмия, хронічна непароксізмальная тахікардія. З огляду на, що вперше ЕКГ була зареєстрована в період від 1 до 3 років від початку тренувань, а раніше діти не консультувалися дитячим кардіологом, встановити або навіть припустити тривалість існування аритмії не представлялося можливим.

У 26% випадків мала місце неадекватна інтерпретація даних первинного ЕКГ-обстеження. Найбільші труднощі в інтерпретації ЕКГ викликала діагностика шлуночкових Аллоритмия, оцінка ступеня АВ-блокади і подовження інтервалу QT, а також адекватна діагностика зареєстрованих на ЕКГ передсердних тахіаритмій (зокрема, левопредсердного тахікардії).

В результаті досліджень, присвячених аналізу лікарських помилок, проведених в різних країнах, було встановлено, що лідируючими (56% випадків) є помилки у виборі лікарського препарату і у визначенні необхідної для кожного конкретного клінічного випадку дози препарату. На другому місці (34%) виявилися помилки, пов'язані з некоректним зміною дози препарату і неадекватною діагнозу тривалістю застосування лікарських засобів [12]. У нашому дослідженні необґрунтоване призначення антиаритмічних препаратів (ААП) мало місце в 30% випадків. У цій підгрупі розглядалися історії хвороби дітей, яким раніше в стаціонарах за місцем проживання були призначені комбінації більш ніж з трьох ААП. Всім дітям комплексна антиаритмічної терапії призначалася з метою купірування пароксизмів надшлуночкової тахікардії. В якості одного з неправильних алгоритмів купіруваннянападу пароксизмальної надшлуночкової тахікардії можна привести приклад послідовного призначення протягом декількох годин 6 препаратів з подальшим розвитком проаритмогенну дії: АТФ, Изоптин, Кордіамін, Лідокаїн, Дигоксин і Пропанорм.

Необгрунтоване призначення профілактичної антиаритмічної терапії виявлено ще у 5 хворих з НРС за відсутності структурної патології серця. У всіх цих випадках мали місце або щодо доброякісні НРС у вигляді надшлуночкової або шлуночкової екстрасистолії з низькою і помірною представленістю ектопічної активності за даними 24-годинного ЕКГ-моніторування, або пароксизмальні форми надшлуночкової тахікардії, при якій приступи ефективно купірувати внутрішньовенним введенням АТФ у віковому дозуванні і в подальшому не було потрібно призначення постійної антиаритмічної терапії. Так, у дітей з рідкісною екстрасистолією і рідкісними нападами пароксизмальної надшлуночкової тахікардії застосовувалися пропранолол, атенолол, соталол, бісопролол, пропафенон (Пропанорм), карбамазепін в якості монотерапії або в комбінаціях.

У 11% випадків за місцем проживання було відсутнє динамічне спостереження за пацієнтами з встановленим кардіологічним діагнозом. Так, дитина після оперативного лікування з приводу вродженої вади серця не спостерігалося у кардіолога за місцем проживання протягом 3,5 років аж до появи рецидивних синкопальних станів. При обстеженні в ДЦ НРС було констатовано розвиток у дитини повної АВ-блокади, при цьому час появи у нього порушення проведення встановити не представлялося можливим. При проведенні тривалого ЕКГ-моніторування в момент синкопальні стани була зареєстрована повна АВ-блокада з Асистолія 12с, що зажадало імплантації ЕКС (рис. 2).

Мал. 2. Фрагмент холтерівського моніторування ЕКГ дитини чотирьох років: на тлі синусової брадикардії з ЧСС 45-64 уд. / Хв зареєстрована повна АВ-блокада з максимальною паузою ритму 12 000 мс

У двох дітей з цієї підгрупи при первинному обстеженні за місцем проживання було виявлено ЕКГ - феномен ВПУ і виражена синусова брадикардія з частотою серцевих скорочень (ЧСС) менше 2 перцентиля вікового розподілу показника. Діти в подальшому дитячим кардіологом не спостерігалося і в віці 6 і 8 років відповідно були допущені до занять у спортивних секціях. Через кілька років від початку тренувань у дитини з феноменом ВПУ в момент спортивної навантаження стали виникати напади прискореного серцебиття з ЧСС до 220 уд. / Хв, що супроводжувалися слабкістю і запамороченням. Електрофізіологічне дослідження, виконане в ДЦ НРС, виявило причину клінічної симптоматики. Були виявлені напади пароксизмальної АВ-тахікардії, що послужило підставою для проведення інтервенційного лікування аритмії - радіочастотної катетерной абляції додаткового предсердно-желудочкового з'єднання. Після хірургічного лікування напади тахікардії рецидивировали, і дитина продовжив заняття спортом без обмежень.

Таким чином, за даними цього дослідження, що включає аналіз медичної документації та історій хвороби дітей, послідовно протягом 5 місяців госпіталізованих в спеціалізований ДЦ НРС, встановлено, що в 9,2% випадків у мережі первинної медичної допомоги мали місце проблеми з визначенням правильної тактики їх ведення. Переважно вони були представлені пізньою діагностикою та неадекватною інтерпретацією даних обстеження. У проаналізованих нами випадках дитячі кардіологи і дільничні педіатри в рівній мірі відповідальні за неадекватний аналіз скарг пацієнтів і результатів первинного обстеження, які були достатніми для постановки своєчасного і правильного діагнозу.

Діагностика причин синкопальних станів віклікає особливі Труднощі у педіатрів, дитячих кардіологів и неврологів. При цьом нерідко має місце недооцінка можлівої кардіогенній природи непрітомності. ЦІ випадки є потенційно жізнеугрожающімі, так як самє арітмогенні напади Втрата свідомості ма ють найбільш високий среди всех синкопе ризики розвитку жіттєво Небезпечна ускладнень. Синкопальні і предсінкопальние стану, особливо у дітей і осіб молодого віку, нерідко є єдиним клінічним проявом різних НРС, в тому числі обумовлених спадковими захворюваннями, так званими первинними електричними хворобами серця - синдромом подовженого інтервалу QT і катехоламінергіческіх шлуночкової тахікардією [13]. Всім дітям з рецидивуючими нападами втрати свідомості так званої неясної етіології з метою виключення потенційно жизнеугрожающих захворювань серця необхідна реєстрація стандартної ЕКГ-спокою, а при виникненні підозр на наявність органічної патології серця або НРС - ультразвукове дослідження серця і 24-годинне ЕКГ-моніторування по Холтеру [ 14].

Відсутність реєстрації ЕКГ у дітей аж до підліткового віку, в тому числі у дітей, що мають симптоми, що асоціюються з імовірною серцевою патологією, і у дітей, що активно займаються спортом, до теперішнього часу, на жаль, не рідкісне явище. В даний час до наказу по диспансеризації дітей входить обов'язкове проведення ЕКГ дітям в 6 і 14 років. Ці нормативи дозволяють адекватно віку дитини оцінити всі амплітудні і інтервальні характеристики ЕКГ і виявити всі можливі відхилення. Особливого підходу вимагають діти, які хочуть займатися різними видами спорту. Допуск до занять у спортивних секціях повинен здійснюватися після проведення обов'язкового обстеження, що включає збір анамнезу (у тому числі сімейний анамнез, включаючи випадки нападів втрати свідомості і раптової смерті у родичів пробанда), огляд і, бажано, реєстрацію ЕКГ (табл.) [15 16]. Рекомендації дитині можуть бути дані тільки з урахуванням виявлених відхилень і характеру передбачуваних фізичних навантажень. Такими міжнародними організаціями, як Медична комісія міжнародного олімпійського комітету, Європейське товариство кардіологів і Федерація міжнародної асоціації футболу, розроблені і затверджені рекомендації, що включають показання, протипоказання, протоколи і частоту обстеження спортсменів з урахуванням виду спорту.

Виявлення будь-якого НРС вимагає виключення структурної патології серця, а також інших причин, проявами яких можуть бути НРС: інфекційна патологія, нейром'язові захворювання, ендокринна патологія (особливо порушення функції щитовидної залози), електролітний дисбаланс і ін. Лікування повинно проводитися відповідно до основним захворюванням. При наявності у дітей без структурної патології серця щодо доброякісних НРС, таких як рідкісна наджелудочковая і шлуночкова екстрасистолія, рідкісні пароксизми надшлуночкової тахікардії, постійний прийом ААП не рекомендується. Виявлені нами проблеми в лікуванні в більшій мірі стосуються переоцінки показань до призначення антиаритмічної терапії і поліпрагмазії. Алгоритми купірування НРС і призначення адекватної антиаритмічної терапії у дітей представлені в ряді посібників і методичних рекомендацій [18-24].

Таким чином, з огляду на спектр і частоту зустрічальності помилок в діагностиці, лікуванні та веденні дітей з порушеннями ритму на рівні первинної ланки охорони здоров'я, необхідно:

1) акцентувати увагу педіатрів на виявленні симптомів, що асоціюються з кардіологічної патологією з подальшим своєчасним направленням дитини на консультацію до дитячого кардіолога;
2) динамічне диспансерне спостереження дитячим кардіологом за місцем проживання всіх дітей з встановленим кардіологічним діагнозом, в тому числі хворих з порушеннями ритму серця;
3) дотримуватися рекомендацій щодо електрокардіографічного скринінгу дітей в період новонародженості, у віці 6 і 14 років [25-30], а також дітей, які бажають займатися спортом і мають певні ризики;
4) удосконалювати лікувально-діагностичні навички дитячих кардіологів та педіатрів в питаннях аналізу та інтерпретації ЕКГ, діагностиці та лікуванні дітей з порушеннями ритму серця;
5) необхідно акцентувати увагу педіатрів, невропатологів і дитячих кардіологів на обов'язковому виключенні кардіогеннийсинкопальні причин рецидивуючих нападів втрати свідомості у дітей.

література

1. Миклашевич І. М., Школьникова М. А., Калінін Л. А., Абдулатіпова І. В., Осокіна Г. Г. та співавт. Нормальні значення часових параметрів ЕКГ у дітей за результатами клініко-епідеміологічного дослідження «ЕКГ-скринінг дітей і підлітків Російської Федерації» // Кардіологія. 2009. № 10. С. 47-54.
2. Нормативні параметри ЕКГ у дітей і підлітків / За ред. Школьникової М. А., Миклашевич І. М., Калініна Л. А. М., 2010. 232 с.
3. Аритмії у дітей. Атлас електрокардіограм / Под ред. М. А. Школьникової. М .: ВД «Медпрактика-М», 2006, 148 с.
4. Калінін Л. А., Капущак О. В., Школьникова М. А. навантажувальні проби у дітей з порушеннями серцевого ритму // Педіатрія. 2009. № 5. Т. 88. С. 47-53.
5. Калінін Л. А., Школьникова М. А., Полякова І. П. Сучасні технології топічній неінвазивної діагностики шлуночкових тахіаритмій // Доктор.ру. 2009 3: с. 39-43.
6. Рябикін Г. В., Соболєв В. А. Холтеровское і біфункціональне моніторування ЕКГ і артеріального тиску // М .: Медпрактика-М, 2010, с. 319.
7. Ширинська О. Г., Тарасова А. А., Лискіна А. А. і співавт. Трансторакальна ехокардіографія в діагностиці аневризм коронарних артерій у дітей з синдромом Кавасакі // Ультразвукова та функціональна діагностика. 2010 1, с. 43.
8. Клінічні рекомендації з проведення електрофізіологічних досліджень, катетерной абляції і застосування імплантованих антіарітміческаіх пристроїв. М .: ВНОА, 2011 року, з. 516.
9. Ельштейн Н. В. Сучасний погляд на лікарські помилки // Терапевтичний архів. 2005. № 8. С. 88-92.
10. Акопов С. І. Лікар і сучасне право. Медичне право в питаннях і відповідях. М .: Пріор, 2001. 208 с.
11. Балло А. М., Балло А. А. Права пацієнтів та відповідальність медичних працівників за заподіяну шкоду. СПб: «БиС». 2001. 374 с.
12. Otero P., Leyton A., Mariani G. et al. Medication errors in pediatric inpatients: Prevalence and results of a prevention program // Pediatrics. 2008; 122: e737-743.
13. Школьникова М. А., Харлап М. С., Ільдарова Р. А. Генетично детерміновані порушення ритму серця // Російський кардіологічний журнал. 2011 року; 1: с. 8-25.
14. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc JJ, Brignole M., Dahm JB, Deharo JC, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M., Pepi M., Pezawas T., Ruiz Granell R., Sarasin F., Ungar A., van Dijk JG, Walma E. P, Wieling W. Guidelines forhe diagnosis and management of syncope (version 2009). Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), Eur Heart J. 2009 Nov; 30 (21): 2631-2671. Epub 2009 Aug 27.
15. Corrado D., Pelliccia A., Bjornstad H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. 2005, 26, 516-524.
16. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G., Berger S., Cohen D. et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism // Circulation. 2007, Mar 27; 115 (12): 1643-455.
17. Школьникова М. А, Харлап М. С. Серцеві аритмії і спорт. В кн .: Серце і спорт у дітей і підлітків: проблеми «взаємодії». Під ред. Дегтярьовій Е. А. М., 2011 року, з. 9-49.
18. Школьникова М. А., Миклашевич І. М., Чупрова С. Н., Березницька В. В. Невідкладні стани у дітей з порушеннями ритму серця / Серія «Невідкладна кардіологія». Глава № 5. Під ред. проф. Сиркіна А. Л. М., 2004. С. 197-244.
19. Школьникова М. А., Березницька В. В. Діагностика та медикаментозне лікування шлуночкових екстрасистолій у дітей // Російський вісник перинатології та педіатрії. 2008, № 2. Т. 53. С. 60-67.
20. Клінічні рекомендації з дитячої кардіології та ревматології / Под ред. М. А. Школьникової. М., 2011. 512 с.
21. Levy S., Ricard P. Using the right drug: a treatment algorithm for regular supraventricular tachycardias // Eur Heart J. 1 997, May; 18 Suppl C: C27-32.
22. Pfammatter JP, Bauersfeld U. Safety issues in the treatment of paediatric supraventricular tachycardias // Drug Saf. 1998 May; 18 (5): 345-356.
23. Ratnasamy C., Rossique-Gonzalez M., Young ML Pharmacological therapy in children with atrioventricular reentry : which drug? // Curr Phar Des. 2008; 14 (8): 753-761.
24. Chang PM, Silka MJ, Moromisato DY, Bar-Cohen Y. Amiodarone versus procainamide for the acute treatment of recurrent supraventricular tachycardia in pediatric patients // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Apr 1; 3 (2): 134-140. Epub 2010 Mar 1.
25. Наказ Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ від 1 червня 2010 року № 409 н «Про затвердження Порядку надання неонатологічної медичної допомоги».
26. Наказ Міністерства охорони здоров'я і медичної промисловості РФ від 14 березня 1995 № 60 «Про затвердження інструкції з проведення профілактичних оглядів дітей дошкільного та шкільного віку на основі медико-економічних нормативів».
27. Наказ МОЗ України та Міносвіти України № 186/272 від 30.06.92 «Про вдосконалення системи медичного забезпечення дітей в освітніх установах».
28. Наказ МОЗ України № 151 від 07.05.98 «Про тимчасові галузевих стандартах обсягу медичної допомоги дітям».
29. Методичні рекомендації «Організація медичного контролю за розвитком і здоров'ям дошкільнят і школярів на основі масових скринінг-тестів і їх оздоровлення в умовах дитячого садка, школи» (затв. Міністерством охорони здоров'я Росії, 1993).
30. Наказ МОЗ України від 3 липня 2000 № 241 «Про затвердження« Медичної карти дитини для освітніх установ »».

М. А. Школьникова, доктор медичних наук, професор
М. С. Харлап, кандидат медичних наук
С. А. Ареф'єва
І. В. Абдулатіпова
Г. Г. Осокіна, доктор медичних наук

Інститут педіатрії та дитячої хірургії Міністерства охорони здоров'я РФ, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf