1 Кузьмін А.І. 1 Мунін А.Г. 2 Барська М.А. 1 Завьялкін В.А. 1 Терьохіна М.І. 1 Голосів А.Б. 2 Маркова М.Н. 2 Серьогіна Т.Н. 2 Скріпіцін Н.А. 2 Скріпіціна С.Ю. 2 Росляков А.В. 2 Аліфіна Л.Ю. 2
1 ГБУЗ Самарська обласна клінічна лікарня ім. В.Д. Середавіна
2 ФГБОУ ВО Самарський державний медичний університет МОЗ Росії
Проведено аналіз лікування 58 дітей з гострими і хронічними парапроктитах. Були виконані мікробіологічні дослідження з ідентифікації збудника з вогнища парапроктита, дослідження калу на умовно-патогенну флору (УПФ), дослідження грудного молока на стерильність, ультразвукове дослідження періанальної області і промежини, інтеропераціонное контрастування вогнища, гістологічне дослідження, використання інтерактивних альгінатних пов'язок, імплантація КОЛЛОСТ при хронічному парапроктиті з наявністю хронічних періанальних ранових дефектів. Дисбіоз кишечника у дітей був одним з провокуючих чинників розвиток парапроктиту. Гострий процес пов'язаний з причинного анальної крипт і аномальними протоками анальних залоз. Обраним оперативним втручанням була операція Габріеля, основними завданнями якої були розтин і дренування гнійника, а також ліквідація внутрішнього отвору свища, який повідомляє порожнину гнійника з прямою кишкою.
діти
парапроктит
дисбиоз
операція Габріеля
1. Акопян А.С., Ексюзян Г.Е., Манукян Е.В., Курбанян A.Л., Багдасарян Т.Т., Агамалян С.С. Поліпшення результатів лікування хворих з гострим парапроктитом. // Проблеми колопроктології. - М., 2002. - Випуск 18. - С.24-28.
2. Барська М.А. Кузьмін А.І., Мунін А.Г. Радикальне лікування гострого гнійного парапроктиту у дітей. Актуальні питання хірургічної інфекції у дітей. - Воронеж, 2004. - С.41-42.
3. Барська М.А. Кузьмін А.І., Мунін А.Г. Діагностика та тактика при гострому гнійному парапроктите у дітей. Матеріали 4 Російського конгресу «Сучасні технології в педіатрії та дитячої хірургії». - М., 2005. - С. 315-316.
4. Дитяча колопроктологія: Керівництво для лікарів / Під общ.ред. Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова О.М. - М .: Видавнича група «Контент», 2012. - С. 549 -560.
5. Мунін А. Г., Кузьмін А. І., Леонтьєв А В., Т. Н. Серьогіна. Значення радикального оперативного лікування гострого гнійного парапроктиту у дітей // Збірник праць XVII міжрегіональної науково-практичної конференції пам'яті академіка М.М. Бурденко «Актуальні проблеми сучасного практичної охорони здоров'я». - Пенза, 2010. - С. 238-239.
6. Хамраев А.Ж. Тактика лікування гострого парапроктиту у дітей раннього віку та ефективність лазеротерапії // Дитяча хірургія. - 1997. -№ 2. - С. 49-51.
7. Хірургія живота і промежини у дітей: Атлас / Под ред. А.В. Гераськина, А.Ф. Дронова, А.Н. Смирнова. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2012. -С. 485-500.
Актуальність. Від 1 до 3% від загальної кількості стаціонарних хворих з гнійної хірургічної інфекцією складають діти з парапроктитах. Швидке прогресування запального процесу при парапроктиті у дітей створює сприятливі умови для поширення інфекції. Частіше хворіють парапроктитом діти першого року життя - до 60% і вище, відзначається високий ризик хронізації процесу - від 8 до 20% [7]. При цьому недостатньо висвітлені деякі аспекти етіології та патогенезу парапроктиту у дітей. На думку А.В. Гераськина з співавторами (2012 р) [1] хороші результати лікування гострого парапроктиту отримані при використанні в якості хірургічного втручання операції Габріеля.
Мета роботи - аналіз результатів лікування парапроктиту у дітей і визначення оптимальних лікувальних заходів, які зводять до мінімуму післяопераційні ускладнення в гострому періоді і хронізації процесу у віддаленому.
Матеріали та методи. Проведено аналіз лікування 58 дітей з парапроктитах, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні гнійної хірургії Самарської обласної клінічної лікарні за 2013-2015 роки. Проводилися мікробіологічні дослідження з ідентифікації збудника з вогнища парапроктита, дослідження калу на умовно-патогенну флору (УПФ), дослідження грудного молока на стерильність, УЗД періанальної області і промежини [2], інтеропераціонное контрастування вогнища, гістологічне дослідження, використання інтерактивних альгінатних пов'язок, імплантація КОЛЛОСТ при хронічному парапроктиті з наявністю хронічних періанальних ранових дефектів.
Результати дослідження. Пацієнтів з гострим парапроктитом було 43, з хронічним - 15. З них новонароджених і дітей грудного віку - 45, від 1 року до 3 років - 8, старше 3 років - 5. З 43 дітей, що надійшли з гострим парапроктитом, у 42 пацієнтів спостерігався підшкірний і підшкірно-підслизовий, у 1 - ішіоректальние. У 1 хворого перебіг процесу до госпіталізації було ускладнене флегмоной промежини. Локалізація свища при хронічному парапроктиті по відношенню до волокон сфінктера була наступною: у 12 пацієнтів - Інтрасфінктерние, у 3 - транссфінктерная і екстрасфінктерними.
При мікробіологічному дослідженні з вогнища у дітей з гострим парапроктитом виділені E.coli у 21 пацієнта (48,4%), Klebsiella pneumoniae- у 8 (18,6%), Staph. aureus - у 6 (14,0%), Staph. epidermidis- у 3 (7,1%), Pseudomonas aeruginosa- у 1 пацієнта (2,5%). У 4 пацієнтів (9,4%) в посіві з вогнища зростання не було.
При мікробіологічному дослідженні з вогнища у дітей з хронічним парапроктитом виділені E.coli у 7 пацієнтів (46,6%), Klebsiella pneumoniae - у 5 (33,4%), Staph. aureus - у 3 (20,0%).
Проведено дослідження калу на УПФ у 38 дітей, дисбіоз виявлено у 23 пацієнтів. При цьому E.coli haemolit. виділена в 5 (17,8%) спостережень, Klebsiella pneumonia - в 17 (61,0%), Pseudomonas - в 2 (7,0%), Staphylococcus aureus - в 4 (14,2%). Поєднання E.coli haemolit. і Klebsiella pneumoniae відзначено у 3 пацієнтів, Klebsiella pneumoniae і Pseudomonas aeruginosa у 2 пацієнтів.
З молока 31 матері-годувальниці дітей з парапроктитом при посіві на стерильність Staph. aureus виділений у 4 (12,9%), Staph. epidermidis у 9 (28,9%), Streptococcus у 1 (3,3%), E. сoli у 2 (6,5%), Klebsiella pneumonia у 3 (9,7%), Pseudomonas у 1 (3,3 %), у 11 (35,4%) посів був стерильний.
При огляді в періанальної області виявлявся інфільтрат з гіперемією і флюктуацією, болючий при пальпації. При УЗД періанальної області і промежини у дітей з гострого парапроктиту зазвичай виявлялося зниженою ехогенності округле або овальне утворення неоднорідної структури без кровотоку з наявністю дрібнодисперсного суспензії. Досить часто (у понад 60% дітей) від цього освіти візуалізувався свищевой хід, що йде до причинного крипті. Комплекс огляду і виконання УЗД періанальної області достатній для визначення локалізації гнійника і внутрішнього свища при гострому парапроктиті, а також локалізації повного свища при хронічному.
При проведенні гістологічного дослідження виявлено, що гострий процес починався з поразки анальної крипти і анальних залоз (рис. 1) з подальшим поширенням запального процесу з аномальних протоках анальних залоз, які мають численні канали і розгалуження з подальшим поширенням на клітковину околопрямокишечной зони з утворенням абсцесу (рис . 2).
Мал. 1. Змінена анальна крипта у дитини з гострим парапроктитом
Мал. 2. Формування свища з абсцедированием в параректальної клітковині у дитини з гострим парапроктитом
Якщо не було вироблено своєчасне адекватне лікування, гнійник найчастіше мимовільно відкривався назовні на шкіру.
Обраним оперативним втручанням у дітей з гострим парапроктитом була операція Габріеля [4,5,6]. Основні завдання операції: 1) розтин і дренування гнійника; 2) ліквідація внутрішнього отвору свища, який повідомляє порожнину гнійника з прямою кишкою. Важливо чітко дотримуватися послідовність етапів оперативного втручання. У порожнину гнійника вводили 0,5- 1% розчин метиленової сині (рис. 3).
Мал. 3. Контрастування порожнини гнійника у дитини з гострим парапроктитом з виявленням внутрішнього отвору свища в області анальної крипти
При огляді ректальним дзеркалом з ураженої крипти (внутрішнього отвору свища) виділявся гній з розчином метиленової сині. Уражену крипту брали на затиск, иссекали разом зі шкірою в формі трикутника, вершиною розташованої до внутрішнього Свищева отвори, а підставою на перианальную шкіру - висікаються передня стінка абсцесу з причинного криптой (рис. 4).
Мал. 4. Висічення передньої стінки абсцесу з причинного анальної криптой у дитини з гострим парапроктитом
Виробляли санацію рани з тампонуванням альгінатних покриттям (сорбалгон, мелгісорб - містять альгінат кальцію, який швидко очищає рану і перешкоджає розмноженню мікроорганізмів) (рис. 5), а в задній прохід вводили турунду з антисептичної маззю [3]. Тампонада рани інтерактивними пов'язками з альгінат кальцію не перевищувала 2 - 4 днів.
Мал. 5. Тампонування рани альгінатних покриттям
В подальшому з 5 дня післяопераційного періоду проводилося бужування анального каналу протягом 10 - 12 днів із застосуванням антисептичних мазевих аплікацій на рану. Загоєння рани відбувалося вторинним натягом від дна, що запобігало розвиток свищів.
Пацієнти отримували спрямовану емпіричну антибактеріальну терапію з подальшою корекцією після отримання результатів мікробіологічних досліджень з вогнища, калу, грудного молока. Проводилось купірування больового синдрому і гіпертермії, лікування наявного дисбіозу кишечника. Рецидив захворювання у вигляді освіти параректальної свища відзначався у 3 пацієнтів. У 12 дітей з хронічним парапроктитом оперативне лікування в гострому періоді не проводилося (батьки дітей не зверталися за медичною допомогою), надійшли зі сформованими свищами. 11 дітям виконувалося висічення параректальних свищів. У 2 пацієнтів оперативне втручання доповнювалося імплантацією КОЛЛОСТ з метою активізації проліферації і епітелізації в рані. Два пацієнта з хронічним парапроктитом не оперувати, проводилося активне консервативне лікування - санація свища, склерозирующая терапія. Середній к / день з гострим парапроктитом склав 7,3, з хронічним - 8,3. Летальних випадків не було.
висновки:
1. Найбільш часто парапроктит зустрічається у новонароджених і дітей грудного віку і протікає по типу підшкірного або підшкірно-підслизового.
2. Інфіковану грудне молоко і виник дисбіоз кишечнику - фактори, що провокують розвиток парапроктиту у дітей, що вимагає негайної корекції.
3. Гострий процес при парапроктиті у дітей пов'язаний з причинного анальної крипт і аномальними протоками анальних залоз.
4. Операція Габріеля є операцією вибору при гострому підшкірному і підшкірно-підслизовому парапроктиті, так як при цьому виключається одна з ланок патогенезу -розвиток параректальної свища.
5. При складних параректальних свищах для закриття ранових дефектів ефективне використання КОЛЛОСТ.
бібліографічна посилання
Кузьмін А.І., Мунін А.Г., Барська М.А., Завьялкін В.А., Терьохіна М.І., Голосів А.Б., Маркова М. Н., Серьогіна Т. М., Скріпіцін Н .А., Скріпіціна С.Ю., Росляков А.В., Аліфіна Л.Ю. АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З парапроктитах // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25721 (дата звернення: 23.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?