На основі книги:
Дегенеративно-дистрофічні ураження хребта (променева діагностика, ускладнення після дісектоміі)
Рамешвілі Т.Є. , Труфанов Г.Е., Гайдар Б.В., Парфьонов В.Е
хребетний стовп
Хребетний стовп в нормі є гнучке утворення, що складається в середньому варіанті з 33-34 хребців, пов'язаних в єдиний ланцюг міжхребцевими дисками, дугоотростчатих суглобами і потужним зв'язковим апаратом.
Число хребців у дорослих не завжди однаково: зустрічаються аномалії розвитку хребта, пов'язані як зі збільшенням, так і зі зменшенням кількості хребців. Так 25-й хребець зародка у дорослого ассісіміліруется хрестцем, проте в деяких випадках він не зростається з хрестцем, утворюючи 6-й поперековий хребець і 4 крижових хребця (люмбализация - уподібнення крижового хребця поперекового).
Є й протилежні співвідношення: крижі асимілює не тільки 25-й хребець але і 24-й, утворюючи 4 поперекових і 6 крижовиххребців (сакралізація). Асиміляція може бути повною, кісткової, неповної, двосторонній і односторонній.
У хребетному стовпі розрізняють наступні хребці: шийні - 7, грудні - 12, поперекові - 5, крижовий - 5 і куприкові - 4-5. При цьому 9-10 з них (крижові - 5, куприкова 4-5) з'єднані нерухомо.
У нормі викривлення хребетного стовпа у фронтальній площині відсутні. У сагітальній площині хребетний стовп має 4 чергуються плавних фізіологічних вигину у вигляді дуг, звернених опуклістю наперед (шийний і поперековий лордоз) і дуг, спрямованих опуклістю назад (грудний і крижово-куприковий кіфози).
Про нормальних анатомічних співвідношеннях в хребетному стовпі свідчить вираженість фізіологічних вигинів. Фізіологічні вигини хребта завжди плавні і в нормі не бувають кутовими, а остисті відростки знаходяться на однаковій відстані одна від одної.
Слід підкреслити, що ступінь вигинів хребетного стовпа в різних відділах неоднакова і залежить від віку. Так, до моменту народження вигини хребетного стовпа існують, проте ступінь їх вираженості збільшується в міру росту дитини.
хребець
Хребець (крім двох верхніх шийних) складається з тіла, дуги і відходять від неї відростків. Тіла хребців з'єднані міжхребцевими дисками, а дуги - міжхребцевими суглобами. Дуги суміжних хребців, суглоби, поперечні і остисті відростки з'єднані потужним зв'язковим апаратом.
Анатомічний комплекс, що складається з міжхребцевого диска, двох відповідних міжхребцевих суглобів, розташованих на даному рівні, представляє своєрідний сегмент рухів хребта - т.зв. хребетно-руховий сегмент. Рухливість хребта в окремому сегменті невелика, але руху багатьох сегментів, забезпечують можливість значною рухливості хребта в цілому.
Розміри тіл хребців збільшуються в каудальному напрямку (зверху-вниз), досягаючи максимуму в поперековому відділі.
У нормі тіла хребців мають однакову висоту в передньому і задньому відділах.
Винятком є п'ятий поперековий хребець, тіло якого має клиноподібну форму: в вентральному відділі воно вище, ніж в дорсальном (спереду вище, ніж ззаду). У дорослих тіло має прямокутну форму із закругленими кутами. У перехідному грудопоперекового відділі хребта можуть виявлятися трапецієподібної форми тіла одного або двох хребців з рівномірною скошеною верхньою і нижньою поверхонь вперед. Трапециевидная форма може бути у поперекового хребця зі скошеною верхньою і нижньою поверхні вкінці. Аналогічну форму п'ятого хребця іноді приймають за компресійний перелом.
Тіло хребця складається з губчастої речовини, кісткові балки якого утворюють складне переплетіння, переважна більшість їх має вертикальний напрямок і відповідає основним лініях навантаження. Передня, задня і бічні поверхні тіла покриті тонким шаром щільного речовини, звичайного судинними каналами.
Від верхнебокових відділів тіла хребця відходить дуга, в якій розрізняють два відділи: передній, парний - ніжка і задній - пластинка (Iamina), розташована між суглобовими і остистими відростками. Від дуги хребця відходять відростки: парні - верхні і нижні суглобові (дугоотростчатие), поперечні і поодинокі - остисті.
Описане будова хребця є схематичним, так як окремі хребці не тільки в різних відділах, але, і в межах одного і того ж відділу хребетного стовпа можуть мати відмінні анатомічні особливості.
Особливістю будови шийного відділу хребта є наявність отворів в поперечних відростках СII-СVII хребців. Ці отвори утворюють канал, в якому проходить хребетна артерія з однойменною симпатичним сплетінням. Медіальної стінкою каналу є середня частина напівмісячних відростків. Це слід враховувати при збільшенні деформації напівмісячних відростків і виникненні артрозу унковертебральних зчленувань, що може призводити до компресії хребетної артерії і подразнення симпатичних сплетінь.
міжхребетні суглоби
Міжхребетні суглоби утворені нижніми суглобовими відростками вишележащего хребця і верхніми суглобовими відростками нижчого.
Дугоотростчатие суглоби у всіх відділах хребетного стовпа мають аналогічну будову. Однак форма і розташування їх суглобових поверхонь неоднакова. Так, в шийних і грудних хребцях вони розташовуються в косій проекції, близькою до фронтальної, а в поперекових - до сагітальній. Причому якщо в шийних і грудних хребцях суглобові поверхні плоскі, то в поперекових вони зігнуті і являють собою як би відрізки циліндра.
Незважаючи на те що суглобові відростки і їх суглобові поверхні в різних відділах хребетного стовпа мають своєрідні особливості, проте на всіх рівнях сочленяющиеся суглобові поверхні рівні одна одній, вистелені гіаліновими хрящами і укріплені туго натягнутою капсулою, що прикріплюється безпосередньо біля краю суглобових поверхонь. Функціонально всі дугоотростчатие зчленування відносяться до малорухливим.
До істинним суглобам хребта крім дугоотростчатих суглобів відносяться:
- парний атланто-потиличний суглоб, що з'єднує потиличну кістку з першим шийним хребцем;
- непарний серединний атланто-осьовий суглоб, що з'єднують хребці CI і CII;
- парний крижово-клубової суглоб, що з'єднує крижі з клубовими кістками.
міжхребцевий диск
Тіла суміжних хребців від II шийного до I крижового, з'єднані міжхребцевими дисками. Міжхребцевий диск являє собою хрящову тканину і складається з драглистого (пульпозного) ядра (nucleus pulposus), фіброзного кільця (а nnu lus fibrosis) і з двох гіалінових пластинок.
Драглисте ядро - кулясте утворення з нерівною поверхнею, складається з желатінообразний маси з високим вмістом води - до 85-90% в ядрі, діаметр його коливається в межах 1-2,5 см.
У міжхребцевому диску в шийному відділі драглисте ядро зміщене кілька кпереди від центру, а в грудному і поперековому розташовується на межі середньої і задньої третини міжхребцевого диска.
Характерним для драглистого ядра є велика гнучкість, високий тургор, який визначає висоту диска. Ядро стисло в диску під тиском в кілька атмосфер. Основна функція драглистого ядра - ресора: діючи подібно буферу, воно послаблює і рівномірно розподіляє по поверхнях тіл хребців вплив різних поштовхів і струсів.
Драглисте ядро завдяки тургору чинить постійний тиск на гіалінові платівки, розсуваючи тіла хребців. Зв'язковий апарат хребта і фіброзне кільце дисків протидіють студенистому ядру, зближуючи суміжні хребці. Висота кожного диска і всього хребетного стовпа в цілому не є постійною величиною. Вона пов'язана з динамічною рівновагою протилежно спрямованих впливів драглистого ядра і зв'язкового апарату і залежить від рівня цього рівноваги, відповідного переважно станом драглистого ядра.
Тканина драглистого ядра здатна вивільняти і пов'язувати воду в залежності від навантаження, в зв'язку з чим в різний час доби висота нормального міжхребцевого диска різна.
Так, вранці, висота диска наростає з відновленням максимального тургору драглистого ядра і в певній мірі долає еластичність тяги зв'язкового апарату після нічного відпочинку. Увечері, тим більше після фізичного навантаження тургор драглистого ядра знижується і суміжні хребці зближуються. Таким чином, зростання людини протягом доби змінюється в залежності від висоти міжхребцевого диска.
У дорослої людини міжхребцеві диски складають приблизно чверть або навіть третину висоти хребетного стовпа. Зазначені фізіологічні коливання зростання протягом доби можуть бути від 2 до 4 см. У зв'язку з поступовим зниженням тургору драглистого ядра в старості зростання зменшується.
Своєрідне динамічне протидію впливів на хребетний стовп драглистого ядра і зв'язкового апарату є ключем до розуміння ряду дегенеративно-дистрофічних уражень, що розвиваються в хребті.
Драглисте ядро являє собою центр, навколо якого відбувається взаємне переміщення суміжних хребців. При згинанні хребта ядро переміщується назад. При розгинанні наперед і при бічних нахилах - в сторону випуклості.
Фіброзне кільце, що складається з сполучної-тканих волокон, розташованих навколо драглистого ядра, утворює передній, задній і бічні краї міжхребцевого диска. До кістковому крайовій канту воно прикріплюється за допомогою волокон Шарпея. Волокна фіброзного кільця прикріплюються також і до задньої поздовжньої зв'язці хребта. Периферичні волокна фіброзного кільця складають міцний зовнішній відділ диска, а волокна, що знаходяться ближче до центру диска, розташовані більш пухко, переходячи в капсулу драглистого ядра. Передній відділ фіброзного кільця щільніше, масивніше заднього. Передня частина фіброзного кільця в 1,5-2 рази більше задньої. Основна функція фіброзного кільця - фіксування суміжних хребців, утримання всередині диска драглистого ядра, забезпечення руху в різних площинах.
Краниальную і каудальную (верхню і нижню відповідно в положенні стоячи) поверхню міжхребцевого диска утворюють гіалінові хрящові пластинки, вставлені в Лимбус (потовщення) тіла хребця. Кожна з гіалінових пластинок дорівнює за величиною і щільно прилягає до відповідної замикає платівці тіла хребця, вона з'єднує драглисте ядро диска з кісткової замикає платівкою тіла хребця. Дегенеративні зміни міжхребцевого диска поширюються на тіло хребця через замикаючу платівку.
Зв'язковий апарат хребетного стовпа
Хребетний стовп забезпечений складним зв'язковим апаратом, до складу якого входять: передня поздовжня зв'язка, задня поздовжня зв'язка, жовті зв'язки, міжпоперечні зв'язки, міжостисті зв'язки, надостістая зв'язка, вийная зв'язка і інші.
Передня поздовжня зв'язка покриває передню і бічні поверхні тіл хребців. Вона починається від глоткового горбка потиличної кістки і доходить до 1-го крижового хребця. Передня поздовжня зв'язка складається з коротких і довгих волокон і пучків, які міцно зростаються з тілами хребців і рихло пов'язані з міжхребцевими дисками; над останніми зв'язка перекинута з одного тіла хребця на інше. Передня поздовжня зв'язка виконує також функцію окістя тіл хребців.
Задня поздовжня зв'язка починається від верхнього краю великого отвору потиличної кістки, вистилає задню поверхню тіл хребців і доходить до нижнього відділу крижового каналу. Вона товщі, але вже передньої поздовжньої зв'язки і багатше еластичними волокнами. Задня поздовжня зв'язка на відміну від передньої міцно зрощена з міжхребцевими дисками і пухко - з тілами хребців. Діаметр її неоднаковий: на рівні дисків вона широка і повністю покриває задню поверхню диска, а на рівні тіл хребців має вигляд вузької стрічки. По боках від серединної лінії задня поздовжня зв'язка переходить в тонку мембрану, яка відділяє венозний сплетіння тіл хребців від твердої мозкової оболонки і захищає спинний мозок від здавлення.
Жовті зв'язки складаються з еластичних волокон і з'єднують дуги хребців, особливо чітко візуалізуються при МРТ в поперековому відділі хребта товщиною близько 3 мм. Межпоперечнимі, міжостисті, надостістая зв'язки з'єднують ответствующие відростки.
Висота міжхребцевих дисків поступово наростає від другого шийного хребця до сьомого, потім спостерігається зниження висоти до ThIV і досягає максимуму на рівні диска LIV-LV. Найменшою висотою відрізняються самі верхні шийні і верхні грудні міжхребетні диски. Висота всіх міжхребцевих дисків, розташованих каудальнее тіла ТhIV-хребця, рівномірно наростає. Пресакральних диск дуже варіабельний як по висоті, так і за формою, відхилення в ту або іншу сторону у дорослих становлять до 2 мм.
Висота переднього і заднього відділів диска в різних відділах хребта неоднакова і залежить від фізіологічних вигинів. Так, в шийному і поперековому відділах передня частина міжхребцевих дисків вище задньої, а в грудному відділі спостерігаються зворотні співвідношення: в середній позиції диск має форму клина, зверненого вершиною назад. При згинанні висота переднього відділу диска зменшується і клиноподібна форма зникає, а при розгинанні клиноподібна форма більш виражена. Зсувів тіл хребців при функціональних пробах в нормі у дорослих відсутня.
хребетний канал
Хребетний канал є вмістилищем для спинного мозку, його корінців і судин, хребетний канал краніальної повідомляється з порожниною черепа, а каудально - з крижовий каналом. Для виходу спинномозкових нервів з хребетного каналу є 23 пар міжхребцевих отворів. Деякі автори ділять хребетний канал на центральну частину (дуральний канал) і дві латеральні частини (правий і лівий латеральні канали - міжхребцеві отвори).
У бічних стінках каналу розташовані 23 пари міжхребцевих отворів, через які з хребетного каналу виходять корінці спинномозкових нервів, вени і входять корінцево-спинальні артерії. Передня стінка латерального каналу в грудному і поперековому відділах утворена заднебоковой поверхнею тіл і міжхребцевих дисків, а в шийному відділі до складу цієї стінки входить і унковертебральний зчленування; задня стінка - передньою поверхнею верхнього суглобового відростка і дугоотростчатого суглоба, жовтими зв'язками. Верхня і нижня стінки представлені вирізками ніжок дуг. Верхня і нижня стінки утворені нижньої вирізкою ніжки дуги вищерозміщеного хребця і верхньою вирізкою ніжки дуги нижчого хребця. Діаметр латерального каналу міжхребцевих отворів наростає в каудальному напрямку. У крижах роль міжхребцевих отворів виконують чотири пари крижових отворів, які відкриваються на тазової поверхні крижів.
Латеральний (корінцевий) канал зовні обмежений ніжкою вишележащего хребця, спереду - тілом хребця і міжхребцевих диском, ззаду - вентральними відділами міжхребцевого суглоба. Корінцевий канал представляє собою напівциліндричний жолоб довжиною близько 2,5 см, що має хід від центрального каналу зверху косо вниз і вперед. Нормальний передньозадній розмір каналу - не менше 5 мм. Існує поділ корешкового каналу на зони: «входу» корінця в латеральний канал, «середній частині» і «зону виходу» корінця з міжхребцевого отвору.
«3она входу» в міжхребцевий отвір є латеральним кишенею. Причинами компресії корінця тут є гіпертрофія верхнього суглобового відростка нижчого хребця, вроджені особливості розвитку суглоба (форма, розміри), остеофіти. Порядковий номер хребця, якому належить верхній суглобовий відросток при даному варіанті компресії, відповідає номеру защемленого корінця спинномозкового нерва.
«Середня зона" спереду обмежена задньою поверхнею тіла хребця, ззаду - межсуставной частиною дужки хребця, медіальні відділи цієї зони відкриті в бік центрального каналу. Основними причинами стенозів в цій області є остеофіти в місці при кріплення жовтої зв'язки, а також спонділоліз з гіпертрофією суглобової сумки суглоба.
У «зоні виходу» корінця спинномозкового нерва спереду знаходиться нижчележачий міжхребцевий диск, ззаду - зовнішні відділи суглоба. Причинами компресії в цій зоні служать спондилоартроз і підвивихи в суглобах, остеофіти в області верхнього краю міжхребцевого диска.
Спинний мозок
Спинний мозок почінається на Рівні великого відчинив потілічної кісткі и закінчується, за данімі більшості авторів, на Рівні середини тела LII-хребця (опісуються Рідко зустрічаються варіанти на Рівні LI и середини тела LIII-хребця). Нижче цього рівня знаходиться кінцева цистерна, яка містить корінці кінського хвоста (LII-LV, SI-SV і CoI), які покриті тими ж оболонками, що і спинний мозок.
У новонароджених кінець спинного мозку розташовується нижче, ніж у дорослих, на рівні LIII-хребця. До 3 років конус спинного мозку займає звичайне для дорослих розташування.
Від кожного сегмента спинного мозку відходять передні і задні корінці спинномозкових нервів. Корінці направляються до відповідних міжхребцевих отворів. 3десь задній корінець утворює спинномозкової вузол (локальне потовщення - ганглій). Передній і задній корінці з'єднуються відразу після ганглія, формуючи стовбур спинномозкового нерва. Верхня пара спинномозкових нервів залишає хребетний канал на рівні між потиличної кісткою і СI-хребця, нижня - між SI і SII-хребцями. Усього є 31 пара спинномозкових нервів.
До 3 місяців корінці спинного мозку розташовуються навпроти відповідних хребців. 3атем починається більш швидке зростання хребта в порівнянні зі спинним мозком. Відповідно до цього корінці стають довшими у напрямку до конусу спинного мозку і розташовуються косо вниз по напрямку до своїх міжхребцевих отворів.
У зв'язку з відставанням росту спинного мозку в довжині від хребта при визначенні проекції сегментів слід враховувати цю невідповідність. У шийному відділі сегменти спинного мозку розташовані на один хребець вище, ніж відповідний їм за рахунком хребець.
У шийному відділі хребта є 8 сегментів спинного мозку. Між потиличної кісткою і СI-хребцем є сегмент C0-CI де проходить CI-нерв. З міжхребцевого отвору виходять спинномозкові нерви, відповідні нижележащему хребця (наприклад, з міжхребцевого отвору CV-CVI виходять нерви CVI).
Відзначається невідповідність грудного відділу хребта і спинного мозку. Верхнегрудном сегменти спинного мозку розташовуються на два хребці вище, ніж відповідні їм за рахунком хребці, нижнегрудного - на три. Поперекові сегменти відповідають ThX-ThXII-хребців, а все крижові - ТhXII-LI-хребців.
Продовженням спинного мозку з рівня LI-хребця є кінський хвіст. Спинальні корінці відходять від дурального мішка і розходяться вниз і латерально до міжхребцевих отворів. Як правило, вони проходять поруч із задньою поверхнею міжхребцевих дисків, за винятком корінців LII і LIII. Спинальний корінець LII виходить з дурального мішка над міжхребцевих диском, а корінець LIII- під диском. Корінці на рівні міжхребцевих дисків відповідають нижележащему хребця (наприклад, рівнем диска LIV-LV відповідає LV-корінець). У міжхребцевий отвір входять корінці, відповідні вищерозміщений хребця (наприклад, LIV-LV відповідає LIV-корінець).
Слід зазначити, що існує декілька місць, де можуть дивуватися корінці при задніх і заднебокових грижах міжхребцевих дисків: задній відділ міжхребцевих дисків і міжхребцевий отвір.
Спинний мозок покритий трьома мозковими оболонками: твердою (du r a mater spinalis), павутинної (arachnoidea) і м'якою (pia mater spinalis). Паутинная і м'яка оболонки, разом узяті, також називаються лепто-менингиальной оболонкою.
Тверда мозкова оболонка складається з двох шарів. На рівні великого отвору потиличної кістки обидва шару повністю розходяться. Зовнішній шар щільно прилягає до кістки і є, по суті, окістям. Внутрішній шар утворює дуральний мішок спинного мозку. Простір між шарами називають епідуральним (cavitas epiduralis), перидуральне або екстрадуральние.
Епідуральний простір містить пухку сполучну тканину і венозні сплетення. Обидва шару твердої мозкової оболонки з'єднуються разом під час проходження корінців спинномозкових нервів через міжхребцеві отвори. Дуральний мішок закінчується на рівні SII-SIII-хребців. Його каудальная частина продовжується у вигляді термінальної нитки, яка прикріплюється до периосту куприка.
Паутинная мозкова оболонка складається з клітинної мембрани, до якої прикріпляється мережу трабекул. Паутинная оболонка не фіксована до твердої мозкової оболонки. Субарахноїдальний простір заповнений циркулюючої цереброспинальной рідиною.
М'яка мозкова оболонка вистилає всі поверхні спинного і головного мозку. До м'якої мозкової оболонки кріпляться трабекули павутинної оболонки.
Верхньою межею спинного мозку є лінія, що з'єднує передній і задній відрізки дуги СІ-хребця. Закінчується спинний мозок, як правило, на рівні LI-LIIв вигляді конуса, нижче якого йде кінський хвіст. Корінці кінського хвоста виходять під кутом 45 ° з відповідного міжхребцевого отвору.
Розміри спинного мозку на всьому протязі неоднакові, товщина його більше в області шийного і поперекового потовщення. Розміри в залежності від відділу хребта різні:
- на рівні шийного одягла хребта - передньозадній розмір дурального мішка становить 10-14 мм, спинного мозку - 7-11 мм, поперечний розмір спинного мозку наближається до 10-14 мм;
- на рівні грудного відділу хребта - передньозадній розмір спинного мозку відповідає б мм, дурального мішка - 9 мм, за винятком рівня ThI-Тhll-хребців, де він становить 10-11 мм;
- в поперековому відділі хребта - сагітальний розмір дурального мішка варіює від 12 до 15 мм.
Епідуральна жирова клітковина більш розвинена в грудному і поперековому відділах хребетного каналу.
PS Додаткові матеріали:
1. 15-хвилинне відео анатомічного відео-атласу, що пояснює основи будови хребта:
2. 2 фрагмента лекцій Дмитра Дьоміна на викладацькому курсі в «Прана» на тему «Хребет»
