Біомеханічно обгрунтована зона введення внутрішньокісткових стрижнів в клубову кістку через її гребінь при лікуванні вертикальних пошкоджень тазового кільця. На підставі цього запропоновано загальну концепцію апарату зовнішньої фіксації для лікування пошкоджень таза зі зміщенням.
Device external fixation for treatment of injured pelvic ring
Zone intraosseous injection rods in the iliac bone through its crest at treatment of vertical pelvic ring injuries biomechanically justified . Based on this, general concept of the apparatus external fixation for the treatment of pelvic damage offset proposed .
За даними вітчизняних і зарубіжних авторів [1, 2], в останнє десятиліття число травм таза зросла в два рази і прогнозується погіршення ситуації. Відповідно до цього хірургія таза розвивається як в питаннях тактики надання спеціалізованої медичної допомоги, так і в питаннях техніки оперативного втручання.
Всі пошкодження таза ми розділили на дві групи, лікування яких принципово відрізняється. У 1-у групу входять переломи переднього і заднього півкілець таза, розриви лобкового симфізу і крижово-клубового зчленування (вертикальні ушкодження і переломи). Ці переломи, за нашими даними, становлять 77% всіх пошкоджень. До 2-ї групи належать переломи і переломовивіхі вертлюжної западини (23% всіх пошкоджень таза).
У стабілізації тазового кільця беруть участь крижово-клубові зчленування, що мають особливу анатомічну конфігурацію, зв'язки і м'язи тазового пояса, а також змінне внутрішньочеревний тиск, що визначає ступінь напруженого стану дна малого таза, переданого кісток, які беруть участь в утворенні виходу з малого таза.
В основі тазового пояса разом з хрестцем закладений сферичний звід, побудований на підставі загальних законів архітектури. Для демпфірування навантажень звід «роз'єднаний еластичними прошарками». Відповідно до цього розрізняють задню частину тазу і дві бічних. Відбиток фронтального перетину тазового пояса трупа показав сферичний звід, який розташований вертикально, і на верхівку його впирається хребетний стовп (рис. 1).
Малюнок 1. Передній розпил тазу [П.Ф. Лесгафт, 1927]
![Лесгафт, 1927]](/wp-content/uploads/2020/03/uk-aparat-zovnisnoi-fiksacii-dla-likuvanna-poskodzen-tazovogo-kilca-zagalna-koncepcia-prakticna-medicina-prakticna-medicina-zurnal-dla-praktikuucih-likariv-i-fahivciv-1.png)
Звід проходить через місце з'єднання хребта з хрестцем і центри тазостегнових суглобів. У вихідному положенні тазового пояса в нормі центри тазостегнових суглобів і точка опори хребта на крижах лежать в одній фронтальній площині [3]. Farabeuf показав, що після відділення розпилом суглобових частин крижів, установки його назад і з'єднання лонних кісток в початковому положенні тазу відокремлена частина не випадала. Таким чином, крижі є ключ зводу. Більш того, П.Ф. Лесгафтом було показано, що крижі в області суглобової поверхні має форму клина, звуженого вниз і вперед. Отже, тулуб своєю вагою не може змістити крижі вперед і вниз. Таким чином, кісткова геометрія крижово-клубового зчленування забезпечує жорстку стабілізацію тазового кільця.
При знакозмінних навантаженнях висока роль в стабілізації зв'язкового апарату таза. Остисті-крижовий і бугорчато-крижовий зв'язки служать стяжками стійок зводу тазового кільця. В їх товщу впроваджені м'язові волокна, що забезпечують підтримку натягнутого стану їх. Ці зв'язки представляють групу щодо жорстких стабілізаторів таза. У цю ж групу включені зв'язки лонного зчленування. М'язи тазового пояса також беруть участь в стабілізації таза і є динамічними стабілізаторами.
Таким чином, тазовий пояс являє собою складну багатокомпонентну просторову конструкцію. При вертикальному пошкодженні тазового кільця, як правило, відбувається порушення взаємин ключа зводу - крижів зі стійками - безіменними кістками. З цього випливає, що при вертикальних пошкодженнях тазового кільця принципово важливо відновити звід і надійно стабілізувати його.
Крижово-клубових зчленування - істинний суглоб з суглобовими хрящами, синовіальної оболонкою і капсулою, яка підкріплюється передньої і задньої крижово-клубовими зв'язками. Суглоби варіабельні, нерідко асиметричні і неконгруентності: на клубових кістках їх поверхні довше і вже, ніж на крижах. Останній може здійснювати невеликі (до5 мм) обертальні рухи навколо фронтальної осі нижче другого сакрального сегмента, де відповідно виступам крижів в суглобових поверхнях клубових кісток є поглиблення. Вище цієї осі крижі клинообразно звужується не тільки в каудальному, але і дорзальном напрямках. Подібним механізмом в нормі забезпечується ротаційна рухливість суглоба, а також ресорність при ходьбі.
Таким чином, вісь вкрай обмеженого обертання у фронтальній площині геміпельвісов щодо крижів знаходиться на рівні другого-третього сакрального хребців. Саме в цій зоні врівноважені моменти сил, що діють на тазове кільце в краніальному і каудальному напрямках. Введення внутрішньокісткових стрижнів в клубові кістки через гребінь на глибину 5-7 смв зонах, розташованих навколо осі обертання (на рівні осі, вище і нижче її) крижово-клубового зчленування, забезпечує мінімальне механічний вплив на клубову кістку при репозиції геміпельвіса, що дозволяє уникнути додаткових пошкоджень клубових кісток і з мінімальними зусиллями досягти репозицію кісток тазу, а також мінімізувати навантаження на апарат зовнішньої фіксації при урівноваженому після репозиції тазі.
Апарат зовнішньої фіксації повинен володіти широким діапазоном репоніруют можливостей і забезпечувати надійну фіксацію таза. Відповідає цим вимогам розроблений апарат зовнішньої фіксації для лікування пошкоджень тазового кільця зі зміщенням (рис. 2).
Малюнок 2. Клінічний приклад. А - рентгенограма до операції; Б - рентгенограма після оперативного втручання
Особливість його полягає в формуванні опори на клубових кістках, причому по 2 стрижня встановлюють в надацетабулярную область, в проекції нижнього полюса крижово-клубового зчленування. За 2 стрижня встановлюють в гребені клубових кісток. При свіжих ушкодженнях і переломах досить і 3 стрижнів, коректно встановлених через гребінь клубової кістки. Стрижні кріплять до опори, що монтується з комплектуючих апарату Ілізарова. Після цього проводиться репозиція і стабілізація таза в апараті. При цьому, поряд з іншими ушкодженнями тазового кільця, стабілізується і відтворений звід таза.
Апарат зовнішньої фіксації, накладений на пошкоджений таз з дотриманням загальної концепції, забезпечує репозицію, надійну стабілізацію, ранню активізацію з навантаженням на обидві кінцівки, поліпшення результатів лікування.
Р.Я. Хабібьянов
Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ, м Казань
Хабібьянов Равіль Ярхамовіч - кандидат медичних наук, завідувач науково-дослідним відділом
література:
1. Дятлов М.М. Невідкладна та термінова допомога при важких травмах таза. - Гомель, 2006. - С. 356.
2. Соколов В.А., Щоткін В.А. Оперативне лікування розривів лобкового симфізу і крижово-клубового зчленування при множинної і поєднаної травми // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 3-8.
3. Лесгафт П.Ф. Вибрані праці з анатомії. - М .: Медицина, 1968. - 370 с.
