- Роль нестероїдних протизапальних засобів в терапії гострих больових синдромів в області особи скелетно-м'язового...
- Матеріал і методи дослідження
- результати
- Обговорення і висновок
Проблема лікування больового синдрому обличчя, зокрема непароксізмальная його форм, досить часто обговорювана тема в літературі, присвяченій нейростоматологіі, що ще раз підкреслює її актуальність. Це продиктовано тим, що даний симптом характеризується часом достатньою стійкістю і тривалістю больового синдрому, що тягне за собою розвиток психоемоційних розладів, якщо враховувати той факт, що уражається в основному працездатна частина населення, і як наслідок - зниження якості життя [1]. Коли виникають проблеми в цій галузі, пацієнти розгублені, оскільки вони не впевнені, чи повинні вони звернутися до терапевта, невролога або стоматолога. З іншого боку, стоматологи також не володіють глибокими знаннями про біопсихосоціальний підхід до лікування болю в шиї і головного болю, відчувають сумніви щодо лікування «незубной» болю і обмежені в виписці препаратів. Отже, як зазначає Галс з колегами, такі пацієнти виявляються з ярликом «важких», тому що є деякі фахівці, які відчувають в собі впевненість допомогти їм самостійно, тоді як реально такі пацієнти потребують мультіпрофессіональной команді. Недавнє дослідження допомоги хворим з орофаціальна болями в Великобританії показало, що з 101 опитаного пацієнта з 7 лікувальних установ, які пройшли по три фахівця, лише 24% вважають своє лікування ефективним. Це підтверджується аналогічним дослідженням в німецьких медичних стоматологічних університетах в 2004 році (слабка відповідь на терапію в 34% випадків, дослідження за участю 34 242 пацієнтів), що показує, що пацієнти були не тільки недостатньо відібрані до напрямку, але також багато хто з них до сих пір лікувалися без урахування прийнятих рекомендацій в стоматологічних школах. Більшість лікувалися лише одним методом, хоча 30% мали психологічні ускладнення. Тільки 11% були спрямовані до психіатрів або психологам, 9% для терапії болю і 7% для неврологічної оцінки, в той час як до щелепно-лицьовим хірургам направили 30%. Розуміння провідного патофізіологічного механізму болю (ноцицептивная, нейропатіческая, дисфункциональная) дуже важливо для правильного вибору тактики її медикаментозного лікування [2]. Абсолютно доведеною є корисність можливо якнайшвидшого знеболювання пацієнта. Чим раніше розпочато лікування і швидше досягнуть значимий анальгетический ефект, тим менше ймовірність хронізації болю і краще загальний прогноз [3]. Для лікування больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) найбільш часто застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), міорелаксанти, антиконвульсанти, антидепресанти, місцеві анестетики, препарати вітамінів групи В. НПЗП, міорелаксанти найбільш ефективні при ноцицептивной болю, а антиконвульсанти, антидепресанти, місцеві анестетики, препарати вітамінів групи В - при нейропатической. Загальновизнаним при ноцицептивних болях є знеболювання за допомогою НПЗП. Препарати цієї групи здатні впливати на больову імпульсацію на всіх рівнях афферентной передачі - від периферичних ноцицепторов до таламических центрів мозку [4]. Основний механізм дії НПЗП полягає в порушенні продукції простагландинів завдяки зниженню ключового ферменту їх синтезу - циклооксигенази (ЦОГ). В кінці ХХ ст. були відкриті різні ізоформи ЦОГ, що дало поштовх до розуміння механізмів розвитку лікувального і побічної ефектів НПЗП. Стало відомо, що в патологічних умовах активація ЦОГ другого типу (ЦОГ-2) визначає продукцію прозапальних і проалгогенних простагландинів. Синтезовані за участю ЦОГ-2 в осередку ушкодження тканин простагландини підвищують чутливість ноцицепторов до різним стимулам, переводячи ноцицептори в стан, коли вони легко збуджуються при різному впливі. НПЗП, блокуючи утворення простагландинів в осередку ушкодження тканин, припиняють або послаблюють больову імпульсацію з нього. Дослідження останніх років показали, що на відміну від інших органів в центральній нервовій системі ЦОГ-2 синтезується в постійному режимі. Передбачається, що ЦОГ-2 нервової системи також бере участь у проведенні больового стимулу. Наприклад, спостерігається експресія ЦОГ-2 в спинному мозку після розвитку периферичної гіпералгезії. НПЗП надають ефект і на супраспинального рівні. Вони впливають на таламические центри больової чутливості, блокуючи синтез простагландинів в таламусі. Реалізація всіх цих механізмів призводить до досить високої ефективності НПЗП при ноцицептивной і змішаної болю, але до незначного зменшення інтенсивності нейропатичного болю [5]. ЦОГ-1 в більшій мірі відповідає за напрацювання нормального фізіологічного пулу простагландинів, які здійснюють гастропротекторних і ряд інших важливих фізіологічних функцій в організмі. Розуміння різної ролі ізоформ ЦОГ в запаленні і генезі небажаних лікарських реакцій представників групи НПЗП призвело до створення та запровадження в клінічну практику поряд з класичними щодо селективних і високоселективних ЦОГ-2 інгібіторів. Ці препарати мають меншу гастроентерологічну токсичність. У зв'язку з цим досить цікавим і актуальним є застосування препарату Кеторол®. Цей НПЗП, будучи похідним піролізин-карбоксилової кислоти, має досить збалансованим ефектом щодо ЦОГ-1 і ЦОГ-2 [6]. Кеторол® - один з найбільш потужних анальгетиків в групи нестероїдних протизапальних засобів. Виражену протизапальну та знеболювальну дію препарату Кеторол® визначається його фармакокинетическими і фармакодинамічні властивості. Він потужно інгібує ЦОГ-2 і ЦОГ-1, гальмує утворення інтерлейкіну-6 і синтез індуцібельная оксиду азоту [9].
Роль нестероїдних протизапальних засобів в терапії гострих больових синдромів в області особи скелетно-м'язового генезу
Ефективне лікування миофасциального больового синдрому (МФБС) є непростим завданням, що стоїть перед лікарем, і вимагає пошуку нових терапевтичних можливостей. Нестероїдні протизапальні препарати є препаратами «першого ряду» для лікування запальних захворювань кістково-м'язової системи і займають не останнє місце в терапії больових синдромів будь-якої локалізації. Завдяки своїм механізмом дії НПЗП кращим чином зарекомендували себе при загостренні больових синдромів слабкої та помірної інтенсивності. В останні роки арсенал НПЗП значно збільшився, з'явилися нові перспективні ліки, що мають широкий фармакологічний профіль і вдало поєднують швидкість настання знеболюючого ефекту і безпеку. Це істотно розширює терапевтичні можливості лікаря, дозволяє підібрати адекватне лікування з оптимальним співвідношенням користі та ризику і максимально його індивідуалізувати на догоспітальному етапі [7].
Одним з найбільш ефективних знеболюючих препаратів є Кеторол®, основною діючою речовиною якого є кеторолак. Він неселективно пригнічує ферменти ЦОГ-1 і ЦОГ-2 і частково липооксигеназу [8]. Потужний протизапальний і аналгетичний ефекти препарату Кеторол® пов'язані з тим, що він володіє як периферичних, так і центральним механізмом дії, тому застосовується навіть при вираженому больовому синдромі. У периферичних тканинах Кеторол® пригнічує синтез простагландинів, стабілізує лізосомальні мембрани, володіє виразною антибрадикінінову активністю.
Метою цієї роботи (рандомізованого відкритого порівняльного дослідження) є порівняльна оцінка ефективності і швидкості настання знеболюючого ефекту препаратів Кеторол®, Диклофенак і Вольтарен у хворих в період екзацербаціі больового синдрому в області СНЩС.
Матеріал і методи дослідження
У дослідженні взяли участь 42 пацієнта (35 жінок і 6 чоловіків), які страждають цервікокраніалгія. Тривалість захворювання склала 2,3 року. Середній вік 35,5 ± 3,7 року. Пацієнти методом простої рандоміаціі були розділені на три групи. 1-я група (14 осіб) застосовувала Вольтарен 75 мг / 3 мл 2 рази на день в / м, 2-я група (14 осіб) отримувала терапію препаратом Кеторол® 60 мг / 2 мл 2 рази на день в / м, 3 -я група (14 осіб) використовувала в терапії Диклофенак 75 мг / 3 мл 2 рази на день також в / м. Паралельно з вибраними препаратами застосовувалася лікарями седативна терапія, а також антидепресанти. Гастропротектівной функцію виконував омепрозол 20 мг 2 рази на день. Критерієм включення були:
- МБСЛ з інтенсивністю не менше 6 балів за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ);
- негативний тест на вагітність у жінок дітородного віку;
- вік від 18 років і старше.
Критеріями виключення були:
- неадекватна поведінка пацієнта;
- непереносимість нестероїдних протизапальних засобів;
- виразкова хвороба з наявністю симптомів диспепсії;
- наявність у хворих вторинної або злоякісної АГ (артеріальна гіпертонія 3-го ступеня, III стадії);
- важкі порушення ритму серця, які потребують додаткової антиаритмічної терапії;
- важкі бронхообструктивні захворювання;
- декомпенсований цукровий діабет;
- індивідуальна непереносимість досліджуваних препаратів.
Максимальний термін призначення препаратів - 5 днів. Використовувався клініко-неврологічний аналіз, ВАШ, де середня інтенсивність болю по ВАШ 5,86, також оцінка настання ефективності препаратів через певні інтервали часу оцінювалася хворим особисто, паралельно проводився аналіз побічних явищ терапії. Також реєструвалася інтенсивність больового синдрому за ВАШ, ступінь її зменшення за 10-бальною шкалою.
результати
Зниження інтенсивності болю в 1-й групі відзначалося до 25-й хвилині (ВАШ 4,70 ± 1,94) після прийому першої дози препарату, у 2-й групі - до 15-й хвилині (ВАШ 5,20 ± 1,96 ), в 3-й групі до 40-й хвилині (ВАШ 4,5 ± 1,90). Динаміка больового синдрому відображена на рис.
Хворим також пропонувалося оцінити знеболюючу дію препаратів за шкалою суб'єктивних вражень (табл.).
Виявлено зниження інтенсивності больового синдрому через 5 днів терапії в досліджуваних групах (р <0,001). Після завершення завантажувального дослідження середні значення оцінки болю за ВАШ склали в 1-й групі - 3,7 ± 0,4, у 2-й групі - 1,5 ± 0,2, в 3-й групі - 4,0 ± 0, 3 бали. Серед усіх учасників дослідження у 3 (21%) пацієнтів 1-ї, 1 (7%) у 2-й і 5 (35%) пацієнтів в 3-й групі відзначалися небажані лікарські реакції (НЛР) в період лікування, що проявлялося болем в епігастральній ділянці (2 пацієнта), печією (3 пацієнта), відчуттям гіркоти у роті (4 пацієнта). Всі небажані явища розв'язалися одужанням пацієнтів в більшості випадків на момент завершення ними програми дослідження. Аналіз вищевикладених НЛР показав, що на догоспітальному етапі хворі приймали НПЗП за рекомендацією фармацевта, спиралися на власний і не тільки досвід. Застосування лікарських засобів для лікування небажаних явищ не було потрібно.
Обговорення і висновок
Таким чином, Кеторол® є препаратом вибору для лікування больового синдрому в області СНЩС в період загострення. Він перевершує Диклофенак і Вольтарен по швидкості настання знеболюючого ефекту, що пов'язано з фармакокінетичними особливостями препарату і швидкої усмоктуваністю [3, 4]. Отримані показники динаміки анальгетичної активності узгоджуються з даними літератури, які показують більш швидке настання знеболюючого дії препарату Кеторол® в порівнянні з диклофенак при дисфункції СНЩС. Ефект препарату Кеторол® відзначений навіть при невеликій тривалості його застосування і достовірно не розрізняється залежно від домінування в клінічній картині артропатичний або миогенного больового синдрому в орофаціальної області і може бути пояснений універсальністю анальгетичної дії. Препарат не поступається по анальгетичної активності найефективнішим НПЗП, дозволяє також швидко усунути больовий синдром в області СНЩС, що є його безперечною перевагою перед іншими препаратами. З урахуванням отриманих експериментальних даних можна рекомендувати Кеторол® і в якості монотерапії у вигляді короткого курсу (2-3 дні) на догоспітальному етапі, а також дозволить з урахуванням профілю безпеки продовжити лікування в умовах стаціонару, що і було продемонстровано, з паралельним застосуванням комбінованої терапії і фізіотерапевтичних процедур. Купірування больового синдрому веде до поліпшення фізичного, психоемоційного та соціального статусу хворих, значно підвищуючи їх якість життя. Таким чином, потужну протизапальну, знеболюючу дію препарату Кеторол® дозволяє рекомендувати препарат як засіб першої допомоги в період екзацербаціі больового феномена в області СНЩС.
література
- Данилов А. Б. Біопсихосоціальна модель і хронічний біль // Російський журнал болю. 2010. № 1, 926, с. 3-7.
- Шавловський О. А. Нестероїдний протизапальний препарат Кеторол в терапії больових синдромів // РМЗ. 2013, № 21.
- Вознесенська Т. Г. Больові синдроми в неврологічній практиці. Під ред. А. М. Вейна. М .: МЕДпресс, 1999. С. 217-280.
- Верткин А. Л., Прохорович Е. А., Горулева Е. А. і ін. Ефективність та безпечність застосування Кеторола для купірування больового синдрому на догоспітальному етапі // Невідкладна терапія. 2004. № 1-2, с. 16-17.
- Єрохін А. І., Воронкова В. В., Кузин А. В. Ефективність Кеторола при больовому синдромі на амбулаторному стоматологічному прийомі. URL: http://www.ketorol.ru .
- Joanna M. Zakrzewska. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. Лекція, 2013.
- Насонов Е. Л. Нестероїдні протизапальні препарати (Перспективи застосування в медицині). М .: Анко, 2000..
- Брагіна Г. І., Виноградова Л. А. та ін. Больовий синдром в поліклінічній практиці: Кеторол // Вісник сімейної медицини. 2006, № 2, с. 44-47.
- Тамкаева М. А, Коцелапова Е. Ю., Сугаіпов А. А., Шамуілова М. М. Ефективність Кеторолаку для купірування гострих больових синдромом .// Гострі та невідкладні стани в практиці лікаря. 2013. № 6, с. 12-16.
М. Н. Шаров *, 1, доктор медичних наук, професор
О. Н. Фіщенко *, кандидат медичних наук
В. А. Купріянова **
Д. І. нахрапом *
Е. А. Шестель ***, кандидат медичних наук
* ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ, Москва
** МКЛ № 50 ДЗМ, Москва
*** ГБУ РВ ОКДЦ, Ростов-на-Дону
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
