Цервікогенная головний біль: актуальне про відомого

У статті проаналізовано правомірність використання діагнозу «цервікокраніалгія». Вказані причини і клінічні симптоми цервикогенной головного болю. Представлений алгоритм діагностики і ведення пацієнтів з цервикогенной головним болем.

Мал. 1. Цервікогенная головний біль (можлива локалізація болю виділена червоними крапками)

Таблиця 1. Основні відмінні характеристики цервикогенной головного болю, кластерного головного болю, мігрені і головного болю напруги

Мал. 2. Локалізація різних типів головного болю: А - кластерна; Б - головний біль напруги; В - мігрень

Мал. 3. Алгоритм диференціальної діагностики односторонніх головних болів [6]

Таблиця 2. Діагностичні критерії цервикогенной головного болю (IHS 2013) [4]

Таблиця 3. Вибір форми введення Мовалісу в залежності від інтенсивності больового синдрому за принципом ступеневої терапії

Мал. 4. Швидкість вивільнення діючої речовини з лікарської форми [13]

Мал. 5. Алгоритм діагностики та ведення пацієнтів з цервикогенной головним болем [17]

Вступ

Серед всіх рецидивних головних болів на частку цервикогенной головного болю доводиться 15-20%. Біль може дебютувати в будь-якому віці [1]. Відзначається, що у жінок вона зустрічається дещо частіше. Крім того, ймовірність виникнення даного типу болю вище у пацієнтів, які перенесли струс головного мозку або травму шиї [2, 3].

Термін «Цервікогенная головний біль» був введений в практику майже три десятиліття тому. Однак перші описи клінічних особливостей таких болів були зроблені більше 100 років тому. І до сих пір клінічна оцінка та суб'єктивне опис симптомів є визначальним діагностичним фактором.

Міжнародне товариство з вивчення головного болю (International Headache Society - IHS) в 2013 р рекомендувало розглядати цервікогенние головний біль як вторинну головний біль, що виникає внаслідок порушень в шийному відділі хребта, включаючи кісткові структури, міжхребетні диски, а також структури м'яких тканин, патологія яких часто супроводжується болем у шиї [4].

Низька якість життя пацієнтів з цервикогенной головним болем можна порівняти з таким при мігрені і головного болю напруги, але показники фізичного функціонування у пацієнтів з цервикогенной головним болем гірше [5].

Причини цервикогенной головного болю

Цервікогенная головний біль - це вторинна хронічний головний біль, яка виникає в атлантозатилочного і верхньому шийному суглобі і відчувається в одній або декількох областях голови і / або особи (рис. 1). Біль стає наслідком змін або пошкоджень шийного відділу і анатомічних особливостей трігемінальних і цервікальних аферентів, що входять у верхні сегменти спинного мозку. В даний час доведено, що джерелом болю можуть бути структури верхнього шийного відділу хребта. Як правило, це рівень С1, С2 і С3 хребців, який включає в себе суглоби, диски, зв'язки і м'язи. Нижні шийні хребці можуть грати непряму роль у формуванні клінічних симптомів болю [4].

Опис і клінічні прояви

Цервікогенная головний біль має клінічні особливості (табл. 1, рис. 2 і 3), які дозволяють диференціювати її з найбільш частими первинними головними болями: мігренню, головним болем напруги, кластерної головним болем:

• одностороння локалізація болю;
• провокація головного болю при тиску на м'язи шиї, рухах головою, а також поширення болю ззаду наперед [6].

Однак не завжди клінічні прояви дають можливість поставити однозначний діагноз. Нерідко на практиці цервікокраніалгія і найбільш часті форми первинної головного болю можуть поєднуватися. Тому диференціальна діагностика в менш типових випадках може бути утруднена. Наприклад, у пацієнта з цервикогенной головним болем іноді можуть бути присутніми такі мігренозні симптоми, як нудота, блювота і фото- і фонофобію.

Пошкодження верхнього шийного відділу хребта в результаті пухлини, переломів, інфекцій і ревматоїдного артриту можуть викликати головний біль, яка клінічно проявляється так само, як і цервікокраніалгія.

Шийний спондильоз і остеохондроз, наприклад, у пацієнтів старше 40 років, можуть задовольняти діагностичного критерію B наявності цервикогенной головного болю (IHS 2013): «клінічні, лабораторні та / або нейровізуалізаційні ознаки порушення або пошкодження в шийному відділі хребта або м'яких тканин шиї, які здатні викликати головний біль »(табл. 2).

Якщо головний біль викликаний шийним міофасціальним больовим синдромом, слід задуматися про головний біль напруги.

Хлистова травма також може бути причиною головного болю, якщо виникнення болю і травма шийного відділу хребта тісно пов'язані за часом. При цьому головні болі при хлистової травмі, як правило, короткочасні і в більшості випадків мають клінічні прояви, схожі з головним болем напруги або кластерної головним болем. Морфологічні порушення при нейровізуалізації також не завжди обов'язкові.

Для цервикогенной головного болю характерні обмеження обсягу рухів в шийному відділі хребта, хворобливість шийних м'язів, зміни м'язового тонусу або реакція на їх пасивне або активне розтягнення. Зазвичай болю поєднуються з функціональним блоком на верхньому шийному рівні. Частою причиною цервікогенних головних болів є синдром нижньої косою м'язи. Спазмовані м'язи може здавлювати проходить під нею судинно-нервовий пучок (сегмент хребетної артерії, з періартеріального симпатичним сплетінням, потиличні нерви), типово розвиток парестезій в волосистої частини голови, іноді виникає біль при причісуванні. Стимуляція шийних структур викликає біль, анестезія зменшує її [7].

діагностика

Фахівці IHS в 2013 р оновили діагностичні критерії цервикогенной головного болю (див. Табл. 2), привласнили їй код 11.2.1. У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду така докладна характеристика цервикогенной головного болю відсутня, але є адаптований до реальній клінічній практиці код М53.0 ( «Шейно-черепної синдром»). При цьому діагноз повинен включати в себе варіант перебігу захворювання (гострий чи хронічний біль), його фазу (загострення, неповна ремісія, ремісія), вираженість больових і м'язово-тонічних проявів.

З 2016 року дослідники з Іспанії, Бельгії та США припустили, що диференціальна діагностика головного болю повинна проводитися із застосуванням суб'єктивного і детального фізичного обстеження шийного відділу хребта. Це особливо важливо для цервикогенной головного болю - однієї з форм вторинної головного болю при патології шийки. Вивчення метааналізу з чотирьох електронних баз даних (MEDLINE, Web of Science, Embase, Scopus) показало, що Шийний сгибательно-ротаційний тест (Cervical Flexion-Rotation Test), розроблений J. Dvorak і співавт. в 1992 р [8], має найвищу надійність і може вважатися найбільш точним методом діагностики цервікокраніалгіі [9]. Важлива умова при проведенні тесту - пацієнт не повинен відчувати біль. Шия пацієнта згинається пасивно. Лікар повертає шию в сторони до тих пір, поки його руки не відчують опір або поки пацієнт не скаже про виникнення неприємних больових відчуттів. У цій «кінцевої» точці лікар робить візуальну оцінку діапазону обертання. Тест вважається позитивним, коли діапазон рухів скорочено більш ніж на 10 ° від очікуваного нормального діапазону 44 °.

Диференціальний діагноз

Важливо, що ніяких специфічних ознак в неврологічному статусі при цервикогенной головного болю не визначається. Тому слід звертати увагу на «червоні прапорці» (факти і симптоми, які можуть свідчити про наявність інших захворювань):

• раптовий початок нової інтенсивної головного болю;
• різке погіршення і зміна клінічних проявів вже існуючої головного болю при відсутності очевидних факторів;
• головний біль, обумовлена ​​пропасницею, ригідністю потиличних м'язів, висипом на шкірі, онкологічним захворюванням в анамнезі, ВІЛ або іншим системним захворюванням;
• головний біль, втратила типові симптоми і супроводжується іншими вогнищевими неврологічними проявами;
• помірна або сильний головний біль, спричинений кашлем, напругою;
• дебют головного болю під час або після вагітності;
• дебют головного болю після травми;
• стійкі та / або прогресуючі головні болі;
• новий головний біль у пацієнтів старше 50 років.

Крім того, необхідно провести дообстеження (ультразвукову доплерографію судин голови та шиї з функціональними пробами (поворотами голови), магнітно-резонансну томографію головного мозку і краниовертебрального переходу для виключення осередкової патології) (табл. 3).

лікування

Серед основних мішеней лікувального впливу - біль, миофасциальная дисфункція і порушення біомеханічних характеристик хребетного стовпа. При цьому терапія повинна бути комплексною, впливати на всі ланки патогенезу і поєднувати медикаментозні, хірургічні, фізіотерапевтичні методи.

У клінічній практиці з успіхом застосовуються епідуральний цервікальне введення стероїдів при дегенеративних ушкоджено хребет, нервові блокади, ін'єкції в тригерні точки, вплив на які дозволяє запобігти розвитку центральної сенситизации. Призначаються трициклічніантидепресанти, міорелаксанти, ін'єкції ботулотоксину. Може бути проведено хірургічне втручання (нейротомія, дорзальная різотомія, мікроваскулярная декомпресія нервових корінців).

Безумовно, першим завданням лікування є знеболювання. Найбільш адекватним способом купірування болю вважається використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). НПЗП корисні як для купірування атаки головного болю, так і при курсовому лікуванні [10]. В даний час доведено, що з цілого ряду НПЗП оригінальний мелоксикам (Моваліс) характеризується не тільки низьким коморбидность ризиком розвитку соматичних побічних ефектів, але і сприятливим профілем безпеки при поєднаної терапії як в найближчій, так і віддаленій перспективі [11, 12].

Отже, ефективність НПЗП терапії залежить в першу чергу від швидкості розвитку анальгетического ефекту, що в першу чергу визначається формою введення препарату (рис. 4) [13]. Найбільш ефективна ступінчаста терапія, коли обсяг лікування визначається інтенсивністю больового синдрому. При внутрішньом'язовому введенні Мовалісу в дозі 15 мг / добу протягом перших трьох - п'яти днів досягається значуще зниження інтенсивності болю, і це дає можливість розпочати реабілітаційні заходи. Для утримання терапевтичного ефекту і розширення активності пацієнта рекомендується прийом Мовалісу перорально у вигляді суспензії в дозі 7,5 мг одноразово або два рази на добу при необхідності або у вигляді таблеток в дозі 15 мг / добу протягом 14-20 днів (табл. 3) .

Стійкий терапевтичний ефект можливий при поєднанні маніпулятивних і фізіотерапевтичних методів, в тому числі лікувальної фізкультури (вправи, спрямовані на зміцнення глибоких згиначів шиї і м'язів шийно-потиличної області). Таке фізіотерапевтичне втручання дозволяє ефективно зменшити симптоми цервикогенной головного болю і знизити споживання ліків як в короткостроковій перспективі, так і протягом року спостереження за пацієнтами [5, 14].

З 2016 року опублікований огляд рандомізованих контрольованих досліджень (дослідження PRISMA). У ньому було зазначено, що регулярне виконання статодинамических фізичних вправ (в першу чергу самостійно в домашніх умовах) є важливим терапевтичним фактором в лікуванні цервикалгии і цервикогенной головного болю в комбінації з іншими консервативними методами. В результаті значимо підвищувався рівень функціонування і поліпшувалася якість життя пацієнтів [15].

У серпні 2016 р дослідники з Канади, Нідерландів і США опублікували результати спільного метааналізу ефективності вправ у дорослих пацієнтів, що страждали болем в шиї з цервикогенной головним болем і без неї або радикулопатією. Оцінювалися вираженість болю, дисфункція, непрацездатність, задоволеність якістю життя. В аналіз були включені тільки рандомізовані контрольовані дослідження з бази Cochrane. Було встановлено, що біль в шиї значно погіршує працездатність. Крім того, біль завдає економічної шкоди як пацієнту, так і державі. Фізичні вправи продемонстрували ефективність, дозволивши знизити вираженість больового синдрому, підвищити активність і якість життя пацієнтів [16].

Зручний для застосування в клінічній практиці алгоритм діагностики і ведення пацієнтів з цервикогенной головним болем був запропонований Г.Р. Табеева (рис. 5) [17].

висновок

Цервікогенная головний біль - добре відомий в реальній практиці синдром. У більшості випадків лікаря нескладно діагностувати цей вид болю і відрізнити від головного болю напруги і мігрені. Про цервикогенной головного болю свідчать такі диференціальні ознаки, як одностороння головний біль, що поширюється від потилиці ззаду наперед, і докази причетності шийного відділу хребта. Напад болю може бути спровокований тиском на тригерні точки в шийній / потиличної області або утриманням шиї в незручному становищі. Важливо, що в деяких випадках присутні мігренозні риси. Наявність пошкодження шиї необов'язково. Більш того, поширені ураження шиї не завжди викликають цервікокраніалгія. Про хлистової травмі можна говорити, якщо виникнення болю і травма шийного відділу хребта тісно пов'язані за часом.

На завершення варто зазначити, що для надання допомоги пацієнтові з будь-яким типом головного болю необхідно правильно поставити діагноз, виявити і постаратися усунути причину больового синдрому, а також призначити адекватне лікування. Головна мета терапії - швидко і безпечно лікувати біль з проведенням подальшої реабілітації, спрямованої на відновлення біомеханічних характеристик рухів в шийному і шийно-потиличній відділах хребта.