Червоний плоский лишай (lichen ruber planus), описаний Вілсоном в 1869 р, є хронічним запальним захворюванням, яке характеризується мономорфнимі висипаннями папул на шкірі і видимих слизових оболонках, частіше на слизовій оболонці рота і червоній облямівці губ, що супроводжуються сверблячкою різної тяжкості. На сьогоднішній день це захворювання залишається актуальною проблемою, пов'язаною з постійною частотою його виявлення, відсутністю єдиної патогенетичної концепції, а також наявністю важко протікають форм і хронічним перебігом, часто резистентним до проведеної терапії [1, 4, 6, 13]. У загальній структурі дерматологічної захворюваності червоний плоский лишай (КПЛ) становить 0,78-2,5%, серед хвороб слизової оболонки рота - 35%. Дане захворювання зустрічається у всіх рас, у всіх вікових групах і у обох статей, хоча слизова оболонка частіше уражається у жінок від 40 до 60 років [1, 19].
Етіологія і патогенез. У сучасній літературі простежуються різні теорії розвитку КПЛ, такі як вірусна, неврогенна, спадкова, інтоксикаційна і імуноалергічна [1, 10, 15, 17].
Найбільш пильну увагу в даний час заслуговує імуноалергічна теорія розвитку даної патології, заснована, за даними різних авторів, на зниженні в крові хворого числа Т-клітин і їх функціональної активності. Деякі автори показували зниження Т-хелперів і збільшення коефіцієнта Т-хелпери / Т-супресори [11-14].
На слизовій оболонці рота прояви КПЛ пов'язані з наявністю у хворих патології шлунково-кишкового тракту (гастрити, коліти та ін.), Печінки, підшлункової залози. Також у ряду хворих відзначається безсумнівний зв'язок розвитку хвороби з судинної (гіпертонія) і ендокринної (цукровий діабет) патологією. Певне значення в розвитку захворювання на слизовій оболонці рота має травма останньої, в тому числі обумовлена дентальної патологією: гострі краї зубів, погано припасовані знімні пластинчасті протези з пластмаси, відсутність зубів і ін. [1, 6, 7].
Останнім часом все частіше з'являються повідомлення про розвиток червоного плоского позбавляючи шкіри і слизової оболонки рота у відповідь на дію на організм деяких хімічних речовин, включаючи лікарські засоби. Описано так звані ліхеноідние реакції у осіб, робота яких пов'язана з проявом кольорової кіноплівки, що мають контакт з парафінілендіаміном, які брали тетрациклін (тетрациклінової ліхен), пара-аміносаліцилової кислоту (ПАСК), препарати золота та ін. Таким чином, захворювання в окремих випадках може представляти собою алергічну реакцію на деякі лікарські та хімічні подразники.
Клінічні прояви КПЛ характеризуються утворенням мономорфной висипу, що складається з плоских, полігональних, з блискучою поверхнею і з центральним западением папул рожево-фіолетового або малиново-червоного кольору, діаметром 2-3 мм. На поверхні папул є своєрідний блиск з восковидним відтінком, який особливо добре помітний при бічному освітленні. Папули, зливаючись, утворюють невеликі бляшки, на поверхні яких є дрібні лусочки. При змащення поверхні папул і особливо бляшок рослинним маслом відзначаються дрібні білуваті точки і переплітаються у вигляді павутини смуги, що просвічують через роговий шар (симптом Уікхема), це обумовлено нерівномірним потовщенням зернистого шару епідермісу. При вирішенні патологічних вогнищ часто залишається стійка гіперпігментація. Дерматоз супроводжується свербінням, нерідко вельми інтенсивним, що позбавляє хворих спокою і сну [1, 7-10, 15, 19].
Локалізується КПЛ на згинальних поверхнях передпліч, в області променезап'ясткових суглобів, на внутрішній поверхні стегон і розгинальній - гомілок, а також в пахових і пахвових областях, слизовій оболонці рота. У патологічний процес зазвичай не втягується шкіра обличчя, волосистої частини голови, долонь і підошов. В області кінцівок висип може мати лінійне (зоніформное) розташування.
Близько 25% хворих КПЛ мають тільки поразки слизових оболонок (рот, головка статевого члена, переддень піхви) і не супроводжуються проявами на шкірі. На слизовій оболонці щік утворюються сірувато-опалові точкові папули, що групуються у вигляді кілець, мережі, мережив, на поверхні язика - плоскі, що нагадують осередки лейкоплакії, білясті опалові бляшки з чіткими зазубреними краями, на червоній облямівці губ (частіше нижньої) - невеликі фіолетового кольору бляшки, злегка шелушащиеся, що мають на поверхні сірувато-білу сітку [1, 7-10, 15, 19].
Зміна нігтів з вираженою поздовжньої смугастість, іноді у вигляді гребінців, гіперемією нігтьового ложа з вогнищевим помутнінням нігтьових пластинок кистей і стоп зазначається у деяких хворих з КПЛ [1, 15].
Для КПЛ характерна ізоморфна реакція на подразнення. Нерідко типові елементи дерматозу розташовуються лінійно на місцях екскоріацій (феномен Кебнера). Захворювання протікає тривало, нерідко багато місяців. Відзначено випадки генералізації дерматозу з розвитком явищ вторинної еритродермії (lichen ruber planus generalisata) [1, 7-10].
Виявляють кілька атипових форм червоного плоского лишаю [2, 3, 17]:
- гіпертрофічна, бородавчаста форма (lichen planus hypertro-phicus, seu verrucosus);
- атрофическая і склеротичних форми (lichen planus atrophicus, lichen planus sclerosus);
- пемфігоїдна, або пухирчаста, форма (lichen ruber pemphi goides, seu bullosus);
- моніліформний червоний лишай (lichen ruber moniliformis);
- загострена, періфоллікулярное форма (lichen planus acuminatus, sen planopilaris);
- ерозивно-виразкова форма (слизової оболонки).
Діагноз. При класичних проявах КПЛ діагностика не становить труднощів і він встановлюється клінічно. У сумнівних випадках може допомогти гістологічне дослідження, де буде присутній типовий мононуклеарний інфільтрат, що порушує базальну лінію кератиноцитів [1, 3].
У деяких пацієнтів проводять диференціальну діагностику КПЛ з псоріазом і сифілісом, так як на шкірі висипання червоного плоского позбавляючи можуть нагадувати псориатические елементи і сифілітичні папули. Однак папули при КПЛ мають характерний колір висипань, полігональну форму, пупкообразное вдавлення в центрі папул, сітку Уікхема, а відсутність феноменів стеариновоїплями, лакової плівки і точкового кровотечі дозволяють диференціювати червоний плоский лишай з псоріазом. Папули круглої і полушаровидной форми, їх «шинки» колір, щільність, позитивні серологічні реакції на сифіліс дозволяють відрізняти сифілітичні папули. Може виникати утруднення з постановкою діагнозу, якщо висипання локалізуються на слизовій оболонці рота.
Клінічну картину КПЛ слизової оболонки рота диференціюють з лейкоплакией, червоний вовчак, сифилитическими папулами і іншими захворюваннями.
Лейкоплакія на відміну від КПЛ має зроговіння у вигляді суцільної бляшки сірувато-білого кольору, не має рисунчатого характеру ураження.
При червоний вовчак вогнище ураження гиперемирован, инфильтрирован, гіперкератоз є тільки в межах вогнища запалення у вигляді ніжних точок, коротких смужок, іноді по краю вогнища зливаються у вигляді смуг і дуг; в центрі вогнища - атрофія, якої не буде при КПЛ.
Папули при сифілісі зазвичай більші, круглої або овальної форми, їх поверхня покрита сірувато-білим нальотом, який при травмуванні зазвичай знімається, на поверхні їх виявляються блідітрепонеми. Позитивні серологічні реакції на сифіліс [1, 3, 15, 19].
Підходи до лікування
КПЛ часто є хронічним, але доброякісним захворюванням, іноді безсимптомним, що не вимагає системного лікування. Однак, беручи до уваги часту хронизацию процесу і безліч важких і атипових форм, складність його патогенезу, успішне лікування можливе лише при комплексному і индивидуализированном лікуванні з використанням сучасних засобів і методів [4, 11, 16, 18].
Особливо важливо враховувати фактори, які сприяли появі хвороби. Необхідно усунути фактори ризику - побутові і професійні шкідливості, супутні захворювання, вогнища фокальної інфекції. Проводять санацію порожнини рота, протезування. Харчові продукти не повинні викликати подразнення слизових оболонок рота. Звертається увага на попереднє лікування і переносимість лікарських речовин [11].
У зв'язку з тим, що матеріальною основою захворювання є імунне запалення (реакція гіперчутливості уповільненого типу - ГЗТ), корекція імунітету набуває особливого значення і саме захворювання добре реагує на імунодепресанти. Для переривання кооперативної зв'язку імунокомпетентних клітин в якості базисної терапії призначають глюкокортикоїди в поєднанні з похідними 4-амінохіноліну (гидроксихлорохин, хлорохін), особливо при розповсюджених і резистентних формах. Однак препарати, що пригнічують імунні процеси, необхідно застосовувати тільки при наявності документально підтвердженого вісцерального ураження або якщо ерозивний процес заважає прийому їжі або процесу мовлення.
При наявності інтенсивного свербіння, в гострому періоді захворювання, показані гістамінові Н1-блокатори і антисеротонінові препарати та блокатори катехоламінів. Поряд з цим призначають седативні засоби і антидепресанти, що сприяють нормалізації сну і зменшення свербежу.
Сприятливий вплив на метаболічні процеси надає вітамінотерапія. На проліферацію і диференціацію кератиноцитів впливає вітамін А (добова доза для дорослих - 100 000 МО). Ретиноїди - деривати вітаміну А (Тигазон, неотігазона, Етретінат) зменшують інтенсивність запальної реакції, впливають на стан клітинних мембран і нормалізують процеси проліферації. Ретиноїди ефективні при ураженні слизової оболонки рота і червоної облямівки губ. В останні роки з успіхом застосовуються аналоги вітаміну А - каротиноїди, особливо при атипових формах, зокрема ерозивно-виразкової, а також при ураженні слизової рота і статевих органів.
Вітамін Е (альфа-токоферолу ацетат), який використовується як антиоксидант і інгібітор системи цитохрому Р450, дозволяє при комплексному лікуванні кортикостероїдами знизити добову дозу і скоротити терміни стероїдної терапії. Полівітамінний препарат Аевіт показаний хворим при тривалому хронічному перебігу хвороби, при веррукозного формах і ураженні слизових оболонок.
При хронічному рецидивуючому перебігу дерматозу показані засоби, що поліпшують кисневе забезпечення тканин.
Зовнішнє лікування аплікаціями кортикостероїдних мазей, розчинами і колоченими сумішами з ментолом, анестезином, лимонною кислотою, антигістамінними засобами призначають при інтенсивному свербінні. Гіпертрофічні осередки руйнують шляхом кріодеструкції або електрокоагуляції. Ерозивно-виразкові вогнища підлягають місцевої терапії епітелізіруется засобами, в їх числі Солкосерил, масло обліпихи, масло шипшини.
В даний час з успіхом використовується метод комбінованої фототерапії (UVAB, ультрафіолетове опромінення). Дана терапія впливає на імунні реакції, пошкоджуючи імунокомпетентні клітини в шкірі. При цьому зникає поверхневий лімфоцитарний інфільтрат в дермі, нормалізується клітинний склад в епідермісі.
З перерахованих коштів і методів лише раціональний їх вибір - послідовне етапне (курсове) застосування з урахуванням індивідуальних особливостей хворого, характеру перебігу захворювання - дозволяє досягти позитивних результатів.
Останнім часом все ширше використовується імунотропної терапія червоного плоского лишаю, в тому числі із застосуванням екзогенних інтерферонів (реаферон, Інтерлок) і интерфероногенов (Неовир, Рідостін).
При підозрі, що хвороба викликана яким-небудь лікарським препаратом або хімічною речовиною, його застосування слід припинити. Необхідно ретельне обстеження хворих для виявлення у них внутрішніх хвороб. В першу чергу потрібно досліджувати шлунково-кишковий тракт, показники цукру крові, нервово-психічний стан [1, 11, 15, 19].
За відсутності симптомів лікування не потрібно. Для зменшення свербежу використовують протиалергічні засоби. Також лікар може призначити вітаміни, заспокійливі засоби, фізіопроцедури.
З фізіотерапевтичних процедур використовують електросон, диадинамические струми паравертебрально, индуктотермию поперекової області. Зовнішньо призначають протівозудниє збовтує суспензії, кортикостероїдні мазі, 2-5% дігтярно-нафталанную мазі. Прогноз для життя сприятливий.
Як при будь-якому хронічному процесі, КПЛ вимагає місцевої і системної терапії [15, 19].
Місцево препаратами вибору є кортикостероїди. Призначають кортикостероїди I і II класу. При веррукозного процесі рекомендуються оклюзійні пов'язки з кортикостероїдами II класу. Використовується введення препаратів всередину вогнищ, але даний метод слід застосовувати тільки при дуже стійких веррукозного бляшках.
Кортикостероїди ефективні при lichen planopilaris волосистої частини голови, однак їх слід наносити по периферії бляшки, а не в її центрі. Також препарати бетаметазону у формі піни дуже підходять при даній локалізації ураження.
Для вогнищ на слизовій оболонці, особливо якщо вони ерозійні або із'язвлени, призначають пасти або гелі з Тріамцинолону, який покращує стан у 65% таких пацієнтів через 2 тижні. Застосування 0,025% флуоцинолону на основі 4% гелю гідроксіцеллюлози в комбінації з гелем хлоргексидину і міконазолу для протигрибкової ефекту покращувало стан у 50% пацієнтів і служило профілактикою кандидозу порожнини рота.
Можна призначати полоскання порожнини рота протягом 5 хв із застосуванням однієї розчинної таблетки (500 мкг) препарату бетаметазона, спочатку призначеного для системного застосування. Однак цей метод полоскання корисний тільки для вогнищ, ерозивних de novo, а не для вогнищ, які зазнали ерозії внаслідок травми.
Флуоцинонід 0,025% 6 раз в день протягом 2 міс діє активно в порівнянні з плацебо і без побічних ефектів. Бетаметазона валерат у формі аерозолю застосовували протягом 2 міс з хорошими результатами у 8 з 11 пацієнтів. Нещодавно встановили, що 0,05% клобетазолу пропіонат більш ефективний, ніж 0,05% флуоцинонід.
Введення кортикостероїдів всередину вогнища застосовували при плоскому лишаї слизової оболонки порожнини рота. Кращим препаратом є тріамцинолону ацетонід, його призначають в дозі 5-10 мг / мл щотижня або 2 рази в тиждень протягом 3-4 тижнів [4, 18, 19].
Місцево ретиноїди застосовуються при ураженні порожнини рота. Фенретінід, наприклад, давав відмінні результати при дворазовому щоденному застосуванні, причому без місцевих або віддалених побічних дій. Ретиноєва кислота 0,1%, третиноин 0,025% і 1% гель изотретиноина - всі були ефективні, проте менш, ніж місцеве застосування тріамцинолону або флуціноніда [19].
Системне лікування
Циклоспорин А (Циа) специфічно націлений на клітинно-опосередковувані реакції гіперчутливості, і це препарат вибору при КПЛ. Початкова доза зазвичай становить 5 мг / кг / сут. Її знижують до 2 мг / кг / сут так скоро, як це можливо: схем з тривалістю лікування понад 6 міс слід уникати. Щотижня слід контролювати артеріальний тиск, щомісяця - функцію нирок. Кращим показанням для застосування Циа є важкий ерозивний КПЛ.
Системні кортикостероїди можуть застосовуватися замість Циа. Можна призначати преднізон в дозі 1 мг / кг / добу (або нижчу дозу). Дозу знижують протягом 1 міс. При відміні препарату може виникнути ефект рикошету. Типово спостерігаються звичайні побічні ефекти кортикостероїдів.
При ерозивно КПЛ з хронічним активним гепатитом рекомендується азатіоприн (50-100 мг / добу). Зазвичай нормалізація рівнів трансаміназ супроводжується покращенням вогнищ в порожнині рота. Однак якщо у пацієнта виявлені антитіла до вірусу гепатиту С, слід уникати всіх імуносупресивних впливів, оскільки імуносупресивні препарати можуть сприяти розвитку раку печінки.
Інші препарати, що володіють корисною дією для регресії клінічного процесу при КПЛ, включають Талідомід, гидроксихлорохин, ретиноїди і левамізол.
Гидроксихлорохин застосовується в дозі 200-400 мг / добу протягом кількох місяців у пацієнтів, які мають осередки в порожнині рота. При аналізі співвідношення ризику і користі необхідно враховувати побічну дію на сітківку ока і ретельно його контролювати.
Для системного лікування КПЛ застосовуються ацитретин (0,25-0,75 мг / кг / добу) і ізотретиноїн (0,25-0,50 мг / кг / добу). Однак ці препарати не можна призначати жінкам дітородного віку через їх добре відомої тератогенности [19].
При важких формах виразкового плоского лишаю порожнини рота, які не реагують на традиційне лікування, може справити позитивний вплив ПУВА-терапія (PUVA = Psoralens + UltraViolet A). Доза 0,6 мг / кг 8-метоксипсоралена призначається всередину за 2 ч до опромінення довгохвильовим ультрафіолетовим світлом. В одному дослідженні опромінення проводилося 12 разів з інтервалом 2-3 дня при загальній дозі 16,5 Дж / см2. В іншому дослідженні провели 20 сеансів, по 3 в тиждень, при загальній кумулятивній дозі 35,9 Дж / см2. Після лікування клінічні симптоми і ерозійні осередки зникли. Побічні ефекти аналогічні спостережуваним після ПУВА-терапії всього тіла [16, 19].
Оцінка ефективності лікування. За умови правильно підібраною терапії регрес патологічного процесу настає протягом 1-2 тижнів, висипання зникають через 1-15 міс. Клінічне вилікування (одужання) характеризується повним зникненням папул, на місці яких залишаються гіперпігментовані або депігментовані плями. Останні можуть залишатися на невизначений час (від декількох тижнів до декількох місяців). Ерозивно-виразкова, гіпертрофічна і атрофическая форми червоного плоского лишаю зазвичай резистентні до терапії, і висипання зберігаються протягом декількох місяців або навіть років.
Первинна профілактика полягає в санації вогнищ хронічної інфекції, лікування психоневрологічних розладів; слід також уникати перевтоми, стресів. Профілактика загострень: призначення водних процедур - ванн, душа (в гострому періоді захворювання не рекомендуються), сірководневих і радонових ванн; дотримання дієти (виключення з раціону каву, прянощів, шоколаду, меду, алкоголю) [1, 10, 17, 19].
література
- Базика Д. А., Базика А. Д. Етіологія, патогенез і терапія червоного плоского лишаю // Укр. дерми. і вен. 1977, № 11, с. 58.
- Гаджимурад М. Н., Гунаева А. А. Атипові форми червоного плоского лишаю: клінічні прояви, диференціальна діагностика та лікування // Клінічна дерматологія і венерологія. 2009, № 3, с. 85-80.
- Диференціальна діагностика шкірних хвороб. Під ред. Б. А. Беренбейна і А. А. Студніцін. М., 1983. С. 269.
- Корсунська І. М., Невозінская З. І., Захарова А. Б., Константинов Е. М., Андрюшкова Ю. А. Досвід терапії червоного плоского позбавляючи препаратом Глутоксим // Російський журнал шкірних і венеричних хвороб. 2008, № 1, с. 44-46.
- Максимовська А. Н., Царьов В. М., Гусейнова С. С. Бактеріологічне обгрунтування лікування червоного плоского лишаю слизової оболонки рота з використанням лазерного випромінювання. В кн .: Праці VI з'їзду Стоматологічної асоціації Росії. М., 2000, с. 275-277.
- Манухина О. Н. Клінічний перебіг червоного плоского лишаю слизової оболонки порожнини рота на тлі зниження функціональної активності щитовидної залози. М .: Наука практиці, 1998. C. 145-147.
- Машкиллейсон А. Л. Захворювання слизової оболонки порожнини рота і губ. М .: Медицина 1963. С. 188.
- Пашков Б. М. Ураження слизової оболонки порожнини рота при шкірних і венеричних захворюваннях. М .: Медицина 1963. С. 182.
- Петрова Л. В. Особливості клінічного перебігу червоного плоского лишаю слизової оболонки порожнини рота // Ріс. журн. кожн.-вен. бол. 2002; 3: 28-31.
- Потоцький І. І. Довідник дерматовенеролога. Київ, 1985. С. 88.
- Рабинович О. Ф. Імунологічні аспекти патогенезу червоного плоского лишаю слизової оболонки порожнини рота (клініка, діагностика, лікування). Дисс. д-ра мед. наук. М., 2001., 190 с.
- Райхлин А. Н. субклітинного механізми розвитку червоного плоского лишаю слизової оболонки рота і його лікування: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1986.
- Слесаренко Н. А. Червоний плоский лишай (сучасні імунологічні і біохімічні аспекти) і методи патогенетичної терапії: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1995.
- Спіцина В. І. Патогенез імунодефіциту у хворих червоним плоским лишаєм слизової оболонки рота // Російський стоматологічний журнал. 2002 № 3, с. 30-34.
- Томас П. Хебіф. Шкірні хвороби. Діагностика и лікування. М .: «МЕДпресс-інформ», 2008. 672 с .: іл.
- Файзулін Р. А. Застосування Димоцифону і селективної фототерапії хворих червоним плоским лишаєм з урахуванням імунологічних показників крові: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992. 21 с.
- Федоров С. М., Селиський Г. Д., Тимошин Г. Г. Червоний плоский лишай // Шкірні хвороби. М .: ГЕОТАР-Медицина, 1997. С. 67-69.
- Хамаганова І. В. Адвантан (метилпреднізолону ацепонат) в комплексному лікуванні червоного плоского позбавляючи // Вісник дерматології і венерології. 2004, № 3.
- Rebora A. Плоский лишай. Європейське керівництво з лікування дерматологічних захворювань. Під ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотті. М .: «МЕДпресс-інформ», 2008. С. 371-374.
А. С. Бішарова, кандидат медичних наук
ГБОУ ДПО РМАПО Мінздоровсоцрозвітку России, Москва
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
