Чи можливо підтримання суворого контролю вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет протягом тривалого часу?

Цукровий діабет (ЦД) продовжує залишатися важким тягарем для національних служб охорони здоров'я всіх країн світу. Він є однією з основних причин ранньої інвалідизації і високої летальності. Незважаючи на прийняття в більшості країн світу національних програм по боротьбі з СД, його поширеність і захворюваність продовжують збільшуватися не тільки серед населення старше 40 років, але і серед підлітків та осіб дитячого віку [1]. Так, за даними Міжнародної федерації діабету та ВООЗ в даний час в усьому світі налічується понад 200 млн хворих на діабет. Експертна оцінка, проведена авторитетними діабетології світу, дозволяє припускати, що до 2010 року в світі буде налічуватися більш 239,4 млн, а до 2030 р - близько 380 млн хворих на ЦД, з яких понад 90% припадатиме на хворих на цукровий діабет типу 2. Практично аналогічна ситуація по поширеності та захворюваності на цукровий діабет спостерігається і в Російській Федерації: в порівнянні з даними 1994 року (8 млн), до 2010 р число хворих передбачувано виросте і складе 13 млн (Ю. І. Сунцов, 2007) .

Насправді ці дані можуть виявитися заниженими, оскільки близько 50% хворих на ЦД залишаються недіагностованими, а отже, не отримують ніякої цукрознижувальної терапії і які зберегли стабільну гіперглікемію - все це створює сприятливі умови для розвитку судинних ускладнень ЦД [2], з яких першочергова роль в механізмах ініціації і прогресування захворювання належить хронічної гіперглікемії або відсутності компенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД. Це було переконливо доведено дослідженнями Американської діабетичної асоціації (АДА), результати яких були повідомлені в 1993 р на 53-му з'їзді цієї асоціації в Лас-Вегасі. Це дослідження, відоме в літературі як DCCT або «Контроль діабету і оцінка його ускладнень», проводилося протягом 10 років і було присвячено вивченню розвитку і швидкості прогресування судинних ускладнень у хворих на ЦД типу 1 в залежності від ступеня компенсації діабету. Воно показало, що сувора компенсація захворювання дозволяє здійснювати первинну профілактику ретинопатії на 76%; вторинну профілактику ретинопатії на 54%; клінічну нейропатию на 60%; зникнення мікроальбумінурії - на 39% і альбумінурії - на 54% [3]. За допомогою інших досліджень [4, 5] було підтверджено, що порушення вуглеводного обміну і наявність тривалої гіперглікемії є таким же фактором ініціації та прогресування розвитку судинних ускладнень і у хворих, що страждають на ЦД типу 2.

C урахуванням нових даних про взаємини між станом компенсації вуглеводного обміну і частотою судинних ускладнень ЦД були переглянуті критерії компенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД ( табл. 1 ).

З даних, представлених в таблиці, видно, що практично всі національні діабетичні асоціації, ВООЗ та Всесвітня федерація діабету (ЛФД) рекомендують підтримувати «сувору» компенсацію вуглеводного обміну, при якій рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) в крові становив би <7% або ≤ 6,5% або навіть нижче 6,5% (при нормі 6,0%). У консенсусі, розробленому в 2006 р АДА і ЛФД, підкреслюється, що показник HbA1c> 7,0% слід розглядати як недостатню компенсацію вуглеводного обміну у хворого СД типу 2 і як необхідність прийняття конкретних дій щодо поліпшення лікування для досягнення зниження цього показника до < 7,0% [11].

Такі «жорсткі» рекомендації по контролю вуглеводного обміну є наслідком проведеного проспективного дослідження UKPDS, результати якого чітко свідчать про те, що при зменшенні рівня HbA1c на 1% загальна летальність при СД типу 2 знижується на 21%, ризик розвитку мікросудинних ускладнень - на 37% , а інфаркту міокарда - на 14% [12].

Адекватність терапії СД залишається найактуальнішим питанням, оскільки встановлено, що гіперглікемія є пусковим моментом багатьох патогенетичних механізмів, що сприяють розвитку судинних ускладнень. Підтримка «суворої» компенсації діабету, т. Е. Збереження нормальної (або близько до нормальної) концентрації глюкози в крові протягом тривалого часу, є умовою, при якому вдається затримати або відстрочити час появи пізніх ускладнень ЦД і здійснювати первинну профілактику судинних ускладнень діабету.

Крім цього обов'язковою умовою і метою проведеної терапії є моніторування артеріального тиску (АТ) і підтримання показників артеріального тиску в межах <130/80 мм рт. ст.

Лікування СД є комплексним і включає наступні компоненти:

  • дієту;

  • дозоване фізичне навантаження;

  • навчання хворого, самоконтроль стану вуглеводного обміну і психологічну адаптацію до захворювання;

  • застосування цукрознижувальних лікарських засобів;

  • профілактику та лікування пізніх ускладнень ЦД.

Необхідно підкреслити, що ефективне лікування ЦД і попередження або профілактика його судинних ускладнень може бути досягнута лише за умови обов'язкового виконання всіх компонентів проведеної терапії. Тому, як і раніше, основним завданням лікування ЦД є досягнення його компенсації протягом тривалого часу, що пов'язане з великими труднощами. Це пов'язано з тим, що лікування СД зазвичай призначається не з моменту порушення вуглеводного обміну, що виявляється тільки за допомогою проведення різних навантажувальних тестів (пробний сніданок, глюкозотолерантний тест і ін.), А лише після виникнення виражених клінічних ознак діабету, що свідчать про розвиток судинних і інших змін в тканинах і органах. Тому профілактика пізніх судинних ускладнень діабету безпосередньо залежить від ранньої діагностики захворювання і компенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД протягом тривалого часу.

Контроль за адекватністю лікування і збереженням зазначених вище критеріїв компенсації вуглеводного обміну здійснюється за допомогою застосування глюкометрів (короткочасний контроль глікемії) і визначенням вмісту глікозильованого гемоглобіну в крові (об'єктивний показник контролю глікемії протягом тривалого часу).

Для визначення вмісту глюкози в крові використовуються глюкометри виробництва різних фірм. Перелік найбільш часто вживаних в даний час глюкометрів представлений в табл. 2 .

Вміст глюкози в крові є об'єктивним показником компенсації вуглеводного обміну, але, на жаль, лише на певний короткий відрізок часу. Показником компенсації вуглеводного обміну протягом тривалого часу (2 і більше місяців) є рівень глікозильованого гемоглобіну в крові. Кореляція між цими показниками представлена ​​в табл. 3.

3

Визначення глікозильованого гемоглобіну в крові є рутинним дослідженням, і його рівень повинен визначатися не тільки при маніфестації СД, як підтвердження наявності порушеного вуглеводного обміну, а й як моніторинг компенсації захворювання протягом тривалого часу.

Встановлено, що в гемолізати крові людини поряд з основною фракцією гемоглобіну (HbA) міститься незначна кількість інших фракцій, названих «мінорними» (НbА1, А1b, A1c). У здорових дорослих на частку НbА припадає 90%, НbА1 - 1,6%; НbА1в - 0,8%, НbА1с - 3,6%; НbА2 - 2,5% і НbF - 0,5%. Глікозильований гемоглобін - це гемоглобін, в якому молекула глюкози конденсується з β-кінцевим валіном в β-ланцюга молекули НbА. Цей неферментативне процес протікає повільно, протягом усього життя еритроцита (близько 120 днів). Встановлено, що гликозилирование здійснюється через стадію утворення альдіміна ( «шіффово підстави» між альдегід вуглеводів і аминогруппой), порівняно нестійкого, «оборотного» з'єднання. Далі альдімін за допомогою хімічного перетворення (перетворення Амадори) перетворюється у відносно стійке, «необоротне» з'єднання кетоамін. Утворився кетоамін залишається приєднаним до білка на весь період його життя. Глікозилювання піддаються багато білків організму (білки крові, кришталика, нирок, нервів, судин і ін.). Швидкість гликозилирования і кількість глікозильованих білків залежить від величини і тривалості гіперглікемії.

НbА1с становить 4-6% загального гемоглобіну в крові практично здорових осіб, тоді як у хворих на цукровий діабет рівень цього білка підвищений в 2-3 рази. Зміст глікозильованого гемоглобіну має пряму кореляцію з рівнем глюкози в крові і є інтегрованим показником компенсації вуглеводного обміну протягом останніх 60-90 днів. Швидкість освіти НbА1с, також як і НbА1, залежить від величини гіперглікемії, а нормалізація його рівня в крові відбувається через 4-6 тижнів після досягнення еуглікеміі. У зв'язку з цим зміст глікогемоглобіна є адекватним показником компенсації вуглеводного обміну у хворих на діабет протягом тривалого часу. За рекомендацією ВООЗ визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну в крові хворих на ЦД слід проводити 1 раз в квартал. Цей показник широко використовується як для скринінгу населення і вагітних жінок для виявлення порушення вуглеводного обміну, так і для контролю лікування хворих на ЦД.

Для визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну в крові запропоновано значну кількість різного устаткування. За рішенням Міжнародної комісії з лабораторного діагностичного устаткування референс-обладнанням для визначення глікозильованого гемоглобіну є обладнання фірми «Біо-Рад».

Дослідження, проведені нами з визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну в крові різними методами, показали, що найбільш чутливим, специфічним і відтвореним методом визначення HbA1c є його визначення з використанням обладнання фірми «Біо-Рад» (табл. 4).

4)

Таким чином, для ранньої діагностики порушень вуглеводного обміну (епідеміологічні дослідження, вагітність та ін.) І діабету, моніторингу стану компенсації захворювання, поряд з визначенням глікемії натщесерце, необхідно визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну в крові.

Контроль глікемії є дорогим, і витрати на його здійснення значно вище, ніж придбання цукрознижуючих препаратів. Незважаючи на це, проведення постійного моніторування за станом вуглеводного обміну у хворих на ЦД диктує той факт, що профілактика судинних ускладнень, відстрочка їх розвитку і прогресування зберігають працездатність хворих, їх якість життя і зниження частоти інвалідизації, витрати на які значно перевищують ті, які спрямовані на постійний контроль глікемії. Останні рекомендації ВООЗ, Міжнародної федерації діабету, Європейської асоціації з вивчення СД, а також ООН ще раз наголошують на необхідності своєчасної діагностики даного захворювання, що можливо лише при використанні сучасної діагностичної апаратури, при лікуванні і проведенні постійного якісного контролю за терапією і профілактикою судинних ускладнень ЦД.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

М. І. Балаболкин, доктор медичних наук, професор, академік РАПН
Е. М. Клебанова, кандидат медичних наук
А. В. Ільїн, кандидат медичних наук
ММА ім. І. М. Сеченова, Москва

Купити номер з цією статтею в pdf