Цукровий діабет при вагітності

1. Строгий контроль глікемії і підтримку стійкої компенсації вуглеводного обміну
2. Моніторинг діабетичних ускладнень
3. Цілі лікування цукрового діабету при вагітності
4. Показання до госпіталізації
5. Методи лікування цукрового діабету при вагітності
6. Ускладнення і побічні ефекти лікування
7. Терміни і методи розродження
8. подальше ведення

Вагітні жінки з цукровим діабетом входять в групу ризику по розвитку наступних акушерських і перинатальних ускладнень: мимовільного аборту, гестозу, багатоводдя, передчасних пологів, гіпоксії і внутрішньоутробної загибелі плоду, макросоміі плода, затримки внутрішньоутробного розвитку та формування аномалій розвитку плода, родової травми матері і плоду , високою інтра- і постнатальної смертності. Саме тому ведення вагітних з цукровим діабетом як на амбулаторному, так і на стаціонарному етапі має бути організовано з точки зору раціональної профілактики і моніторингу вищевказаних ускладнень. Основні принципи раціонального ведення вагітних з цукровим діабетом і гестаційним діабетом включають:

Строгий контроль глікемії і підтримку стійкої компенсації вуглеводного обміну

Управління діабет під час вагітності полягає як в регулярній оцінці компенсації цукрового діабету ендокринологом (ведення щоденника, визначення глікозильованого гемоглобіну, корекція дієтотерапії і інсулінотерапії), так і в самоконтролі рівня глюкози крові самої вагітною жінкою. Самоконтроль глікемії здійснюється натщесерце, до, через 1 і 2 години після основних прийомів їжі, перед сном. При виявленні гіперглікемії після їжі виробляється її негайна корекція шляхом підколки інсуліну короткої дії. В даний час самоконтроль по глюкозі сечі не рекомендується з огляду на його малій інформативності. Жінка здійснює також самоконтроль кетонурии (в ранковій порції сечі, а також при глікемії понад 11-12 ммоль / л), веде щоденник діабету, де реєструються показники глікемії, дози інсуліну, кількість хлібних одиниць, епізоди гіпоглікемії, ацетонурії, маса тіла, артеріальний тиск та ін.

Моніторинг діабетичних ускладнень

Не рідше 1 разу на триместр проводиться консультація офтальмолога для вирішення питання про необхідність лазерної фотокоагуляції сітківки. Особлива увага приділяється динамічному спостереженню стану нирок. Кратність лабораторних досліджень визначається індивідуально. Як орієнтовною можна запропонувати наступну схему: добова протеїнурія - 1 раз в триместр, креатинін крові - не рідше 1 разу в міс, проба Реберга - не рідше 1 разу в триместр, загальний аналіз сечі - 1 раз на 2 тижні. Здійснюється контроль артеріального тиску, при необхідності призначається (або коригується) антигіпертензивна терапія.

• Профілактика і лікування акушерських ускладнень (ФПН, невиношування, гестози та ін.) Укладаються в застосуванні препаратів прогестерону, дезагреганти або антикоагулянтів, мембраностабилизаторов, антиоксидантів за загальноприйнятими в акушерстві схемами.
• Спостереження за станом плода

Здійснюється з метою своєчасної діагностики та лікування таких ускладнень, як пороки розвитку, гіпоксія, макросомія, внутрішньоутробна затримка розвитку плода. На 7-10-му тижні - виконують УЗД плоду (для визначення життєздатності, розрахунку куприка-тім'яної розміру, уточнення терміну вагітності). На 16-18-му тижні виконують аналіз на альфа-фетопротеїн сироватки (діагностика вад розвитку нервової трубки), β-ХГ, естріол. На 16-20-му тижні - повторне УЗД плоду (діагностика великих вад розвитку плоду). На 22-24-му тижні - ЕхоКГ плода з метою діагностики вад розвитку серцево-судинної системи плода. З 28-го тижня - кожні 2 тижні - УЗД-біометрія плода (для оцінки зростання плоду та відповідності його розмірів терміну гестації), допплерометрия, оцінка фетоплацентарного комплексу. З 32-го тижня - щотижня кардиотокография (за показаннями частіше, залежно від акушерської ситуації). На пізніх термінах вагітності необхідна щоденна реєстрація рухової активності плода самої вагітної із занесенням даних в щоденник діабету.

Цілі лікування цукрового діабету при вагітності

1. Стійка компенсація вуглеводного обміну протягом всієї вагітності.
2. Профілактика розвитку і лікування наявних діабетичних і акушерських ускладнень.

Прегестаціонний діабет

• Цільові значення глікемії (капілярна кров): натще - 4,0-5,5 ммоль / л, через 2 години після їжі
• Цільові значення HbA1c (не рідше 1 разу в триместр) - в межах референсних значень для невагітних або нижче.
• Кетонурія відсутня.

гестаційний діабет

• Цільові значення глікемії (капілярна кров): натще -
• Цільові значення HbA1c (не рідше 1 разу в триместр) - в межах референсних значень для невагітних або нижче.
• Кетонурія відсутня.

Показання до госпіталізації

Прегестаціонний діабет

Зазвичай вагітним з цукровим діабетом 1 і 2 типу рекомендується 3 планові госпіталізації. Перша - на ранніх термінах гестації - для комплексного клініко-лабораторного обстеження, вирішення питання про пролонгацію вагітності, проходження школи діабету (у непідготовлених до вагітності жінок з цукровим діабетом), уточнення терміну гестації, компенсації цукрового діабету. Друга - на 21-24-й тижнях вагітності - в критичний для компенсації цукрового діабету термін, для компенсації вуглеводного обміну і профілактики прогресування діабетичних і акушерських ускладнень. Третя - на 32-му тижні вагітності для подальшого моніторингу та лікування акушерських та діабетичних ускладнень, ретельного спостереження за станом плоду, визначення терміну та методу розродження.

гестаційний діабет

Госпіталізація показана при першому виявленні гестаційного діабету для обстеження і підбору терапії, далі - в разі погіршення перебігу діабету і по акушерським показаннями.

Методи лікування цукрового діабету при вагітності

Прегестаціонний діабет

Найважливішим заходом при настанні вагітності у жінок з цукровим діабетом є модифікація цукрознижувальної терапії. «Золотим стандартом» цукрознижувальної терапії в період гестації є інтенсифікований терапія генно-інженерними інсулінами людини. Якщо вагітність у жінки планувалася, то до моменту настання вагітності вона вже повинна знаходитися на такому вигляді інсулінотерапії. Якщо вагітність не планувалася і настає у жінки з цукровим діабетом 2 типу, що приймає пероральні цукрознижувальні препарати (препарати сульфонілсечовини, акарбозу, метформін, глітазони, глініди), то їх слід скасувати і призначити інсулінотерапію. У жінок з цукровим діабетом 2 типу, що знаходяться на дієтотерапії, при настанні вагітності, як правило, також виникає необхідність в інсулінотерапії. Якщо жінка перебувала на традиційній інсулінотерапії (при цукровому діабеті 1 і 2 типу), вона повинна бути переведена на интенсифицированную інсулінотерапію в режимі п'ятикратних ін'єкцій (інсулін короткої дії 3 рази на добу перед основними прийомами їжі і інсулін середньої тривалості дії вранці перед сніданком і перед сном ). Дані про застосування аналогів інсуліну людини при вагітності в даний час обмежені (інсулін лізпро, інсулін аспарт, інсулін гларгин і ін.).

В умовах постійно мінливої ​​потреби в інсуліні під час вагітності для своєчасної корекції доз інсуліну необхідна консультація ендокринолога з аналізом щоденника діабету 1 раз на 2 тижні в ранні терміни, і щотижня - з 28-го тижня вагітності. При цьому слід враховувати закономірності зміни чутливості до інсуліну і особливості інсулінотерапії у різні терміни вагітності і післяпологовому періоді.

У I триместрі вагітності чутливість тканин до інсуліну підвищується, що призводить до зниження потреби організму вагітної в інсуліні. Ризик гіпоглікемії значно збільшується, тому дозу інсуліну потрібно своєчасно зменшувати. Однак не слід допускати і гіперглікемії, оскільки в цей період у плода не відбувається синтез власного інсуліну, а глюкоза матері легко проникає через плаценту в його органи і тканини. Надмірне скорочення дози інсуліну швидко призводить до розвитку кетоацидозу, що особливо небезпечно, так як кетонові тіла легко долають плацентарний бар'єр і мають потужний тератогенним ефектом. Таким чином, підтримка нормогликемии і профілактика кетоацидозу в ранні терміни вагітності є необхідною умовою для профілактики аномалій розвитку плода.

З 13-го тижня вагітності під впливом гормонів плаценти, що володіють контринсулярного дією, потреба в інсуліні зростає, тому дозу інсуліну, необхідну для досягнення нормогликемии, поступово збільшують. У цей період у плода вже синтезується власний інсулін. При неадекватну компенсацію діабету гіперглікемія у матері призводить до гіперглікемії та гіперінсулінемії в кровотоці плоду. Гиперинсулинемия плода є причиною таких ускладнень, як макросомія (діабетична фетопатія), порушення дозрівання легенів плода, респіраторний дистрес-синдром новонароджених, неонатальна гіпоглікемія.

Починаючи з 32-го тижня вагітності і до самих пологів знову підвищується ризик гіпоглікемії. У цей період доза інсуліну може бути зменшена на 20-30%. Поліпшення перебігу діабету в цей період вагітності пов'язують з підвищеним споживанням глюкози зростаючим плодом і «старінням» плаценти.

Під час пологів можуть відбуватися значні коливання рівня глюкози в крові. Можливий розвиток як гіперглікемії і кетоацидозу (на тлі викиду контрінсулярнихгормонів під впливом болю, страху), так і тяжкої гіпоглікемії, пов'язаних з великими фізичними навантаженнями при пологах.

Відразу ж після пологів потреба в інсуліні різко знижується, досягаючи у деяких жінок 0 - 5 ОД на добу. Максимально низький рівень глікемії доводиться на 1-3-й дні після пологів, в цей період доза інсуліну повинна бути мінімальною. До 7-10-го дня післяпологового періоду потреба в інсуліні поступово відновлюється до рівня, що існував у жінки до вагітності.

гестаційний діабет

Перший етап лікування гестаційного діабету - дієтотерапія разом з дозованими фізичними навантаженнями. Основні принципи дієтотерапії - виняток легкозасвоюваних вуглеводів (цукру, меду, варення, солодощів, фруктових соків і т.д.), а також дрібний рівномірний прийом складних вуглеводів протягом дня (3 основних і 3 проміжних прийому їжі), що дозволяє контролювати постпрандиальную гликемию і запобігати голодний кетоз. Основні джерела вуглеводів - крупи, макаронні вироби, здобні хлібобулочні вироби, кукурудза, бобові, картопля та ін. Дієта повинна бути багата білками (1,5 г / кг маси тіла), клітковиною, вітамінами і мінеральними речовинами. Помірно обмежують жири (для профілактики надмірної прибавки маси тіла). Різке обмеження калорійності раціону і повне голодування при вагітності протипоказано!

Якщо на тлі дієти протягом 1-2 тижнів цільові значення глікемії не досягнуті, призначається інсулінотерапія. Часто для нормалізації вуглеводного обміну буває достатньо введення невеликих доз інсуліну короткої дії перед основними прийомами їжі. Однак у міру прогресування вагітності потреба в інсуліні може змінюватися. Слід особливо відзначити, що при неефективності дієти призначати пероральні цукрознижувальні препарати вагітним абсолютно неприпустимо! Ознаки макросоміі при УЗД-біометрії плода можуть служити показанням для призначення інсулінотерапії вагітної з гестаційним діабетом. Вагітним з гестаційним діабетом, які перебувають на інсулінотерапії, необхідно ведення щоденника, де реєструються: результати самоконтролю рівня глюкози в крові (6-8 разів на добу), кількість вуглеводів на прийом їжі, підрахованих по системі хлібних одиниць (ХО), дози інсуліну, маса тіла (щотижня), примітки (епізоди гіпоглікемії, ацетонурії, АТ і т.д.). Для оцінки ефективності будь-якого виду лікування гестаційного діабету (дієтотерапії, інсулінотерапії) не рідше 1 разу в триместр досліджується рівень глікованого гемоглобіну.

Ускладнення і побічні ефекти лікування

У вагітних з цукровим діабетом і гестаційним діабетом, які перебувають на інсулінотерапії і добре компенсованих, неминуче виникнення легких гіпоглікемій, які нешкідливі для матері і плоду. Жінки повинні вміти самостійно купірувати легкі форми гіпоглікемії для запобігання розвитку важких (з порушенням свідомості) гіпоглікемічних реакцій.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Терміни і методи розродження

Прегестаціонний діабет

Термін і метод розродження визначаються індивідуально. Оптимальний термін - 37-38 тижнів, кращий метод - програмовані пологи через природні родові шляхи. Перебіг пологів у жінок з цукровим діабетом може ускладнюватися в зв'язку з наявністю в більшості випадків фетоплацентарної недостатності, гестозу, нерідко - макросоміі плода, багатоводдя. Слід прагнути до того, щоб кесарів розтин проводився тільки за акушерськими показаннями, проте на практиці частота оперативного розродження шляхом кесаревого розтину у жінок з цукровим діабетом нерідко досягає 50% і більше. Додатковими показаннями до кесаревого розтину при цукровому діабеті можуть бути прогресування хронічних і розвиток гострих діабетичних ускладнень. Дострокове розродження робиться при різкому погіршенні стану плода, прогресуванні гестозу, ретинопатії (поява множинних свіжих геморагій на очному дні), нефропатії (розвитку ознак ниркової недостатності). У ніч перед операцією кесаревого розтину вагітної з цукровим діабетом вводиться звичайна доза інсуліну середньої тривалості дії. В день операції підшкірні ін'єкції інсуліну скасовуються, і починається внутрішньовеннаінфузія глюкозо-калієвої суміші з інсуліном під контролем глікемії кожні 1-2 год експрес-методом. Цільовий рівень глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину (в капілярної крові) - 4-7 ммоль / л. Для зниження ризику інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді застосовується антибіотикотерапія.

гестаційний діабет

Гестаційний діабет сам по собі не є показанням для кесаревого розтину або для дострокового розродження до завершення повних 38 тижнів гестації. Оптимальний термін розродження - протягом 38-го тижня гестації (якщо акушерська ситуація не диктує інше). Пролонгування вагітності більше 38 тижнів не показано, так як збільшує ризик макросоміі. Метод розродження визначається акушерськими показаннями.

подальше ведення

Прегестаціонний діабет

При цукровому діабеті 2 типу під час грудного вигодовування рекомендується продовжити інсулінотерапію, оскільки застосування пероральних цукрознижувальних препаратів при лактації може викликати гіпоглікемію у дитини. Після припинення лактації жінки з цукровим діабетом 1 і 2 типу потребують консультації ендокринолога для модифікації сахароснижающей і симптоматичної терапії [призначення сучасних аналогів інсуліну людини, пероральних цукрознижувальних препаратів (при цукровому діабеті 2 типу), статинів і т.д.], а також для продовження моніторингу і лікування діабетичних ускладнень. Перед випискою зі стаціонару (після пологів) бажано обговорити можливі методи контрацепції.

гестаційний діабет

Після пологів у 98% жінок, які перенесли гестацонний діабет, вуглеводний обмін нормалізується. Якщо цього не відбувається, слід думати про вперше виникла під час вагітності цукровому діабеті 1 типу (якщо зберігається потреба в інсуліні) або цукровому діабеті 2 типу (якщо інсулінотерапія не потрібно). Всі жінки, які перенесли гестаційний діабет, являють собою групу підвищеного ризику розвитку цукрового діабету 2 типу, тому через 1,5-3 міс після пологів потребують консультації ендокринолога для точної оцінки стану вуглеводного обміну (проведення перорального тесту толерантності до глюкози з 75 г глюкози) і визначення кратності динамічного спостереження.