УДК 616.523-022.6-002-078: 618.2
О.В. Островська
Особливості лабораторної діагностики герпес-вірусних інфекцій у вагітних жінок
Хабаровський філія Федерального державного бюджетного наукової установи "Далекосхідний науковий центр фізіології та патології дихання" - Науково-дослідний інститут охорони материнства і дитинства, 680022, вул. Воронежская, 49, корп. 1, e-mail: [email protected], м Хабаровськ
Контактна інформація: О.В. Островська, e-mail: [email protected]резюме:
У роботі показані особливості життєвого циклу герпес-вірусів, взаємодії їх з кліткою, сучасні методи діагностики герпес-вірусних інфекцій у вагітних жінок.
Ключові слова:
герпес-віруси, вагітність, лабораторна діагностика
OV Ostrovskaya
Features of laboratory diagnostics for herpes - virus infections in pregnant women
Research Institute of Mother and Child Health Care, Khabarovsk - Khabarovsk Branch of the Far Eastern Research Center of Respiratory Physiology and Pathology, Khabarovsk
Summary:
This article describes the life cycle of herpes viruses and interaction of herpes viruses with cell, as well as modern methods of diagnostics for herpes - virus infections in pregnant women.
Key words:
Herpesviridae, pregnancy, laboratory diagnostics
При вивченні впливу інфекцій матері на перебіг та наслідки вагітності особливий інтерес представляють віруси сімейства Herpesviridae. Це пов'язано з їх убіквітарное (широким розповсюдженням), здатністю до довічної персистенції (persistence - завзятість, сталість, англ.) З періодичною активізацією при імунодефіцитних станах і переходом латентних форм в маніфестних і генералізовані.
Первинна і поворотна інфекції при вагітності можуть надати шкідливу дію на плаценту, плід і новонародженого, викликати важкі вроджені захворювання.
Широке поширення цих інфекцій, недостатність законодавчої бази, стандартів обстеження, недооцінка лікарями клінічного профілю значущості сучасних лабораторних тестів в ряді випадків призводять до неправильного призначенням та інтерпретації аналізів, необгрунтованого призначення терапії ( "по діагностичним титрів"), необґрунтованого переривання вагітності, відсутності контролю над групою ризику (серонегативні). Для найкращого розуміння значення результатів діагностики герпес-інфекцій важливо представляти біологічні властивості вірусів, особливості життєвого циклу, поширеність і характер викликаних ними захворювань.
Інфекції, викликані вірусом простого герпесу 1-ого та 2-ої типів (HSV-1 і HSV-2), вірусом вітряної віспи (VZV), цитомегаловірусом (CMV) небезпечні для здоров'я вагітних і плода і віднесені до групи TORCH інфекцій [ 3 , 10 , 13 , 7 , 8 ]. В останні роки розширено уявлення про патогенетичне значення вірусу Епштейна - Барр (EBV). Доведено, що EBV також може призводити до внутрішньоутробного інфікування плода з несприятливими наслідками вагітності і впливати на стан здоров'я дітей раннього віку. Встановлено, що певний внесок (особливо при мікст-інфекції) в перинатальну патологію може вносити і вірус герпесу людини 6-го типу (ВГЧ-6) [ 4 ].
Первинне інфікування герпес-вірусами в більшості випадків протікає м'яко або безсимптомно. Потрапивши в організм людини, герпес-віруси адсорбуються на клітці, звільняються від зовнішньої оболонки, нуклеокапсид вірусу проникає в цитоплазму, потім в ядро клітини, в ядрі відбувається транскрипція - зчитування генетичної інформації з геномної ДНК. У цитоплазмі клітин здійснюється трансляція (синтез вірус-специфічних білків на матриці іРНК). Першими синтезуються сверхранние білки (IE), які координують подальшу експресію вірусного генома, ряду клітинних генів і в подальшому не входять в структуру вірусу. Виявлення надранніх білків (IEА) або антитіл до них свідчить про активний розмноженні вірусу, про активний інфекційний процес. Потім з'являються ранні білки (Е), що сприяють реплікації вірусної ДНК і утворення структурних вірусних білків (L), далі відбувається біосинтез вірусних компонентів, складання віріонів і вихід їх з клітки. Утворюється нове покоління зрілих повноцінних вірусних частинок, а сама клітина гине.
Такий тип взаємодії вірусу і клітини називається продуктивним (синоніми: активна інфекція, розмноження, активізація, реплікація або репродукція). Але інфекційний процес може зупинитися на будь-якій стадії. Так, герпес-віруси можуть існувати в формі латентної (прихованої) інфекції, коли неінфекційний вірус (нуклеокапсид без зовнішньої оболонки) присутній в будь-якої тканини, не розмножується і його практично не можна виявити. При імунодефіцитних станах вірус знову починає розмножуватися - активізація або реактивація. Активна і латентна стадії персистуючої інфекції не є стабільними, протягом життя людини вони змінюють одна одну.
Активізація інфекції може призвести до розвитку клінічно виражених форм, але частіше протікає безсимптомно. Протягом "здорового життя" господаря з'являються нові вірусні генерації, незначні для того, щоб бути поміченим господарем, але достатні для продукції інфекційного потомства, здатного інфікувати інших осіб або плід у вагітної жінки. Ілюстрацією безсимптомною активізації є виявлення анти-CMV IgM у 7-8% донорів крові, визначення ДНК CMV вірусу у 10% здорових дітей раннього віку в сечі, виявлення ДНК CMV в генітальному тракті і спермі у практично здорових жінок і чоловіків [ 11 ].
У разі первинного зараження герпес-вірусами при нормально функціонуючої імунної системи запускаються послідовні реакції, що індукують формування специфічного імунітету протягом 14-28 днів. Відбувається стимуляція B-лімфоцитів. Вони виробляють спочатку IgМ з невеликою специфічністю і великий контактує поверхнею. Потім з'являється клон B-клітин, здатних виробляти високоспецифічні IgG. На початку первинної інфекції виявляються низькоавідних (неміцно зв'язуються з антигеном) IgG, а в подальшому продукуються більш досконалі високоавідні IgG. Далі формуються B-клітини пам'яті, які при повторному контакті з антигеном здатні за короткий час активувати інші клони виробляти IgG [ 6 ].
IgМ і низькоавідних IgG при первинній інфекції виявляють від 4-6 днів з початку клінічних проявів до 2 місяців з піком на 2-му тижні. Концентрація високоавідних IgG наростає, досягає максимуму на 4-6-му тижні первинної інфекції, потім в більш низьких титрах високоавідні IgG виявляють багато років. Низькоавідних IgG - можна виявити тільки при первинній інфекції. Рецидив не завжди супроводжується появою антивірусних IgM і приростом титрів G-антитіл.
У результатах лабораторних аналізів співвідношення низько- і високоавідних IgG виражається у вигляді індексу авідності (ІА).
Якщо ІА не перевищує 35-40%, існує значна ймовірність протікання гострого первинного інфекційного процесу з серйозною загрозою для плода.
При ІА від 40 до 60% говорити впевнено про гостроту процесу не можна (сіра зона). Необхідно повторне дослідження індексу через 1-2 тижні.
ІА більше 60-70% говорить про те, що у пацієнта виявлено високоавідні IgG, пацієнт раніше був інфікований цитомегаловірусом, вірус довічно знаходиться в його організмі. Ризик зараження плода відносно низький.
Таким чином, активна стадія як при безсимптомній, так і при маніфестной формі інфекції може бути виявлена лабораторними методами. Лабораторні маркери активізації - це антитіла до надранньої білків (анти CMV - IEA-антитіла), IgM до структурних білків (L), низькоавідних IgG, наростання титрів IgG антитіл, поява сероконверсии (т. Е. Поява позитивної реакції на антитіла в раніше негативних зразках ), збільшення частоти виявлення вірусів в різному клінічному матеріалі.
При герпес-інфекції вірус не елімінується з організму. Вірус знаходиться в організмі одночасно зі специфічними IgG після зараження довічно. Тому специфічні IgG до герпес-вірусів є непрямим показником інфікованості. Неефективність специфічного гуморального та клітинного імунітету пов'язана з тим, що вірус існує у вигляді вірусний структур - ДНК-білкового комплексу (латенцію), а не у вигляді повних, непошкоджених частинок. У цьому стані вірус недоступний дії віруснейтралізуючих антитіл і Т-кілерів - "імунне ускользание" [ 6 ].
Частота виявлення IgG до HSV і CMV або показник інфікованості цими вірусами жінок репродуктивного віку р Хабаровська становить 97,2-97,6%, значить тільки 2-3% вагітних жінок в м Хабаровську не інфіковані герпес-вірусами, і тільки у частині цих жінок під час вагітності може статися первинне зараження з високим ризиком трансплацентарной передачі (для CMV-40-50%, для HSV - до 70%) [ 9 , 10 , 13 ]. Зі сказаного випливає, що у вагітних м Хабаровська передача інфекції плоду може відбуватися, головним чином, при поворотній інфекції або реактивації вже існуючого в організмі персистирующего вірусу або при суперінфекції (зараження новим штамом вже інфікованої жінки). Ризик передачі вірусу плоду при поворотній інфекції знижується (CMV 0,2-2%, HSV 2-5%). Серологічні маркери активації або реактивації персистуючої герпетичної і цитомегаловірусної інфекції - анти-HSV IgM до структурних білків, анти-CMV IgM до структурних і надранньої білків - нами виявлено у вагітних жінок м Хабаровська в 3,2%, 2,4% і 2, 9% випадків відповідно. Низькоавідних IgG і до HSV і до CMV - в 2,0%) [ 9 ].
В цілому у імунокомпетентних пацієнтів висота титрів специфічних IgG корелює з наявністю гострої інфекції, але в кожному разі титр IgG залежить не стільки від кількості вірусу, скільки від стану імунної системи конкретного пацієнта і навіть від використовуваної для діагностики тест-системи. Більш того, часто при гострій і важкої інфекції на фоні імунодефіциту спостерігається низька концентрація IgG. Високі титри анти-HSV IgG виявляли у 71% жінок репродуктивного віку, високі титри анти-CMV IgG - у 53 [ 9 ]. Антитіла сприяють противірусної захисту. Тому проводити діагностику на підставі висоти титрів антитіл або ставити за мету зниження титрів антитіл при вагітності - помилково.
Таким чином, виявлення висоти титрів антитіл має відносне діагностичне значення. Простий серологічний тест на наявність специфічних IgG, що свідчать про інфікованість, або виявлення титру IgG не може бути використані для постановки діагнозу.
Рівень анти-CMV і анти-HSV IgG в сироватці крові матері не має діагностичного значення для новонародженого. Рівень анти-CMV або анти-HSV IgG в сироватці крові дитини в неонатальному періоді не має діагностичного значення [ 10 ].
Клінічні та лабораторні дані повинні бути розглянуті в сукупності.
Методи лабораторної діагностики герпес-вірусних інфекцій поділяють на дві групи: прямі і непрямі.
Прямі методи, спрямовані на виявлення збудника (на культурі тканин, лабораторних тварин), виявлення його антигенів, ранніх білків (реакція імунофлюоресценції - РІФ, біочіповая технологія) і / або виявлення вірусного генома - ДНК (методом ПЛР) в різному клінічному матеріалі (тривалість виявлення вірусу при первинній інфекції становить до 1 місяця, при рецидиві - 7-10 днів).
Культуральний метод не застосовується в установах практичної охорони здоров'я в даний час з-за його тривалості, трудомісткості, велику вартість. Цитологічне дослідження, метод електронної мікроскопії також не застосовуються через низьку чутливість і специфічність. За чутливості, специфічності, доступності, відносно невисокій вартості і швидкості отримання результатів ПЛР найкращим за всі інші методів для використання в діагностичних цілях.
Діагностично значущим є виявлення ДНК герпес-вірусів в аутопсійному матеріалі у випадках загибелі плодів і новонароджених, при цьому щодо CMV, EVB, HHV-6 важливий кількісний метод [ 14 , 13 ].
Непрямі серологічні методи: імуноферментний (ІФА) і РИФ, спрямовані на виявлення антитіл в сироватці крові, плазмі, спинномозковій рідині; за допомогою цих методів можна встановити форму і стадію інфекції.
У діагностично складних випадках використовується референтний метод імуноблот і біочіповие технології. Імуноблот дозволяє роздільно детектувати IgM і IgG до окремих білків герпес-вірусів, стежити в динаміці за зміною білків, що має високу діагностичне і прогностичне значення.
Діагностика герпетичної інфекції під час вагітності
При генітальний герпес діагноз ставлять по клінічній картині, враховуючи продромальную больову симптоматику і типові дрібні везикулярне висипання у вагітної. При сумніві в діагнозі з цих везикул можна виявити ДНК HSV методом ПЛР.
Форми активній стадії герпетичної інфекції
1. Первинна інфекція. Розвивається після зараження вірусом неінфікованої раніше особи. У неінфікованих пацієнтів антитіла не визначаються, первинна інфекція супроводжується сероконверсією, появою специфічних IgM, низькоавідних IgG, наростанням титрів антитіл, виявленням ДНК вірусу в клінічних зразках. Первинна інфекція може розвиватися з вираженими клінічними проявами у вигляді везикулярний висипань або безсимптомний перебіг секрецією вірусу. При первинній генітальної герпетичної інфекції у вагітної жінки особливо високий ризик передачі інфекції плоду, тому для лікаря акушера-гінеколога важлива цілеспрямована робота по виявленню випадків первинної інфекції [ 13 , 15 , 16 ].
2. Рецидив герпесу: повторно реєструються клінічні прояви герпесу. Виявляються такі лабораторні маркери: високоавідні анти-HSV IgG +, анти-HSV IgM ± виявлення ДНК вірусу в клінічних зразках.
3. Перший епізод герпесу: вперше виявлені клінічні прояви у раніше інфікованих осіб. Лабораторні маркери: високоавідні анти-HSV IgG +, анти-HSV IgM ± виявлення ДНК вірусу в клінічних зразках.
4. Безсимптомна герпетична інфекція. У вагітних з генітальним герпесом в анамнезі або у хворого герпесом партнера виявляються серологічні маркери активізації та / або ДНК вірусу в клінічних зразках [ 6 ].
Неактивна стадія герпетичної інфекції - латентна інфекція. Інфекційний вірус не виявляється в клінічних пробах. Вірус зберігається в вигляді ДНК - білкового комплексу в корінцевих гангліях сакральних нервів. Виявляються високоавідні анти-HSV IgG.
Діагностика цитомегаловірусної інфекції (ЦМВІ) під час вагітності
Рутинний серологічний скринінг в даний час не рекомендується. Діагностику ЦМВІ проводять у випадках, коли вагітна перенесла грипоподібні захворювання або захворювання, схоже на інфекційний мононуклеоз, а також при появі підозрілих луна-графічних даних. При ЦМВІ розрізняють активні і неактивні стадії. Неінфікованих жінка, у якої немає ні клінічних, ні лабораторних маркерів інфекції, є представником групи ризику, так як вона може бути інфікована під час вагітності. Тому необхідно таких жінок повторно дослідити раз в 3 місяці для виявлення небезпечної для плода первинної інфекції [ 13 , 16 , 17 ].
Активні форми ЦМВІ
1. Первинна ЦМВІ. Інкубаційний період складає 2-12 тижнів. Процес розмноження вірусу повільно наростає, тривалість активної стадії первинної інфекції від 2 до 6-8 місяців. Лабораторні маркери, що вказують на розмноження CMV: виявлення ДНК CMV в клінічних пробах (крові, в генітальних мазках, сечі, слині, лікворі), виявлення анти-CMV IgM та IgG до надранньої білкам EIA, анти- CMV IgM до структурних білків L, низькоавідних анти-CMV IgG, 4-кратний приріст титрів G- антитіл в парних сироватках, сероконверсия [ 16 , 17 ].
Титри анти-CMV IgG можуть коливатися, їх підвищення або падіння не завжди дозволяє оцінити активність вірусу. Анти-CMV IgM можуть бути відсутніми у хворих з вираженою цитомегалії і, навпаки, визначатися при відсутності інших ознак активації вірусу. Анти-CMV IgM можуть виявлятися при наявності ревматоїдного фактора, активної реплікації інших вірусів герпесу. Низькоавідних анти-CMV IgG виявляються тільки при первинній інфекції. У міру розвитку імунної відповіді розмноження вірусу припиняється. Інфекція переходить з активної стадії в неактивну.
2. Реактивация латентної інфекції. При поворотній інфекції під впливом різних екзогенних і ендогенних факторів (інтеркурентних інфекції, вагітність, застосування імунодепресантів, опромінення, онкогематологічні захворювання, діабет, СНІД) відбувається зниження клітинного імунітету. При цьому персистирующий вірус переходить з неактивної (латентної) в активну фазу (активізація, реактивація, розмноження). З'являються маркери активізації (крім низькоавідних IgG). Активізація може відбуватися як безсимптомно, так і з клінічними проявами.
Неактивна форма ЦМВІ
Латентна інфекція. На цій стадії вірус не розмножується, персистує в епітеліальних клітинах проток і паренхімі слинних залоз, лімфоретікулярной клітинах нирок, лейкоцитах периферичної крові. Маркери реплікації вірусу не визначаються. Виявляються лише анти-CMV IgG, останні циркулюють в крові протягом усього життя і мають тенденцію до зниження титру.
Ефективність протівірусніх препаратів может реалізуватіся только в фазі реплікації вірусу, при активних формах. Програма ведення и лікування вагітних жінок складається c урахуванням форм и стадій герпес-інфекцій. Основні положення про діагностику герпес-інфекцій були сформульовані комітетом ВООЗ в 1985-1986 рр. і використовуються з тих пір у світовій літературі [ 1 , 2 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 ].
література
1. Бюлетень ВООЗ. Профілактика герпес-вірусних хвороб і боротьба з ними. - 1985. - № 2. - С. 1-16. - 2. Бюлетень ВООЗ. Профілактика герпес-вірусних хвороб і боротьба з ними. - 1986. - № 3. - С. 10-15.
- 3. Гріноу А., Осборн Дж., Сазерленд Ш. Вроджені, перинатальні та неонатальні інфекції. - М .: Медицина, 2000. - 288 с.
- 4. Долгих Т.І. Сучасна стратегія лабораторної діагностики герпес-вірусних інфекцій, асоційованих з перинатальною патологією // Довідник завідувача КДЛ. - 2011. - № 4. - С. 21-34.
- 5. Кандрушіна М.П., Гришаев М.П., Загоруйко Т.Ю. Диференціальна діагностика генітального герпесу. - http: // www. terra -medica. spb.ru/ld2-2005/kandrusch. Htm.
- 6. Кіцак В.Я. Вірусні інфекції вагітних: патологія плода та новонароджених: інформаційно-методичний посібник. - Кольцово, 2004. - 70 с.
- 7. Кузьмін В.М., Адамян Л.В. Вірусні інфекції і вагітність: монографія. - М .: Діпак, 2005. - 176 с.
- 8. Орєхов К.В. Внутрішньоутробні інфекції та патологія новонароджених: монографія. - Ставрополь: Ізд.СтГМА, 2006. - 307 с.
- 9. Островська О.В. Внутрішньоутробні інфекції, клініко морфологічна оцінка сучасної специфічної діагностики: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Хабаровськ, 2009. - 44 с.
- 10. Протоколи діагностики, лікування і профілактики внутрішньоутробних інфекцій у новонароджених дітей: протоколи. - М .: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ. 2001. - 94 с.
- 11. Сучасні аспекти герпес-вірусної інфекції. Епідеміологія, клініка, діагностика, лікування та профілактика: метод. рекомендації. - Уряд Москви, Департамент охорони здоров'я / уклад. Каражас Н.В. та ін. - М .: Спецкніга, 2012. - 128 с.
- 12. Спосіб виявлення збудників внутрішньоутробних інфекцій в аутопсійному матеріалі від загиблих плодів та новонароджених: метод. рекомендації / уклад. Островська О.В. та ін. - Хабаровськ, 2012. - 23 с.
- 13. Фризе К., Кахель В. Інфекційні захворювання вагітних і новонароджених: монографія, пров. з нім. - М .: Медицина. - 2003. - 424 с.
- 14. Barkai G., Barzilai A., Mendelson E., et al. New born screening for congenital cytomegalovirus using real - time polymerase chain reaction in umbilical cord blood // Isr. Med. Assoc J. - 2013. - № 15 (6). - P. 279-83.
- 15. Kimberlin DW, Jill Batey MD Guidance in Management of Asymptomatic Neonates Born to Women with Active Genital Herpes lesions // J. Am. Academy of Pediatrics. - 2014. - P. 635-645.
- 16. Viron V., Farine D., Yudin M., Cytomegalovirus infection in Pregnancy: SOGC Clinical Practice Guideline // J. Prenat. Med. - 2011. - № 5 (1). - P. 1-8.
- 17. Wang C., Zhang X., Bialek S., Cannon MJ Attribution of congenital cytomegalovirus infection primary versus non -primary maternal infection // Clinical Infectious Diseases. - 2011. - Vol. 52 (2). - P. 1-13.
