деформуючий артроз

1. диспластичний артроз
2. Лікування диспластического артрозу
3. Статичний деформуючий артроз
4. Лікування статичного деформуючого артрозу
5. Посттравматичний деформуючий артроз
6. Клінічні симптоми посттравматичного деформуючого артрозу
7. Лікування посттравматичного деформуючого артрозу
8. Послевоспалітельний (постінфекційний) артроз
9. Первинно-хронічний артроз

Деформуючий артроз незалежно від віку хворого і локалізації мають характерні клінічні та рентгенологічні ознаки і прогресуючий перебіг.

За етіології деформуючий артроз поділяють на:

1) диспластические;

2) статичні;

3) посттравматичні;

4) післяінфекційні;

5) після перенесеного асептичного некрозу;

6) первинно-хронічні (генуінние).

Такий поділ дає можливість диференційовано оцінити патологічні зміни в суглобі і патогенетично підійти до вибору оптимального методу лікування.

диспластичний артроз

Диспластичний артроз найчастіше зустрічається в тазостегновому суглобі, виникає внаслідок дисплазії, недолікованої в дитинстві або не виявленої. Помірний перекіс даху вертлюжної западини веде до неправильного формування всіх елементів суглоба і проксимального кінця стегнової кістки. Головка стегнової кістки має неправильну форму (овальну з остеофітом в нижній частині) і знаходиться в межах западини або в ледь помітному підвивихи.

Рентгенологічно виявляють кутові порушення (збільшення шеечно-діафізарного кута і антеверзіі), остеофіт у вигляді гачка в нижній частині деформованої головки. У молодому віці це стан клінічно може себе не проявляти, але декомпенсація виникає під час статевого дозрівання, збільшення маси тіла (вагітність, ожиріння), тривалої фізичної (професійного) перевантаження кінцівок і т.д.

Захворювання спочатку проявляється почуттям втоми в кінцівках і невизначеною болем в області суглоба, яка иррадирует в коліно і проходить після відпочинку. Згодом біль посилюється, з'являється захисна згинально-привідна контрактура з обмеженням рухів в суглобі, кульгавість . Діагноз диспластического коксартроза уточнюють рентгенологічним дослідженням.

Лікування диспластического артрозу

При виборі методу лікування слід враховувати стать, вік, конституцію і професію хворого, характер патологічних змін в суглобі, які в певній мірі дозволяють прогнозувати подальший перебіг захворювання.

Хворі, вперше дізнавшись про суть патології, морально не готові до оперативного лікування, яке їм потрібно. У цих випадках призначають консервативну терапію: розвантаження кінцівки (постільний режим) манжетковим витяганням за гомілку з поступовим відведенням кінцівки, теплові процедури (грілка, парафінові аплікації тощо), анальгетические кошти, курс лазеротерапії і т.д.

Безумовно, курс консервативного лікування відразу допомагає хворим. Але їх слід попереджати, що це тимчасовий ефект, тому що першопричина захворювання залишається. Хворим рекомендують працю, не пов'язану з тривалим перебуванням на ногах, фізичним навантаженням і т.д. З огляду на те, що консервативні методи лікування хворих з диспластичних коксартрозом малоефективні, хворим молодого віку доцільно рекомендувати операцію в компенсованій стадії захворювання. Операція полягає в корекції (одномоментної) стегнового і тазового компонентів суглоба. Проводять остеотомії стегна, усувають антеверсії, якщо вона більше 15 °, доводять до 120-125 ° шеечно-діафізарний кут, а при скошеної даху вертлюжної западини - реконструкцію еге за допомогою ауто-, ало- або керамічних трансплантатів.

У дорослих добре себе зарекомендувала операція Коржа-Мітелева - освіту даху вертлюжної западини нахилом пластинки з клубової кістки і опорою за допомогою клиноподібного аллотрансплантата, і медіалізірующая остеотомія стегнової кістки.

При диспластических коксартрозах І-II ступенів з задовільним перекриттям головки стегнової кістки краєм вертлюжної западини (кут Віберга не менше 20 °) застосовують комбіновану остеотомії по В.М. Лівинці, яка включає варізацію, екстензію, деторсія і Медіалізація з елементами міотенотоміі коротких м'язів - ротаторів стегна.

Якщо є яка веде контрактура (неможливість відведення ноги) і остеофіт в нижній частині головки стегнової кістки), у дорослих доцільно застосовувати другу методику цього ж автора - клинообразную вальгізірующую остеотомії, екстензію і латеропозіції дистального відрізка стегнової кістки з опусканням великого вертіла. Завдяки надійній фіксації металоконструкціями (Харківського інституту ортопедії, системами «АТ» і т.п.) після операції застосовують зовнішню іммобілізацію. Своєчасне оперативне лікування покращує функцію суглоба і попереджає прогресування артрозу.

Статичний деформуючий артроз

Статичний деформуючий артроз виникає внаслідок нерівномірного розподілу навантаження на суглобові поверхні при порушенні осі кінцівки (вальгусное або варусне відхилення, рекурвація або антекурвація). Найчастіше статичний артроз розвивається в колінному і гомілковостопному суглобах внаслідок дисплазії виростків стегнової кістки, звичного вивиху надколінка, епіфізіта , Неправильного зрощення при діафізарних переломах кісток і т.п.

Процес розвивається поступово протягом багатьох років. Суглобовий хрящ з боку збільшеного навантаження дегенерує, стає тоншою, перерастягиваются зв'язки, і розширюється суглобова щілина з протилежного боку. З'являється біль, обмеження рухів і деформація суглоба внаслідок крайових компенсаторних кістково-хрящових розростань, які збільшують площу навантаження. Рентгенологічно виявляють порушення осі сегментів кінцівки, звуження суглобової щілини з боку збільшеного навантаження і розширення її на протилежній стороні, а на пізніх стадіях: артрозних зміни з екзофітамой з боку навантаження і остеопорозом з протилежного боку.

Лікування статичного деформуючого артрозу

Порушення осі кінцівки вимагає лише оперативного лікування - коректує остеотомии. Своєчасно проведена операція в доартрозной стадії попереджає виникнення артрозу, а в початковій стадії - збільшує контактну площу суглобових поверхонь і декомпресію, зупиняє його прогресування.

На пізніх стадіях артрозу результати оперативних втручань значно гірше. Коригувальну остеотомію поєднують з хейлотоміей. При артропластике і ендопротезуванні колінного суглоба у людей розумової праці і літніх людей вісь кінцівки вирівнюють клиноподібної резекцією суглобового кінця великогомілкової кістки. У людей важкої фізичної праці при односторонньому гонартрозе доцільно застосовувати стабілізуючу операцію: артродез.

Надкосточковуюкоррігірующуюостеотомію проводять при статичних деформирующих артрозах I-II ступенів у гомілковостопному суглобі. За допомогою компресійно-дистракційного апарата після остеотомії вдається не тільки вирівняти вісь гомілки, але і, при необхідності, продовжити одну з парних кісток, щоб вивести стопу в нормальне положення.

Посттравматичний деформуючий артроз

Він обумовлений інконгруентностью суглобових поверхонь внаслідок неправильного зрощення при внутрішньосуглобових переломах (кісточок, виростків великогомілкової або стегнової кістки, надколінка), частих защемлення пошкодженого меніска і т.д. Залежно від ступеня анатомічної невідповідності суглобових поверхонь артроз може бути безпосереднім продовженням травми або розвиватися поступово під впливом механічного подразнення і статико-динамічних факторів.

Клінічні симптоми посттравматичного деформуючого артрозу

Хворий скаржиться на біль і обмеження рухів в суглобі, в результаті чого порушується функція кінцівки. При обстеженні виявляють припухлість і деформацію суглоба, обмеження рухів і біль в суглобі, атрофію м'язів, іноді трофічні розлади. Діагноз уточнюють рентгенологічно.

Лікування посттравматичного деформуючого артрозу

Лікувальна тактика залежить від ступеня інконгруентності суглобових поверхонь і артрозних змін в суглобі. Якщо відламки зрослися неправильно, і є незначні явища артрозу, що виявляють рентгенологічно, проводять відновну або реконструктивно-відновну операцію з метою відновлення нормального співвідношення суглобових поверхонь і попередження прогресування артрозу. При відносно задовільному зрощенні відламків і на початковій стадії артрозу застосовують комплексне консервативне лікування в поліклінічних умовах та реабілітаційних відділеннях.

Хворим фізичної праці рекомендують легку роботу, щоб не перевантажувати кінцівки, при неправильній установці стопи супінатори, пронатори або ортопедичне взуття. Щоб розвантажити кінцівки, пропонують користуватися палицею. Хороші результати спостерігаються після санаторно-курортного лікування (Куяльник та ін).

При частих загостреннях і болю, які стають причиною тривалої непрацездатності та виснажують хворих, проводять оперативне лікування - реконструктивно-відновлювальні операції ( артропластика ), Ендопротезування, а у людей фізичної праці артродез ураженого суглоба.

Послевоспалітельний (постінфекційний) артроз

Послевоспалітельний (постінфекційний) артроз є наслідком неспецифічних хронічних і гострих, а також специфічних запалень суглобів, які супроводжуються деструкцією хряща і продуктивно-деструктивними змінами у всіх елементах суглоба. Захворювання починається повільно клінічно рентгенологічними ознаками артрозу, який поступово прогресує і за своїм перебігом не відрізняється від інших деформирующих артрозів. При виборі методу лікування враховують вік, стать і професію хворого, характер і час виникнення запального процесу, його загострення і клініко-рентгенологічні зміни в суглобі.

Лікування. Хворих лікують, як правило, в умовах стаціонару. Консервативне лікування повинно бути патогенетично обгрунтованим. У комплекс лікувальних засобів слід включати протизапальні та антибактеріальні засоби. Якщо вони неефективні, хворим проводять оперативне лікування. Оптимальною операцією вважають артродез (закритий позавогнищевий або відкритий). Артропластику і ендопротезування не застосовують, так як вони загрожують рецидивом запального процесу.

Деформуючий артроз після асептичного некрозу головки стегнової кістки у дорослих або хвороби Пертеса у дітей розвивається внаслідок компресійного перелому, який виникає під час навантаження патологічно зміненої кістки. Поразки головки може бути сегментарним або тотальним, до того ж дуже часто процес буває двубоковим. головка стегнової кістки деформується, і її форма не відповідає вертлюжної западині.

Інконгруентность суглобових поверхонь викликає біль і обмеження рухів в суглобі. Це призводить до анталгіческой контракції м'язів, збільшення тиску на головку стегнової кістки, що, в свою чергу, ще більше збільшує біль. Виникає замкнуте патологічне коло, який супроводжується контрактурою, функціональним укороченням і порушенням функцій кінцівки.

Правильне лікування хворих з асептичним некрозом головки стегнової кістки може попередити виникнення деформуючого артрозу. Якщо не дотримуються режиму розвантаження кінцівки, процес закінчується одне або двостороннім коксартрозом. Консервативне лікування хворих з коксартрозом проводять при незначній деформації головки стегнової кістки і збереженої функції суглоба в період загострення болю. Коли є значна деформація, розраховувати на успіх консервативної терапії не можна, і хворим пропонують оперативне лікування. Методом вибору при двосторонньому коксартрозе є артропластика тазостегнового суглоба, а коли її проведення неможливо, застосовують ендопротезування одного суглоба і артродез другого. При односторонньому коксартрозе у людей фізичної праці проводять артродез , А в інших - артропластику або ендопротезування.

Первинно-хронічний артроз

Первинно-хронічний артроз виникає у людей середнього та похилого віку. Пошкоджується переважно один або два симетричних суглоби. Найчастіше зустрічається деформуючий артроз тазостегнового суглоба (коксартроз), рідше колінного (гонартроз). Інвалідність при коксартрозе в 3 рази вище, ніж при гонартрозе, і в 7 разів вище, ніж при ураженні гомілковостопного суглоба.

Етіологія і патогенез. Захворювання поліетіологічне, причину в більшості випадків з'ясувати не вдається, і тому його називають генуінний артрозом.

Виникнення захворювання пов'язують з дією ангиотрофическая факторів. Порушення мікроциркуляції та венозний стаз ведуть до порушення метаболізму в суглобовому хрящі.

Полярографическим дослідженням (А. П. Олекса, 1972) встановлено не тільки знижене надходження кисню в суглоб, але і повільну його утилізацію (джгутова проба). Ці зміни корелюють зі ступенем розвитку гонартроза.

Доведено (Е. П. Подрушняк, 1987), що у людей вже після 40 років життя можна виявити деструктивні зміни в хрящі, які у міру старіння збільшуються. У ранній стадії дегенеративних змін в хрящі зменшується вміст хондроітінсульфата, в синовіальній рідині зміст сульфаполісахарідов, і збільшується їх кількість в сироватці крові. Змінюється цитологічний, білковий і ферментний склад синовіальної рідини. Важливе значення в деструкції має фактор зносу хряща, що доведено в експерименті турбологічнимі дослідженнями, а також клінічно у спортсменів.

Виникненню артрозу можуть сприяти також травма, хронічна інфекція, спадковість і т.д. М. Г. Астапенко (1987) встановила, що при всіх стадіях деформуючого артрозу деструкція хряща супроводжується імунологічними реакціями.

Дистрофічні зміни виникають в хрящі і кісткової тканини суглобових кінців з утворенням субхондральних кіст. Суглобовий хрящ стає тоншою, разволокнение, шорстким, втрачає свій нормальний блиск, колір, пружність і міцність. Під впливом навантаження він може вдруге травмуватися, що викликає появу тріщин або ерозій дегенеративно-дистрофічного походження. Одночасно в процес втягуються м'якотканні елементи суглоба (капсула, синовіальна мембрана , Меніск).

Гіперплазія синовіальної мембрани іноді веде до гіперпродукції синовіальної рідини, що клінічно проявляється артрозо-артритом. Згодом в суглобі переважає проліферативний процес, і тоді, в результаті рубцювання, суглоб стає «сухим» з вираженою деформацією і контрактурою, компенсаторними крайовими кістково-хрящовими екзостоз (остеофітами).

Клінічні симптоми. Хвороба розвивається поступово. Біль в суглобі в більшості випадків з'являється через кілька років від початку процесу. Спочатку хворі відчувають втому в кінцівці і незначний біль в кінці дня після перевантаження суглоба, які проходять після відпочинку. При генуінний артрозах може з'являтися «стартова біль»: після відпочинку, коли хворий встає, біль більше і зменшується, коли хворий розходиться. Згодом біль наростає і постійно турбує хворого.

При коксартрозе біль віддає в нижню третину стегна або в колінний суглоб, що є причиною діагностичних помилок. Іррадіація болю вказує на залучення до процесу параартікулярних тканин (запирательного нерва). Хворий щадить кінцівку, накульгує. З'являється захисна анталгічна контракция м'язів, під впливом якої збільшується тиск на суглобові поверхні, а це, в свою чергу, негативно впливає на патологічно змінений хрящ і ще збільшує біль. На початку захворювання зникають пасивні додаткові руху в суглобі і виникає чітко виражена контрактура : В одноосьовому суглобі (колінному) - сгібальная, а в багатоосьова (тазостегновому) - сгібально-приводний. Це призводить до кульгавості, яка обумовлена ​​функціональним укороченням кінцівки. Крім того, поступово зменшується амплітуда рухів в суглобі. Візуально і пальпаторно визначають наявність деформації суглоба. Пальпаторно можна відчути хруст в суглобі при русі.

У перебігу захворювання, по Н. С. Косинской, розрізняють 3 стадії. І стадія: є «стартова біль» в суглобі або вона з'являється після перевантаження кінцівки. Амплітуда рухів може бути в межах норми або дещо обмеженою. Рентгенологічно виявляється незначне звуження суглобової щілини, ділянки осифікації суглобового хряща, ледь помітні крайові розростання.

II стадія - характерізується вираженість болем, яка зменшується после трівалого розвантаження, контрактурой з функціональнім укорочені кінцівкі и кульгавість. При Русі Хворі відчувають тертим и хрускіт в суглобі. Могут з'являтися Вторинні статічні Зміни в хребті. Рентгенологічно суглобова щілина різко звужена, виражені крайові остеофіти, суглобові поверхні деформовані з явищами субхондрального склерозу і зонами кістозно-дистрофічних просвітлінь.

III стадія - це різке обмеження рухів в суглобі, до хитких (ригідність суглоба). Біль в суглобі турбує хворого, але він звертається за допомогою в зв'язку з різким порушенням функцій кінцівки, особливо коли уражені два парних суглоби. Можуть бути різко виражені вторинні статичні зміни не тільки з боку хребта, але і кінцівок. Рентгенологічно суглобова щілина майже відсутня, суглобові поверхні різко деформовані з масивними остеофітами і параартікулярних осіфікатамі. Суглобові кінці кісток остеопорозних з субхондральній зонами склерозу і нечітко обмеженими овальними просветлениями.

Лікування хворих з первинно-хронічний артроз може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування включає медикаментозну, фізіо- та бальнеотерапію, а також розвантаження кінцівки, попередження та усунення контрактур. Хворим призначають анальгезирующие і протизапальні засоби ( амидопирин , Реопірин - 0,25 г 3 рази на день, бутадион і індометацин - 100 мг на добу, хингамин - 250 мг на добу, ібупрофен і т.п.).

Внутреннеартікулярно 2-3 ін'єкції вводять триамцинолона ацетонід (по 1 мл через 4-5 днів), який гальмує розвиток ексудативного процесу. Введення стероїдних препаратів в суглоб вимагає суворо дотримуватися правил асептики (поєднують з антибіотиком), так як можуть виникати важкі ускладнення, наприклад гнійний артрит .

Хороші результати дає введення в суглоб інгібіторів протеолізу (трасилол, контрикал), особливо в III стадії артрозу. Позитивний ефект спостерігається, коли вводять артепарон. На тлі комплексної терапії досить стійко затримує прогресування артрозу внутрішньосуглобове вливання 15% розчину полівінілпіролідола (4-5 ін'єкцій) як замінника і аналога синовіальної рідини.

З метою поліпшення регіонарного кровообігу на ранніх стадіях артрозу спроби введення в суглоб вуглекислого газу і кисню. Однак їх позитивний вплив викликає сумніви. Кращі результати бувають після оксібаротерапіі. З цією ж метою хворим призначають фізіо- та бальнеолікування, УВЧ, аплікації парафіну або озокериту, електрофорез новокаїну, муміє, радонові ванни і т.д.

Застосування сульфидной терапії вважають патогенетичним методом лікування артрозу, здатним попередити прогресування процесу. Сірководневі ванни і бруду, електрофорез з ихтиолом нормалізують в хрящі тіоловою групи і сірковмісні сполуки, активність ферментів, обмінні процеси, збільшують терміни ремісії. Останнім часом з успіхом застосовують лазеро- і кріотерапію при лікуванні з приводу артрозу. Діючи на рефлексогенні зони випромінюванням гелійнеоновий лазера (ЛГ-75), покращують кровообіг і обмінні процеси в суглобі, зменшують біль.

Криомассаж суглобів і кріопунктури спецпристроями (В. С. Ковнацький з співавт., 1987) має протинабрякову і анальгезирующим діями. Е. В. Панков застосовує кріотерапію при артропластике при II-III ступеня артрозу, що зменшує біль і попереджає післяопераційний набряк.

Якщо є супутній остеохондроз, проводять новокаїнові блокади поперекового відділу хребетного стовпа. Як правило, комплексне консервативне лікування дає хороші результати з тривалою ремісією при артрозах I-II ступеня. Якщо процес прогресує, то застосовують оперативні методи лікування. Найчастіше оперують суглоби нижньої кінцівки і надзвичайно рідко - верхньої.

Якщо є односторонній коксартроз у людей фізичної праці, методом вибору може бути артродез кульшового суглоба. Артропластика показана при двосторонньому або односторонньому коксартрозе, якщо праця хворого не пов'язаний з тривалим навантаженням кінцівки.

Під час операції видаляють крайові екзостоз, моделюють головку стегнової кістки і застосовують інтерпонірующіематеріали (консервовані оболонки). Успішно застосовують моделює артропластику з остеотомією стегнової кістки по М. І. Куліш. Широке поширення набуло ендопротезування кульшового суглоба, яке проводять хворим у віці понад 50 років, і у яких робота не пов'язана з фізичним навантаженням.

У хворих з двостороннім коксартрозом хороших результатів досягають, коли роблять артродез одного суглоба і ендопротезування - другого.

Щоб поліпшити кровопостачання ураженого колінного суглоба, проводять тунелізацію епіфіза великогомілкової кістки, а іноді через тунель підводять фасцію на ніжці (фасціопластіка) або алогенних матрикс або кістка. В. В. Кузьменко з співавт. (1987) застосував у II стадії артрозу артротомію з хейлотоміей і мобілізацією суглоба.

У III стадії гонартрозу хороші результати бувають після артропластики колінного суглоба, особливо після економних резекцій зі збереженням зв'язкового апарату, або артродеза, коли є односторонній гонартроз у людей фізичної праці. З огляду на тяжкість зазначених оперативних втручань у літніх людей з супутньою патологією внутрішніх органів, застосовують паліативні декомпресивно-анталгические операції (тунелізація, міотомія, операцію Фосса, невротомія запирательного нерва і т.д.).