Діагностика діабету 1 типу

1. інсулінотерапія
2. препарати інсуліну
3. схеми лікування
4. Потреба в інсуліні
5. Шляхи введення препаратів інсуліну
6. Ускладнення і побічні ефекти інсулінотерапії
7. Гіпоглікемія як наслідок інсулінотерапії
8. «Пізня» гіпоглікемія
9. Чому ще буває гіпоглікемія
10. Алергічні реакції на інсулін
11. ліпоатрофії

Цукровий діабет 1 типу відноситься до захворювань, які діагностувати досить легко: як правило, для цього не потрібно ні інструментальних досліджень, ні складних лабораторних аналізів. Клінічні симптоми - тобто те, що спостерігає лікар, і то, що розповідає йому хворий (або батьки хворої), вже дозволяють припустити наявність цукрового діабету. На додаток до них зазвичай буває досить зробити аналіз крові «на цукор» - щоб визначити рівень глюкози в крові. Єдина незручність цього аналізу в тому, що кров треба здавати натще, тобто нічого не їсти з ранку.

У нормі вміст глюкози (натще) становить 3,5-5,6 ммоль / л (або 60-100 мг / дл) в цільної крові або 4,4-6,2 ммоль / л (80-110 мг / дл) в плазмі крові.

Вірогідним ознакою цукрового діабету вважається вміст глюкози (натще) вище 7,2 ммоль / л (вище 130 мг / дл).

Правда, буває і так звана фізіологічна (тобто «нормальна») гіперглікемія: короткочасне незначне (до 7,8 ммоль / л) підвищення рівня глюкози в крові після прийому їжі, багатої легкозасвоюваними вуглеводами, після інтенсивної фізичного навантаження , Сильного емоційного стресу.

Можна сказати, що життя людини, хворого на цукровий діабет, підтримують «три кити»: введення інсуліну, дієта та фізичні навантаження, і саме в такому порядку. На жаль, вводити інсулін хворий діабетом 1 типу повинен буде все життя. Все життя доведеться також дотримуватися дієту , Особливо - режим харчування.

інсулінотерапія

У медицині досі, з часів відкриття Бантінга і Беста, застосовується інсулін, який отримують з підшлункової залоз биків і свиней, - це найбільш дешевий і доступний спосіб. Залежно від ступеня очищення інсуліни, одержувані з залоз тварин, можуть бути монопіковие (МП), або очищені, і монокомпонентні (МК), або високоочищені. Але тваринний інсулін все ж є чужорідним білком для людського організму і може викликати алергічні реакції. Тому в даний час все більше застосування знаходить кристалічний інсулін людини, одержуваний методами генної інженерії. Такий інсулін значно рідше інших викликає алергічні реакції.

препарати інсуліну

Ми вже говорили, що розрізняють два режими секреції інсуліну підшлунковою залозою: базальний і стимульований, або швидкий. Базальна секреція відбувається постійно; стимульована - це збільшення вироблення інсуліну у відповідь на підвищення рівня глюкози в крові, наприклад, після прийому їжі. Головна мета лікування інсуліном - підтримувати оптимальний рівень глюкози в крові в будь-який момент часу: не більше 5,5 ммоль / л натще і менш 7,5 ммоль / л через 2 години після їжі (в капілярної крові, тобто якщо кров беруть з пальця ). Для цього використовуються препарати інсуліну різної тривалості дії. Препарати короткої дії імітують відповідь на стимуляцію; препарати продовженого, або пролонгованої, дії імітують «базальну» секрецію інсуліну. Існують також комбіновані препарати, які являють собою різні комбінації інсуліну короткого і проміжного дії. Наприклад, Мікстард 30/70 містить 30% «короткого» інсуліну (актрапид) і 70% інсуліну проміжної дії (монотард).

У Росії в даний час створені генно-інженерні препарати інсуліну: інсуліни короткого і проміжного дії - відповідно Рінсулін Р і Рінсулін НПХ.

схеми лікування

Основна мета інсулінотерапії - по можливості імітувати секрецію підшлункової залози здорової людини. Для того щоб запобігти підвищенню цукру в крові, що наступає після прийому їжі, призначають препарати інсуліну короткої дії. При цьому пік концентрації інсуліну в крові повинен збігатися за часом з піком концентрації цукру. Базальна потреба в інсуліні забезпечується введенням препаратів середньої тривалості дії або тривалої дії. Ці препарати вводяться одноразово або дворазово протягом дня.

Зазвичай лікування інсуліном розпочинають з одноразового або дворазового введення інсуліну середньої тривалості дії. Для недавно хворого добова доза в середньому становить 0,5-0,6 ОД на 1 кг маси тіла, для давно хворіють максимальна добова доза - 0,8-1,0 ОД на 1 кг маси тіла. При дворазовому введенні інсуліну проміжної дії 2/3 добової дози вводиться в 8 (7-9) годин ранку, 1/3 -в 20-22 години. Починають з невеликих доз, як правило, 8-12 ОД вранці і 4 ОД ввечері. Потім поступово збільшують дози до тих пір, поки не нормалізується рівень глюкози в крові. Зазвичай це 20-26 ОД вранці і 12-14 ОД ввечері, в деяких випадках потрібні більш високі дози (до 32 ОД вранці та 14 ОД ввечері).

Якщо до 12-13 годин дня рівень глюкози в крові високий, а в другу половину дня і вранці натщесерце - нормальний, то хворому призначають на додаток до проміжного інсуліну ранкове введення інсуліну короткої дії - 4-8 ОД - або переводять на змішані інсуліни. Якщо протягом дня рівень глюкози в крові нормальний, а з ранку натщесерце - підвищений, то причиною цього може бути нічна гіпоглікемія (знижений рівень глюкози в крові). Для виявлення нічної гіпоглікемії роблять аналіз крові на вміст глюкози в 3-4 години ночі. Якщо виявляється, що вночі рівень глюкози в крові менше 3 ммоль / л, то вечірню дозу інсуліну зменшують.

Цю схему інсулінотерапії називають традиційною.

Якщо при добовій дозі інсуліну 40-50 ОД рівень глюкози в крові залишається високим, є перепади від високого до нормального, то переходять на так званий базис-болюсної режим інсулінотерапії. При цьому вранці і ввечері як і раніше вводять проміжний інсулін - як базису; але крім цього перед кожним прийомом злиденні, за 20-25 хвилин, вводиться 4-8 ОД інсуліну короткої дії (болюс).

Таким чином, ця схема введення препарату нагадує виділення інсуліну у здорової людини, а значить, обмін речовин максимально наближений до нормального. На відміну від традиційної схеми, час введення і дози інсуліну «підганяються» під прийом їжі (з урахуванням кількості так званих «хлібних одиниць» - ХЕ). Іншою перевагою інтенсифікований інсулінотерапії є те, що при такому лікуванні рідше виникає гіпоглікемія.

Потреба в інсуліні

Потреба в інсуліні при цукровому діабеті може бути дуже різною не тільки у різних людей, але навіть у одного і того ж людини.

Так, у більшості дітей в початковий період захворювання незабаром після початку лікування потреба в інсуліні значно знижується, іноді настільки, що створюється ілюзія повного одужання. На жаль, це ілюзія. Цей період тимчасового поліпшення пов'язаний з тим, що в клітинах підшлункової залози завдяки підтримці ззовні немов відкривається «друге дихання», і вони починають виробляти інсулін. Доза, інсуліну, який необхідно вводити в організм у вигляді ін'єкцій, може знизитися навіть до двох одиниць в день. Цей період може тривати кілька місяців, а іноді навіть один-два роки. Однак потім клітини підшлункової залози виснажуються, і потреба в інсуліні знову зростає. Ще більше вона збільшується в період статевого дозрівання, при вагітності і під час різних (практично будь-яких) хвороб.

Шляхи введення препаратів інсуліну

В основному препарати інсуліну вводяться парентерально: внутрішньовенно, внутрішньом'язово або підшкірно. Інсулін, прийнятий всередину, тобто «через рот», руйнується в шлунково-кишковому тракті під впливом травних соків. Останнім часом розробляються спеціальні капсули для прийому всередину, а також інтраназальні ( «через ніс») форми інсуліну, але поки традиційним способом введення залишаються ін'єкції.

Оптимальний шлях введення - підшкірний, зазвичай в область живота, стегна, сідниці, плеча. Швидше за все інсулін всмоктується з підшкірної клітковини передньої черевної стінки, а повільніше - з плеча і стегна.

Для ін'єкцій інсуліну випускають спеціальні довгі, тонкі шприци, які так і називаються - «інсулінові». Вони мають особливу градуированную шкалу з 40 діленнями - по одному поділу на кожну одиницю (1 мл водного розчину інсуліну містить 40 ME).

В даний час у продажу є і інші пристосування для введення інсуліну - так звані шприци-ручки (пенфіли). Вони мають спеціальний патрон, в якому інсулін міститься в концентрованому вигляді: 1 мл містить 100 ОД інсуліну. Спочатку на шкалі шприца-ручки встановлюють необхідне число ОД, яке потрібно ввести, потім голку вколюють під шкіру і вводять інсулін натисканням кнопки. Залежно від мінімально дози, що вводиться (1 ОД, 2 ОД і 4 ОД) використовують три різновиди шприців-ручок: відповідно оптіпен-1, оптіпен-2, оптіпен-4.

для хворих діабетом , Що знаходяться на інтенсифікований інсулінотерапії, існує ще один спосіб введення інсуліну - інсулінова помпа, яка забезпечує постійне підшкірне введення інсуліну малими дозами і замінює ін'єкції шприцом або шприц-ручкою. Це пристрій являє собою компактний прилад, що розміщується, наприклад, на поясі, в брючному кишені і т. П. З тілом людини він з'єднується за допомогою інфузійного набору: тонкої трубочки з голкою, яка вводиться під шкіру.

Крім цього інсулінова помпа включає в себе:
1. Блок управління помпою (рідкокристалічний екран і кнопки).
2. Два мікропроцесора.
3. Мотор з поршнем.
4. Блок живлення.
5. Картридж з інсуліном.

Які ж переваги інсулінової помпи в порівнянні зі звичайним способом ін'єкцій інсуліну?

Помпова інсулінотерапія забезпечує фізіологічний базальний рівень інсуліну, з урахуванням індивідуальних особливостей організму, і дозволяє уникнути нічної гіпоглікемії, а також ранкової гіперглікемії-так званого феномена «ранкової зорі» - підвищення рівня цукру в крові між 4 і 8 годинами ранку через зниження чутливості до інсуліну, яке пов'язують з підвищеною секрецією гормону росту під час сну.

При помпової інсулінотерапії використовуються тільки ультракороткі інсуліни, які постійно вводяться в малих дозах, що дозволяє подолати інсулінорезистентність. Заміна інфузійного набору здійснюється один раз в два-три дня.

Увага! Зберігати інсулін треба в холодильнику, але заморожувати його не можна - від цього він руйнується.

Ускладнення і побічні ефекти інсулінотерапії

Як і при будь-якому медикаментозному лікуванні, при інсулінотерапії можливі побічні дії та ускладнення:

• • гіпоглікемія,
• • алергічні реакції,
• • липоатрофии.

Гіпоглікемія як наслідок інсулінотерапії

гіпоглікемія - це ускладнення інсулінотерапії, яке полягає в тому, що в крові різко знижується рівень глюкози (менше 2,5 ммоль / л). Гіпоглікемія може бути пов'язана з неправильно підібраною дозою, низьким вмістом вуглеводів в їжі, підвищеною фізичною активністю, прийомом алкоголю.

Суть гіпоглікемії полягає в наступному. Найбільш активні споживачі енергії, а значить - глюкози, - це клітини головного мозку. Природа навіть передбачила своєрідний механізм захисту спеціально для нервових клітин головного мозку: вони здатні засвоювати глюкозу з крові «безпосередньо», без допомоги інсуліну. Але для цього зміст її в крові повинно бути не менше 3-3,3 ммоль / л.

При падінні вмісту глюкози нижче за це значення з'являються симптоми гіпоглікемії: відчуття голоду, пітливість, сильна дрож, серцебиття; шкіра волога на дотик, холодна, бліда. Дуже характерні поведінкові розлади: невмотивовані сльози або сміх, грубість, впертість; деякі люди починають плутати слова і склади, їм важко говорити, писати, рахувати. Можуть бути порушення зору - плями або «мушки» перед очима; втрата орієнтації.

Подібний стан може настати і у здорової людини, яка не страждає на діабет, найчастіше - від голоду. Але здоровий організм справляється з гіпоглікемією - включаються певні механізми, спрямовані на те, щоб підвищити рівень цукру в крові, в основному за рахунок використання його «депо» в печінці - глікогену. Для цього підшлункова залоза посилено виробляє глюкагон (який є антагоністом інсуліну), наднирники - адреналін і норадреналін, відбувається перерозподіл крові і т. Д. У людини, хворої на діабет, ці механізми теж існують, але вони не настільки ефективні, тому, якщо не вжити термінових заходів, рівень глюкози в крові продовжує знижуватися.

Коли він падає до 2-2,5 ммоль / л, то головний мозок вже не просто «голодує», а знаходиться «на межі голодної смерті». Занепокоєння в поведінці змінюється сонливістю і млявістю, наступають судоми і втрата свідомості. Це називається гіпоглікемічна кома.

Щоб не допустити цього стану, досить з'їсти 5-6 шматочків цукру або випити кілька ковтків солодкого соку, чаю з цукром, лимонаду. Ці продукти містять легкозасвоювані вуглеводи, які швидко всмоктуються, тому стан гіпоглікемії проходить зазвичай через 10-15 хвилин. Після цього хворому необхідно з'їсти якусь їжу, багату вуглеводами, - наприклад, бутерброд, тістечко, щоб стабілізувати рівень цукру в крові. Що-небудь з цих продуктів хворий на цукровий діабет завжди повинен мати при собі, виходячи з дому.

Увага! При гіпоглікемії допомагає тільки «справжній» цукор, а не цукрозамінники і не спеціальні «діабетичні» напої і цукерки.

Якщо наступила гіпоглікемічна кома із втратою свідомості, то зрозуміло, що людина вже не може сам нічого з'їсти. У таких випадках йому потрібна невідкладна допомога: підшкірно вводиться 1 мл розчину глюкагону (що містить 1 мг глюкагону) або внутрішньовенно - 20-80 мл 40% -ного розчину глюкози. Це може зробити не тільки лікар «швидкої допомоги», а й рідні чи близькі хворого, якщо вони мають необхідні навички і вміють розпізнавати ознаки гіпоглікемії і, головне, - відрізнити її від діабетичної коми (кетоацидозу), оскільки заходи, що вживаються при цих станах, прямо протилежні за своєю суттю.

Ми вже наголошували, що розпізнати причину непритомності може тільки лікар. Однак гіпоглікемічна кома в переважній більшості випадків є ускладненням інсулінотерапії, тобто і сама людина, і його близькі знають хоча б вже те, що початкова причина - це цукровий діабет, так що вибирати доводиться все-таки з двох станів, а не з десятка. Тому в першу чергу треба «вивчити» відмінності гіпоглікемічної коми від діабетичної. (Зрозуміло, не виключено, що людина, що страждає на цукровий діабет, як і взагалі будь-яка людина, може отримати травму, захворіти ще якимось захворюванням і, як наслідок, опинитися в будь-якому стані - шоку, колапсу і т. П.)

Після того як хворий прийде до тями, йому необхідно з'їсти якусь багату вуглеводами їжу (бутерброд, кашу і т. П.).

Якщо хворому з гіпоглікемією вчасно не надати допомогу, то наслідки можуть бути трагічними, аж до смертельного результату. Саме через можливість гіпоглікемії людина, що страждає на цукровий діабет і отримує інсулін, завжди повинен носити з собою картку хворого на цукровий діабет, де вказано, що він страждає на це захворювання, отримує лікування інсуліном і що якщо його знайдуть в несвідомому стані, то йому необхідно ввести глюкозу.

«Пізня» гіпоглікемія

Стан так званого пізнього гіпоглікемії розвивається після великого фізичного навантаження, але не під час занять. Людина, хвора на діабет, може виконувати великі і тривалі фізичні навантаження (наприклад, грати в футбол, теніс, бадмінтон), при цьому не відчуваючи будь-якого погіршення самопочуття. Увечері він введе свою звичайну дозу інсуліну, повечеряє у відповідності зі своєю звичайною дієтою - а вночі у нього може раптом розвинутися гіпоглікемічна кома.

Причина цього в тому, що звичайна доза інсуліну, розрахована на стан «спокою» і на певну кількість з'їденої їжі, виявилася надмірною. В режимі інтенсивного фізичного навантаження організм «працює» зовсім інакше, тому після фізичних навантажень вечірню дозу інсуліну необхідно зменшити, а на ніч з'їсти побільше продуктів, багатих білками і крохмалем.

У рідкісних випадках гіпоглікемія після тривалої і напруженої фізичної навантаження розвивається у практично здорової людини.

Чому ще буває гіпоглікемія

Гіпоглікемія, перш за все, підрозділяється на пов'язану з ліками і не пов'язану з ліками. Перша в переважній більшості випадків розвивається як ускладнення інсулінотерапії (або, рідше, терапії деякими цукрознижувальними препаратами - про це ми будемо говорити нижче), але є й інші ліки, здатні викликати розвиток гіпоглікемії. Гіпоглікемія ж, не пов'язана з ліками, підрозділяється, в свою чергу, теж на два види: гіпоглікемія натще (після голодування) і гіпоглікемія як реакція на прийом їжі (зазвичай вуглеводної) - реактивна гіпоглікемія.

Досить важка гіпоглікемія может наступіті при алкогольному сп'янінні, особливо если людина давно зловжіває алкоголем и «Не стурбованій» нормальним харчування. У такої людини поступово виснажуються «запасні вуглеводи» - глікоген в печінці. В результаті навіть при відносно невисокому вмісті алкоголю в крові може наступити ступор - своєрідний стан заціпеніння без втрати свідомості, зовні, однак, нагадує втрату свідомості.

У людей, які страждають захворюваннями гіпофіза або надниркових залоз, можлива гіпоглікемія внаслідок тривалого голодування / а при захворюваннях печінки вона іноді настає вже після декількох годин голодування.

У дітей першого року життя через «незрілості» ферментних систем печінки може мати місце гіпоглікемія між прийомами їжі - так звана аліментарна гіпоглікемія. Аліментарна гіпоглікемія може розвинутися також у тих, хто переніс операцію на шлунку, - через те, що цукор дуже швидко всмоктується і цим стимулює вироблення інсуліну. Іноді зустрічається ідіопатична алиментарная гіпоглікемія- у здорової людини, і причину її визначити неможливо. У дітей першого року життя іноді спостерігається особливий різновид реактивної гіпоглікемії - через деякий час після прийому продуктів, що містять фруктозу або галактозу або ж багатих амінокислотою. Фруктоза і галактоза гальмують вивільнення глюкози з печінки, а лейцин стимулює синтез інсуліну.

Реактивна гіпоглікемія у дорослих може розвинутися після вживання такого, наприклад, напою, як джин-тонік, що поєднує в собі алкоголь і цукор.

Крім всіх перерахованих причин гіпоглікемія, природно, може бути викликана підвищеним виробленням інсуліну, а вона, в свою чергу, - пухлиною инсулинпродуцирующих клітин підшлункової залози (інсуліномою).

Іноді гіпоглікемія розвивається при нирковій або серцевої недостатності, при важких інфекціях, велике ураження печінки (при гепатиті, цирозі, пухлини).

Алергічні реакції на інсулін

Алергічні реакції на інсулін можуть бути місцеві і системні.

Іноді відзначається алергічна реакція на введення інсуліну у вигляді почервоніння, свербіння, появи пухирів ( «кропив'янка»). Найчастіше такі реакції виникають при використанні бичачого інсуліну. У цих випадках необхідно перейти на високоочищений свинячий або людський інсулін.

Системні реакції можуть бути різні, аж до анафілактичного шоку, але зустрічаються вони дуже рідко.

Іноді у хворих на діабет 1 типу розвивається інсулінорезистентність, пов'язана з тим, що в організмі утворюються антитіла до інсуліну, які то пов'язують, то «відпускають» його, в результаті чого відзначаються різкі перепади рівня цукру в крові: гіперглікемія змінює гіпоглікемію. У таких випадках досліджують кров на антитіла до інсуліну і потім, якщо це необхідно, переводять хворого на інші препарати інсуліну.

Алергічних реакцій на інсулін людини практично не буває.

ліпоатрофії

Багаторазові ін'єкції в одне і те ж місце можуть привести до зникнення жирової тканини в цьому місці, в результаті чого з'являється ямка, або «провал», в шкірі - ліпоатрофія. Розвиток липоатрофии пов'язують з впливом на підшкірну клітковину НЕ інсуліну, а спирту.

Ліпоатрофії - це не тільки косметичний дефект, в цій зоні всмоктування інсуліну погіршується, тому уколи в ці місця робити не можна. Щоб запобігти розвитку ліпоатрофій, періодично необхідно міняти місця уколів. Місця ін'єкцій повинні відстояти один від одного на 1-2 см.