Запори проявляються в збільшенні інтервалів між актами дефекації, в порівнянні з індивідуальною фізіологічною нормою, і (або) в систематичному недостатньому спорожнення кишечника. Запори відносяться до числа найбільш поширених порушень функції кишечника і виявляються у 20-35% дітей першого року життя, причому частіше у дітей, які отримують штучне вигодовування. Запори погіршують самопочуття дітей і сприяють розвитку захворювань шлунково-кишкового тракту та інших внутрішніх органів [1, 2].
Достовірними діагностичними критеріями запору є:
подовження інтервалів між актами дефекації;
тривалий період напруження (не менше 25% від загального часу дефекації);
«Щільна» консистенція калу або так звані «запірні» проноси, коли перша порція щільна, а потім виділяється розріджений або рідкий кал.
Питання про те, які інтервали слід вважати нормальними, однозначно не вирішене. На думку різних дослідників, цей інтервал у дітей першого року життя може коливатися від 32 до 48 год [3, 4, 5].
Виникнення закрепів обумовлено уповільненням транзиту вмісту по кишечнику, порушенням акту дефекації або поєднанням цих факторів. Запори ділять на функціональні і органічні, а в залежності від етіології їх класифікують наступним чином: аліментарний, неврогенний, інфекційний (після перенесеної інфекції), психогенний, механічний, внаслідок аномалій розвитку товстої кишки (вроджений мегаколон, рухлива сліпа або сигмовиднакишка, долихосигма і ін .), токсичний, ендокринний (гиперпаратиреоидизм, гіпотиреоз, Аддисонова хвороба, гіпофізарні розлади, цукровий діабет, гіпоестрогенемія), медикаментозний (вживання протисудомних препаратів, нтацідов, сечогінних, барбітуратів, препаратів заліза і кальцію).
Факторами ризику розвитку закрепів у дітей першого року життя можуть бути обтяжена спадковість по шлунково-кишкових захворювань, несприятливий акушерський анамнез матері, недоношеність, перинатальне ураження головного мозку, харчова алергія, дисбіоз кишечника. Однак найбільш частою причиною виникнення запорів у дітей першого року життя, особливо першого півріччя, є аліментарні порушення. У зв'язку з цим основою профілактики і лікування закрепів у дітей першого року життя служить дієтотерапія, яка диференціюється в залежності від виду вигодовування.
Основним завданням дієтотерапії запорів у дітей першого року життя (також як в більш старшому віці) є посилення рухової активності кишечника і (або) усунення спастичних явищ в кишечнику. Провідними принципами дієтотерапії у дітей першого року життя є:
адекватне забезпечення потреб дитини в харчових речовинах і енергії;
виключення надмірного споживання білків і жирів;
збагачення раціону харчовими волокнами;
нормалізація кишкової мікрофлори.
У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, слід провести корекцію складу материнського молока, що, у багатьох випадках, досягається оптимізацією харчового раціону матері [6]. Зокрема, жири тваринного походження в раціоні харчування матері слід частково замінити рослинними оліями, з урахуванням добре відомих даних про здатність рослинних масел стимулювати рухову активність кишечника і визначальний вплив жирового складу раціону матерів на жировий склад жіночого молока. У харчування матері-годувальниці слід ширше включати продукти з високим вмістом харчових волокон (овочі, фрукти, крупи, хліб грубого помелу і ін.), Які мають послаблюючу дію, що також може зробити сприятливий вплив на моторику кишечника дитини. У той же час запори у дітей на грудному вигодовуванні, особливо у дітей перших місяців життя, можуть бути проявом лактазной недостатності [7, 8]. Зокрема, в наших дослідженнях у 25 дітей перших трьох місяців життя з лактазной недостатністю (підтвердженої на підставі дослідження рівня екскреції вуглеводів з калом), що знаходяться на грудному вигодовуванні, запори спостерігалися у 16% обстежених дітей, причому у 8% дітей вони були основною і єдиною скаргою (рис. 1).
Призначення дітям препарату лактази (біологічно активна добавка (БАД) Лактазар для дітей) дозволило повністю купірувати симптоми лактазной недостатності, в тому числі і запори, у обстежених дітей і зберегти цим дітям природне вигодовування (рис. 2) [7].
Іншою причиною виникнення запорів у дітей перших місяців життя, що перебувають на грудному вигодовуванні, може бути гастроинтестинальная форма харчової алергії. В цьому випадку з раціону харчування матері слід виключити продукти з високим сенсибілізірующим потенціалом і особливо коров'яче молоко, білки якого можуть проникати в грудне молоко і служити найбільш частою причиною алергії у дітей першого року життя. Залежно від ступеня вираженості харчової алергії, з раціону виключаються або всі молочні продукти, або тільки коров'яче молоко, яке може бути замінено кисломолочними продуктами або козячим молоком.
Особливу увагу слід звернути на режим годування дитини. Незважаючи на безсумнівні переваги «вільного» вигодовування в порівнянні зі вигодовуванням по годинах, такий вид вигодовування не повинен бути безконтрольним. Нерідко мати не диференціює крик дитини, вважаючи його лише «голодним», і необгрунтовано часто прикладає дитину до грудей, що призводить до перегодовування і, в силу ферментативної незрілості травних органів, також сприяє розвитку запорів.
Таким чином, виникнення запорів у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, ні в якій мірі не є показанням до переведення дитини на штучне вигодовування. Дотримуючись розглянутим рекомендацій і використовуючи при необхідності інші підходи до лікування закрепів (лактулоза та інші фармакологічні препарати, газоотводние трубки і клізми) в більшості випадків вдається зберегти грудне вигодовування і задовільний стан немовлят перших 3-4 місяців життя. Слідом за цим стимуляції моторної активності кишечника домагаються за допомогою введення відповідних продуктів прикорму. Введення продуктів прикорму в раціон харчування дітей з запорами, які отримують природне вигодовування, має здійснюватися відповідно до рекомендованої схемою вигодовування. Однак при цьому доцільно ширше використовувати продукти і страви прикорму з високим вмістом харчових волокон і, зокрема, соки з м'якоттю (яблучний, сливовий, абрикосовий і ін.), Фруктові пюре з тих же плодів, пюре з чорносливу, морквяне пюре, вівсяну і гречану каші. Рекомендуючи дітям продукти і страви прикорму з підвищеним вмістом харчових волокон, слід мати на увазі і можливість негативних ефектів, обумовлених здатністю харчових волокон викликати (або посилювати) явища дискінезії кишечника.
Дієтотерапія запорів у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, повинна включати виконання наступних вимог:
дитина повинна отримувати адекватний обсяг суміші;
для вигодовування слід використовувати адаптовані молочні суміші;
раціон дітей повинен включати кисломолочні продукти (в перші місяці життя - адаптовані, потім - наступні кисломолочні суміші, а починаючи з 8-10 місяців цілісний кефір і йогурт для дитячого харчування);
діти повинні своєчасно отримувати продукти прикорму відповідно до діючих рекомендацій.
При недостатній ефективності зазначених заходів слід переходити до призначення спеціалізованих молочних сумішей, призначених для вигодовування дітей з запорами. Ці суміші можуть бути розділені в залежності від основного діючого компоненту на наступні групи:
молочні суміші, що містять лактулозу;
молочні суміші, що включають нетравне полісахарид - камедь (галактоманнана), що отримується з клейковини ріжкового дерева;
молочні суміші, що містять про- і пребіотики.
Лікувальна дія сумішей з лактулозою (наприклад, суміші Семпер-бифидус ( «Семпер», Швеція), Тема 2 ( «Юнімілк», Росія)), полягає в тому, що лактулоза - ізомер лактози - не розщеплюється кишковою ферментом лактазой і надходить в незміненому вигляді в нижні відділи кишечника, де служить субстратом для біфідо-і лактобактерій, які, метаболізуючись лактулозу, продукують ряд коротко жирних кислот (оцтової, пропионовую, масляну і ін.). Ці кислоти, подразнюючи рецептори товстої кишки, стимулюють її рухову активність. Крім того, висока концентрація нерасщепленной лактулози і органічних кислот створює в просвіті кишечника підвищений осмотичний тиск, залучаючи в просвіт кишечника воду, що сприяє розм'якшенню калових мас і спорожнення кишечника. Обидва ці фактори лежать в основі послаблювальних ефектів лактулози і, відповідно, містять її сумішей. Суміші, що містять лактулозу, можуть бути рекомендовані в повному обсязі або в кількості 1 / 3-1 / 2 від необхідної кількості на кожне годування в поєднанні зі звичайною адаптованої молочної сумішшю до досягнення стійкого терапевтичного ефекту [9].
Суміші з неперетравлюваних полисахаридом галактоманнаном, які призначаються при запорах, включають клейковину ріжкового дерева. Спочатку вони були розроблені для дітей, які страждають відрижками, оскільки галактоманнана підвищує в'язкість сумішей і зменшує відрижки. У той же час галактоманнана, що не расщепляясь в верхніх відділах кишечника, надходить в незміненому вигляді в його нижні відділи і, дратуючи рецептори товстої кишки, стимулює її рухову активність. Прикладами сумішей, що містять галактоманнана, є: Фрісовом (Friesland Fооds, Голландія); Нутрилон АР ( «Нутриція», Голландія); Хумана АР ( «Хумана», Німеччина); Беллакт АР (ВАТ «Беллакт», Республіка Білорусь); Нутрилак АР ( «Нутрітек», Росія) і ін. Ці суміші можуть бути рекомендовані як в повному обсязі, так і частково, в кількості 1 / 3-1 / 2 від необхідного обсягу в кожне годування в поєднанні зі звичайною адаптованої молочної сумішшю до досягнення стійкого терапевтичного ефекту. Як правило, достатнім є застосування препарату протягом 20-30 днів [10]. Питання про доцільність продовження вигодовування дитини спеціалізованої сумішшю або її повторного призначення після перерви має вирішуватися строго індивідуально, залежно від стану дитини.
Як приклад ефективності застосування таких сумішей у дітей з запорами можуть служити результати дослідження сухий антірефлюксной молочної суміші Беллакт АР, що випускається Волковиського ВАТ «Беллакт» (Республіка Білорусь), проведеного в нашому відділі. Як загусник до складу суміші введений нетравне рослинний полісахарид, виділений з бобів ріжкового дерева. Обстежено 20 дітей перших трьох місяців життя з симптомами функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (відрижки, кольки, запори). Отримані дані підтвердили ефективність цієї антірефлюксной суміші в усуненні запорів у дітей (рис. 3).
Поряд із зазначеними підходами до дієтотерапії запорів у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, значний інтерес в останні роки викликає використання продуктів, що містять про- і пребіотики. Зокрема, в ряді клінічних досліджень показана здатність молочних сумішей, збагачених пребіотиками, нормалізувати стілець, наближаючи його до характеру стільця у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, зменшуючи щільність і збільшуючи кратність стільця, а також стимулювати зростання біфідо-і лактобактерій і, тим самим , нормалізувати склад кишкової мікрофлори [11-16]. Ці ефекти сумішей з пребіотики, очевидно, лежать в основі їх здатності усувати функціональні порушення органів шлунково-кишкового тракту (коліки, запори, метеоризм), показаної раніше в ряді клінічних досліджень, в тому числі проведених в нашому відділі [17]. В останні роки нами була вивчена серія нових молочних сумішей, збагачених пребіотиками. Наприклад, проведені дослідження з вивчення ефективності використання в харчуванні дітей першого року життя молочної суміші Малютка 1 з харчовими волокнами (0,2 г інуліну на 100 мл), що випускається ВАТ «Дитяче харчування« Істра-Нутриція »(Росія, м Істра), показали, що продукт сприяє усуненню функціональних порушень шлунково-кишкового тракту і нормалізації стільця дітей, копрологіческіх показників і складу кишкової мікрофлори (табл., рис. 4).
Ефективність стерилізованої молочної суміші Агуша 1, що містить цю ж суміш пребіотиків приблизно в тій же кількості (0,5 г / 100 мл, з них 10% інуліну і 90% галактоолігосахариді), виробництва ВАТ «Вімм-Білль-Данн Продукти Харчування», Росія , в усуненні порушень травлення вивчена нами у 25 дітей перших місяців життя, що перебувають на штучному вигодовуванні. Отримані дані також підтверджують ефективність пребіотиків в профілактиці запорів у немовлят (рис. 5).
В даний час на вітчизняному ринку продуктів дитячого харчування представлені і інші молочні суміші, збагачені пребіотиками, наприклад, суха подальша адаптована молочна суміш «Тема 2» і подальша гіпоалергенна суміш на основі частково гідролізованого білка «Тема Н. А. 2» для дітей з 6 місяців. Обидві суміші містять галактоолігосахариді в кількості 0,5 г / 100 мл (Юнімілк, Росія / Німеччина).
Для харчування дітей з запорами можуть бути рекомендовані також суміші з пробіотиками, наприклад:
з біфідобактеріями - НАН 1 і НАН кисломолочний ( «Нестле», Швейцарія); Нутрилак БІФІ і Нутрилак кисломолочний ( «Нутрітек», Росія); Агуша Gold 1 ( «Вімм-Білль-Данн Продукти Харчування», Росія);
з лактобактеріями - ХиПП з лактобактеріями ( «ХіПП», Австрія);
з лакто-і біфідобактеріями - Агуша кисломолочна ( «Вімм-Білль-Данн Продукти Харчування», Росія); НАН 2 ( «Нестле», Швейцарія).
Таким чином, представлені в статті дані свідчать про досить широкому спектрі підходів до профілактики та лікування запорів у дітей, що знаходяться як на природному, так і на штучному вигодовуванні, включаючи використання спеціалізованих дієтичних продуктів і продуктів, збагачених про- і пребіотики.
Слід, однак, підкреслити, що, незважаючи на існуючу загальну схему лікування і профілактики запорів, конкретна терапія повинна призначатися суворо індивідуально з урахуванням особливостей здоров'я, стану функцій кишечника, переносимості призначаються продуктів харчування.
література
Харчування здорової та хворої дитини / Посібник для лікарів. За редакцією В. А. Тутельян, І. Я. Коня, Б. С. Каганова. М., 2007..
Коровіна Н. А., Захарова І. Н., Зайденварг Г. Е., Малова Н. Е. Запори у дітей перших років життя // Питання сучасної педіатрії, 2004, т. 3, № 1, с. 66-72.
Цимбалова Е. Г., Потапов А. С., Баранов К. Н. Хронічні закрепи у дітей // Питання сучасної педіатрії, 2002 том 1, № 6, с. 2-7.
Weaver L. T., Steiner H. The bowel habit of young children // Arch Dis Child, 1984, vol. 59, p. 649-652.
Lemoh J. N., Brooke O. G. Frequency and weight of normal stools in infancy // Arch Dis Child, 1979, vol. 54, p. 719-720.
Кінь І. Я., Фатєєва Є. М., Гмошінская М. В., Басова Л. І., Каменєва Г. В. Сучасні підходи до організації раціонального харчування вагітних жінок і матерів-годувальниць. Методичні рекомендаціі.М., 2002.
Абрамова Т. В., Кінь І. Я. Лікування лактазной недостатності у дітей раннього віку з використанням препаратів лактази // Consilium medicum, Педіатрія, 2009, № 2, стор. 25-28.
Боровик Т. Е., Рославцева Е. А., Яцик Р. В., Скворцова В. А., Семенова Н. Н. Національна стратегія вигодовування дітей першого року життя. Лікувальне харчування при непереносимості вуглеводів і целіакії // Практика педіатра. Лютий 2009, с. 10-13.
Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Єфімов Б. А., Коновалова Л. С., Кінь І. Я. Пребіотичні властивості адаптованої молочної суміші «Семпер Біфідус»: клінічна оцінка у дітей першого року життя // Питання сучасної педіатрії, 2002 т. 1, № 1, с. 39-43.
Кінь І. Я. Спеціалізовані продукти лікувального харчування: характеристика і застосування у дітей раннього віку // Дитячий доктор, 2000, № 3, с. 43-47.
Boehm G., Casetta P., Negretti M., Jelinek J., Stahl M., Marini A. Effects of dietary oligosaccharides (OS) on faecal bifidobacteria in formula fed preterm infans // J. Paediatr Gastroenterol Nutr. 2001,
32 (3), 399.Boehm G., Lidestri M., Casetta P. et al. Supplementation of a bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases counts of fecal bifidobacteria in preterm infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2002; 86: F178-181.
Engfer M. B., Stahl B. et al. Human milk oligoccharides are resistant to enzymatic hydrolyses in the upper gastrointestinal tract // Am J Clin Nutr, 2000; 71: 1589-1596.
Moro G., Minoli I., Mosca M. et al. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formula-fed term infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002; 34: 291-295.
MoroG., Arslanoglu S .et al. Effect of a prebiotic mixture of galacto-oligosaccharides and long chain fructo-oligosaccharides on the cumulative incidence of atopic dermatitis in infants at risk // Arch Dis Child, 2006
Боклер Х. М., Кисельова О. С. Використання сумішей з пребіотікамі- олігосахаридами - нова концепція в харчуванні дітей раннього віку // Питання дитячої дієтології, 2003 1 (2), 28.
Кінь І. Я., Абрамова Т. В., Коновалова Л. С., Куркова В. І., Кисельова О. С. Результати мультицентрового дослідження клініко-фізіологічної ефективності сухої молочної суміші «Нутрилон-1» в харчуванні дітей першого року життя // Питання дитячої дієтології, 2005, т. 3, № 2, с. 9-12.
І. Я. Кінь, доктор медичних наук, професор, академік РАПН
Т. В. Абрамова, кандидат медичних наук
О. В. Георгієва, кандидат технічних наук
В. І. Куркова
Л. С. Коновалова, кандидат біологічних наук
Н. Н. Пустограев, кандидат медичних наук
А. І. Сафронова, кандидат медичних наук
НДІ харчування РАМН, Москва
Купити номер з цією статтею в pdf
