ДО ПИТАННЯ ПРО дренування плевральної порожнини та ВИМІРЮВАННІ внутрішньоплеврально тиск. ПРОБЛЕМИ ТА ЇХ ВИРІШЕННЯ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Хасанов А.Р. 1 Коржук М.С. 1 Єльцова А.А. 2

1 Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Омський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

2 Федеральне державне бюджетне освітня установа вищої освіти «Омський державний аграрний університет імені П.А. Столипіна »

Адекватне дренування плевральної порожнини, без сумніву, є обов'язковим, а часто і основним компонентом лікування більшості хірургічних захворювань органів грудної порожнини, а його ефективність залежить від безлічі фізичних параметрів як легкого, так і плеври. Важливим в патофізіології плевральної біомеханіки є формулювання двох різних, але не взаємовиключних понять: нерасправляемое легке (unexpandable lung) і «витік» або «скидання повітря» (air-leak). Нерасправляемое легке не може зайняти весь обсяг плевральної порожнини навіть після дренування рідини і повітря з плевральної порожнини. Невірно підібраний спосіб видалення патологічного вмісту може не тільки не принести користі, але навіть погіршити патологічний стан організму. При цьому після і під час дренування плевральної порожнини можливий розвиток стану pneumothorax ex vacuo, що представляє собою персистирующий пневмоторакс без фістули. Важливими параметрами, котрі характеризують описані процеси в плевральній порожнині, є також внутрішньоплеврально тиск (Ppl), еластичність плевральної порожнини. У нормі на піку вдиху Ppl становить до -80 cм вод. ст., а наприкінці видиху: -50 cм вод. cт. Падіння тиску плевральної порожнини нижче -40 cм вод. ст. при видаленні патологічного вмісту з плевральної порожнини (пункції плевральної порожнини) без застосування додаткового розрідження є ознакою нерасправляемості легкого. На даний момент можна твердо вважати за необхідне спостереження за змінами внутриплеврального тиску при лікувально-діагностичному Торакоцентез, дренуванні плевральної порожнини в післяопераційному періоді і будь-яких інвазивних закритих втручаннях в закритій порожнини плеври на всьому протязі знаходження дренажу або голки в плевральній порожнині.

плевра

дренування

манометр

панцирное легке

1. Physiology of breathlessness associated with pleural effusions / T. Rajesh [et al.] // Pulmonary Medicine. - 2015. - Vol. 21, № 4. - P. 338-345.

2. Huggins JT Pleural manometry / JT Huggins, P. Doelken // Clinics in Chest Medicine. - 2006. - Vol. 27, Issue 2. - P. 229-240.

3. Characteristics of Trapped Lung. Pleural Fluid Analysis, Manometry, and Air-Contrast Chest CT / JT Huggins [et al.] // Chest. - 2007. - Vol. 131, Issue 1. - P. 206-213.

4. Pereyra MF Unexpandable Lung / MF Pereyra, L. Ferreiro, L. Valdes // Arch. Bronconeumol. - 2013. - Vol. 49, № 2. - P. 63-69.

5. Pleural manometry: technique and clinical implications / JT Huggins [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 126, № 6. - P. 1764-1769.

6. Diagnosis and management bronchopleural fistula / P. Sarkar [et al.] // The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. - 2010. - Vol. 52, № 2. - P. 97-104.

7. Staes W. "Ex Vacuo" pneumothorax / W. Staes, B. Funaki // Seminars in interventional Radiology. - 2009. - Vol. 26, № 1. - P. 82-85.

8. Comparison of pleural pressure measuring instruments / HJ Lee [et al.] // Chest. - 2014. - Vol. 146, № 4. - P. 1007-1012.

9. Elastance of the pleural space: a predictor for the outcome of pleurodesis in patients with malignant pleural effusion / RS Lan [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1997. - Vol. 126, № 10. - P. 768-774.

10. Інтенсивна терапія: керівництво для лікарів / В.Д. Малишев, С.В. Свиридов, І.В. Веденина і ін .; під ред. В.Д. Малишева, С.В. Свиридова. - 2-е изд., Перераб. і доп. - М .: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2009. - 712 с.

11. A Pleural Manometry Catheter: pat. US 2016 / 0263296A1 USA: PCT / GB2014 / 052871 / Roe ER [et al.]; applicant and patentee Rocket Medical Plc. - US 15/028, 691; stated 22.09.2014; published 15.09.2016.

12. Chest drainage systems and methods US: pat. 8992493 B2 USA: US 13 / 634,116 / James Croteau [et al.]; applicant and patentee Atrium Medical Corporation. - PCT / US2011 / 022985; stated 28.01.2011; published 31.03.2015.

13. Fessler HE Are esophageal pressure measurements important in clinical decision-making? / HE Fessler, DS Talmor // Respiratory Care. - 2010. - Vol. 55, № 2. - P. 162-174.

14. Noninvasive method for measuring and monitoring intrapleural pressure in newborns: pat. US 4860766 A USA: A 61 B, 5/00 / Sackner MA; applicant and patentee Respitrace Corp. - US 07/008, 062; stated 27.04.1987; published 29.08.1989.

15. Maldonado F. Counterpoint: should pleural manometry be performed routinely during thoracentesis? No. / F. Maldonado, J. Mullon // Chest. - 2012. - Vol. 141, № 4. - P. 846-848.

Адекватне дренування плевральної порожнини, без сумніву, є обов'язковим, а часто і основним компонентом лікування більшості хірургічних захворювань органів грудної порожнини. У сучасній торакальної хірургії відомо безліч способів дренування плевральної порожнини, що розрізняються по локалізації установки дренажу, положенню дренажної трубки в плевральній порожнині, способу видалення і можливості контролю патологічного вмісту плевральної порожнини, величиною тиску в плевральній порожнині і безлічі інших параметрів. Мета дренування плевральної порожнини - видалення з неї вмісту для розправленнялегені на весь обсяг плевральної порожнини, відновлення життєвої ємності легень, зменшення больового синдрому і попередження генералізації інфекційного процесу. Ефективність досягнення мети безпосередньо залежить від явищ, що відбуваються власне в плевральній порожнині, біомеханіки порожнини і її вмісту.

Невірно підібраний спосіб видалення патологічного вмісту може не тільки не принести користі, але навіть погіршити патологічний стан організму. Ускладненнями після торакоцентеза і дренування плевральної порожнини можуть бути пошкодження діафрагми, органів черевної порожнини, серця, органів середостіння, структур кореня легкого. В даному огляді вітчизняної і, здебільшого, зарубіжної літератури ми постараємося ширше розкрити проблему залежності зміни тиску в плевральній порожнині при дренуванні від деяких фізичних параметрів грудної стінки і плевральної порожнини.

Респіраторна механіка плевральної порожнини вельми складна і залежить від багатьох факторів, які включають в себе положення тіла пацієнта, наявність повідомлення її з навколишнім середовищем через дихальні шляхи або грудну стінку, характер патологічного вмісту, тягу, створювану роботою дихальних м'язів, цілісність кісткового каркаса грудної стінки, еластичність самої плеври [1].

Патологічний вміст плевральної порожнини може з'являтися з різних причин. Однак з точки зору механічного видалення рідини або повітря з плевральної порожнини важливіше складу патологічного вмісту є стан легкого і плеври, що визначає в подальшому як відповість плевральна порожнина на медичне втручання.

Важливим в патофізіології плевральної біомеханіки є формулювання двох різних, але не взаємовиключних понять: нерасправляемое легке (unexpandable lung) і «витік» або «скидання повітря» (air-leak). Ці ускладнення виникають не раптово, проте значно ускладнюють лікування, а їх неправильна діагностика часто призводить до помилок в лікарській тактиці.

Нерасправляемим називають легке, нездатне зайняти весь обсяг плевральної порожнини при видаленні патологічного вмісту. При цьому в плевральній порожнині створюється негативний тиск. До цього можуть призвести такі патологічні механізми: ендобронхіальна обструкція, важкі фіброзні зміни легеневої тканини і рестрикция вісцеральної плеври. При цьому така рестрикция підрозділяється на дві категорії: Trapped Lung і Lung Entrapment [2]. Перша категорія аналогічна тому, що у вітчизняній літературі позначають терміном «панцирні легке».

Термін «Lung Entrapment» включає в себе нерасправляющееся легке, обумовлене активним запальним або пухлинним процесом в плеврі, і являє собою фібринозне запалення плеври і часто передує власне «панцирної легкому» (в зарубіжній літературі використовується термін Trapped Lung). Нерасправляемость легкого в такому стані вторинна по відношенню до запального процесу і може бути виявлена ​​часто лише при видаленні повітря або рідини з плевральної порожнини [3]. З плином часу і відсутністю можливості створення умов для розправленнялегені воно зберігає змінену форму, тобто стає ригідні. Це відбувається за рахунок активації не тільки сполучно-тканинної компонента в стромі легкого зважаючи хронічної гіпоксії і запалення, а й розвитку власне фіброзу в вісцеральній плеврі [4]. До цього призводить тривало персистуючі в плевральній порожнині повітря і рідина, а також приєднання інфекційного процесу. При їх видаленні за допомогою аспірації при відсутності легеневої фістули в плевральній порожнині зберігається негативний тиск без розправленнялегені з показниками тиску нижче, ніж в нормі. Це сприятиме зростанню градієнта тиску між такими всередині трахеобронхіального дерева і плевральної порожниною, що призведе згодом до баротравмі - пошкодження тиском.

«Панцирні легке» являє собою змінений орган, який навіть при видаленні вмісту плевральної порожнини не може розправитися, тобто повністю зайняти весь геміторакса зважаючи фіброзних змін вісцеральної плеври, формування грубих плевральних зрощень між парієтальної і вісцеральної плеврою внаслідок хронічного запального процесу в легкому і плеврі і бессимптомного плеврального випоту [5]. Видалення ексудату і повітря з плевральної порожнини за допомогою пункцій або за допомогою установки дренажної трубки не дозволить поліпшити дихальну функцію легкого.

При наявності (бронхоплевральной або альвеолярноплевральной) фістули легке теж не розправляється, але за рахунок того що в плевральній порожнині постійно персистує атмосферне повітря і зберігається атмосферний тиск, а при деяких видах штучної вентиляції і вище. Дане ускладнення значно погіршує прогноз, летальність у такій категорії пацієнтів становить до 9,5%. Без дренажу плевральної порожнини достовірно діагностувати дане стан не можна [6]. Дренажна система, по суті, під впливом негативного тиску висмоктує повітря з самої фістули, тобто фактично з атмосферного повітря, що також є фактором додаткового інфікування за рахунок попадання мікроорганізмів з атмосферного повітря в дихальні шляхи. Клінічно це проявляється активним скиданням повітря по дренажній трубці на видиху або при вакуумної аспірації. Вдруге може розвиватися фіброз вісцеральної плеври, що навіть при усуненні фістули не даватиме легкому розправитися на всю плевральну порожнину.

Важливо також відтінити особливий термін, що характеризує нерасправляемое легке, pneumothorax ex vacuo - персистуючий пневмоторакс без фістули і травми порожнистих органів грудної порожнини. Не тільки пневмоторакс може викликати ателектаз, але також і сам ателектаз може стати умовою для розвитку пневмотораксу при видаленні ексудату. Такий пневмоторакс виникає на тлі різкого збільшення негативного тиску в плевральній порожнині в поєднанні з обструкцією бронхів 1-2 порядку і нижче і не пов'язаний з пошкодженням легені або вісцеральної плеври. При цьому в плевральній порожнині як такого атмосферного повітря може і не бути, або він персистує в невеликій кількості. Цей стан може виникати як на спонтанному диханні, так і у пацієнтів з ШВЛ, що пов'язано з обструкцією дихальних шляхів однією з часткою легкого. Такий «пневмоторакс» на тлі основного захворювання може не мати власних клінічних ознак і не асоціюватися з погіршенням стану, а рентгенологічно представлений роз'єднанням листків плеври на обмеженому просторі в проекції верхньої або нижньої часток (рис. 1). Найважливішим в лікуванні даного ускладнення у пацієнтів є не встановлення плеврального дренажу, а усунення ймовірної причини обструкції, після якого пневмоторакс дозволяється, як правило, самостійно [7]. Якщо ж даних за обструкцію бронхіального дерева немає і відсутня легенева фістула, то причиною такого стану буде «панцирні легке».

Мал. 1. Pneumothorax ex vacuo у пацієнта з нерасправляемим легким на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітини

Таким чином, можна сказати, що при нерасправляемом легені при Торакоцентез та встановлення плеврального дренажу ймовірність ускладнень значно збільшується, тому так важливо орієнтуватися не тільки на показники радіологічної та ультразвукової діагностики, але і спостерігати за баричними процесами в плевральній порожнині, які не видимими на рентгенівській плівці і при огляді пацієнта. При цьому деякими авторами відзначається, що торакоцентез при нерасправляемом легкому значно болючіше через роздратування плеври негативним тиском (менш -20 мм вод. Ст.) [8]. Крім дренування плевральної порожнини при нерасправляемом легкому, неможливим стає також і хімічний плевродез зважаючи стійкого розбіжності листків парієтальної і вісцеральної плеври.

Важливими параметрами, котрі характеризують описані процеси в плевральній порожнині, є також внутрішньоплеврально тиск (Ppl), еластичність плевральної порожнини (Epl) [9]. У нормі на піку вдиху Ppl становить до -80 cм вод. ст., а наприкінці видиху: -20 cм вод. cт. Падіння усередненого показника тиску плевральної порожнини нижче -40 cм вод. ст. при видаленні патологічного вмісту з плевральної порожнини (пункції плевральної порожнини) без застосування додаткового розрідження є ознакою нерасправляемості легкого. Еластичність плеври має на увазі під собою відношення різниці зміни тиску до і після видалення певного обсягу патологічного вмісту (Pliq1 - Pliq2) по відношенню до цього самого обсягу, що можна представити формулою: см вод. ст. / л. При нормальному расправлении легкого і наявності в плевральній порожнині ексудату будь-якої щільності еластичність плевральної порожнини становитиме близько 5,0 см вод. ст. / л, величина показника більше 14,5 см вод. ст. / л говорить про нерасправляемості легкого і формуванні «панцерного легкого». З вищесказаного випливає, що кількісний вимір тиску в плевральній порожнині є важливим діагностичним і прогностичним тестом.

Якими способами можна виміряти внутрішньоплеврально тиск?

Існують прямі і непрямі методи вимірювання цього важливого параметра респіраторної механіки. Прямим є вимірювання тиску безпосередньо при Торакоцентез або тривалому дренуванні плевральної порожнини через катетер або дренаж, що знаходиться в ній. Обов'язковою умовою є установка катетера або дренажу в найнижчій позиції наявного вмісту плевральної порожнини. Найпростішим варіантом в такому випадку є використання водяного стовпа, для чого може використовуватися трубка від внутрішньовенної системи або стерильний стовпчик зі скляної трубки, обов'язково перед процедурою попередньо з системи виводиться повітря. Тиск при наявності рідкого вмісту в такому випадку визначається за рахунок висоти стовпа в трубці щодо місця вкола голки або встановленого дренажу, що приблизно відповідає загальновідомою методикою вимірювання центрального венозного тиску за допомогою апарату Вальдмана [10]. Недоліком даного методу є громіздкість і складність створення стійкої конструкції для проведення таких вимірювань, а також неможливість виміряти тиск в «сухий» порожнини.

Також використовуються і цифрові прилади для визначення і реєстрації внутриплеврального тиску.

Портативний цифровий манометр Compass (Mirador Biomedical, США) використовується для вимірювання тиску в порожнинах організму. Позитивною стороною цього портативного манометра є його точність (доведена висока кореляція з даними при вимірюванні за допомогою вимірювання тиску по U-катетеру) і простота у використанні [8]. Недоліками його є можливість його використання лише один раз і неможливість запису даних на цифровий носій, а також варто відзначити високу вартість такого манометра (близько 40 $ за один пристрій).

Електронний плевральний манометр зазвичай складається з катетера плевральної порожнини, розгалуджувача або роз'єднувача, одна магістраль якого йде до системи видалення ексудату, інша до датчика тиску і аналого-цифровому перетворювача, який в свою чергу дозволяє виводити зображення на екран або проводити запис на цифровий носій (рис . 2) [2]. У дослідженнях JTHuggins et al. використовуються набори для інвазивного моніторингу артеріального тиску (фірма Argon, США), аналого-цифровий перетворювач CD19A (фірма Validyne Engineering, США), для реєстрації даних на персональному комп'ютері використовується пакет програм Biobench 1.0 (фірма National Instruments, США). Разобщітелем може, наприклад, бути пристрій, описане Roe [11]. Перевага цієї системи перед раніше названим портативним датчиком, безсумнівно, полягає в можливості запису даних на цифровий носій, а також точності одержуваних даних і багаторазовому використанні. Недоліком даного методу є складність організації робочого місця для проведення манометр. Крім самого оператора, який виробляє маніпуляцію, необхідний додатковий персонал для включення і запису даних. Також разобщитель магістралей в даному комплексі повинен відповідати вимогам асептики і антисептики і, в ідеалі, бути одноразовим [8].

Мал. 2. Схема електронного манометра для вимірювання внутриплеврального тиску [5]

Недоліками такого методу є виражена залежність одержуваних даних від чутливості датчика, стану перехідника-трубки (можлива оклюзія її твердим вмістом, потрапляння повітря), особливостей мембрани датчика.

Визначення тиску такими методами відбувається опосередковано через трубку-дренаж, так як сам датчик в плевральній порожнині не знаходиться. Визначення показників тиску як на проксимальному кінці дренажу, так і в самій магістралі може мати високу діагностичну цінність. У патенті J. Croteau описується аспіраційний апарат для дренування плевральної порожнини з двома заздалегідь налаштованим рівнями розрідження. Перший режим - терапевтичний, залежить від клінічної ситуації. Другий режим, з більш високим рівнем розрідження, включається при зміні тиску між дистальним і проксимальним ділянкою дренажної трубки, в якій відповідно встановлені два датчика тиску, наприклад, більш ніж на 20 мм вод. ст. (Даний параметр є налаштованим). Це сприяє усуненню обструкції дренажу і збереженню його працездатності. Також в описаному аспіратор передбачений підрахунок частоти дихальних рухів і подача сигналу (в т.ч. звукового) при її змінах. Таким чином, принцип вибору розрідження заснований на вимірюванні тиску в дренажі. Недоліком є ​​відсутність асоціації перемикання рівнів розрідження з фізіологічними коливаннями тиску в плевральній порожнині. Зміна тиску при цьому способі служить для усунення обструкції дренажної трубки [12]. Такий моніторинг може передбачити закупорювання та дислокацію дренажу, що важливо для профілактики ускладнень і прийняття швидкого рішення про подальшу лікувальній тактиці.

Непрямим методом є чреспищеводная манометр в грудному відділі стравоходу на точці 40 см від різців або ніздрі у дорослої людини. Визначення внутріпіщеводного тиску (Pes) обмежено використовується для визначення оптимального позитивного тиску в кінці видиху (PEEP - positive expiration end pressure) у пацієнтів зі штучною вентиляцією легень і дихального обсягу вентиляції при неможливості виміряти внутрішньоплеврально тиск прямим методом. Внутріпіщеводного тиск являє собою усереднене значення тиску в плевральних порожнинах без залучення плеври в патологічний процес і дозволяє розрахувати транспульмонального градієнт тиску (Pl = Palv - Ppl, де Palv - тиск в альвеолах), але не дає інформативності про визначення Ppl в певній порожнини, тим більше при нерасправляемом легкому [13]. Недоліками даного методу є неспецифічність вимірювання по відношенню до ураженої боці, а також недостовірність даних при наявності патологічного процесу в середостінні будь-якого роду і залежність від положення тіла пацієнта (в горизонтальному положенні тиск вище). Можуть відзначатися значні похибки при високому внутрішньочеревний тиск, ожирінні.

У новонароджених описана можливість вимірювання внутриплеврального тиску непрямим методом за рахунок визначення руху кісток склепіння черепа відносно один одного і тиску в дихальних шляхах [14]. Даний метод автор пропонує для диференціальної діагностики апное новонароджених центрального генезу і обструктивного характеру. Основним недоліком даного методу є відсутність можливості моніторингу з огляду на те що для вимірювання тиску необхідно зробити маневр Вальсальви, а саме перекрити канюлей ніздрі (новонароджені, як відомо, дихають тільки через ніздрі) при видиху через закриті канюлей з датчиком тиску ніздрі. Також даний метод не дозволяє кількісно визначити внутрішньоплеврально тиск, а лише використовується для визначення зміни тиску при вдиху і видиху для діагностики обструкції дихальних шляхів.

Методи плевральної манометр, які частіше використовуються на практиці, пов'язані зі створенням повідомлення плевральної порожнини з навколишнім середовищем за допомогою пункційної голки, катетера або вже наявного дренажу плевральної порожнини. Визначальним в отриманні достовірних даних при вимірюванні тиску є створення умов для манометр. Так, при лікувально-діагностичної пункції плевральної порожнини без використання активної аспірації показник тиску буде змінюватися в міру віддалення рідини під дією гравітації. При цьому можна обчислити еластичність плевральної порожнини і діагностувати «нерасправляемое легке» (рис. 3). При використанні активної аспірації по дренажу або катетера моніторування внутриплеврального тиску не матиме діагностичної цінності, так як на показник тиску в магістралі будуть впливати зовнішні сили, крім гравітації. Вимірювання тиску протягом невеликого проміжку часу без видалення вмісту з метою оцінки стану плевральної порожнини також прийнятно, проте несе меншу інформативність зважаючи на неможливість обчислення еластичності плеври.

Мал. 3. Графік вимірювання внутриплеврального тиску при терапевтичному Торакоцентез (видаленні ексудату)

Все-таки варто відзначити, що в даний час навіть у провідних медичних центрах світу рутинне використання плевральної манометр не набуло широкого поширення. Причиною цього є необхідність розгортання додаткового обладнання при проведенні плевральної пункції (підключення і перевірка працездатності манометра, з'єднання його з голкою або катетером, який вводиться в плевральну порожнину) і витрачається на цей час, потреба в додатковому навчанні медичного персоналу для роботи з манометром [15] . F. Maldonado виходячи з аналізу досліджень з вимірювання внутриплеврального тиску при нерасправляемом легкому стверджує, що на даний момент не можна лише на підставі даних про внутрішньоплеврально тиску вважати легке нерасправляемим і виставляти показання до припинення або продовження видалення патологічного відокремлюваного з плевральної порожнини. На його думку, варто звернути увагу не тільки на еластичність плеври, але і на те, де з'являється «точка впливу» на кривій внутриплеврального тиску (графік), після якої легке стає нерасправляемим і процедуру торакоцентеза варто припиняти. Однак на даний момент досліджень, де така «точка впливу» розглядалася як предиктор, немає.

Так як зміни показань респіраторної механіки плевральної порожнини є предиктором безлічі ускладнень і виходу, то їх моніторинг не лише дозволить уникнути багатьох ускладнень, але також і вибрати дійсно підходящий спосіб лікування для пацієнтів з таким патологічним станом. Таким чином, найважливішим у веденні пацієнтів з такими патологічними станами, як нерасправляемое легке і тривалий скидання повітря, є визначення внутриплеврального тиску і його еластичності для підбору адекватного режиму аспірації та інших особливостей дренування плевральної порожнини як до радикального оперативного лікування, так і при неможливості проведення такого . Моніторинг тиску та інших параметрів повинен здійснюватися постійно при знаходженні дренажної трубки в плевральній порожнині, а також при проведенні терапевтичного та діагностичного торакоцентеза. З цим згодні такі автори, які присвятили не одне велике клінічне дослідження по вивченню внутриплеврального тиску, як JT Huggins, MF Pereyra і ін. Але, на жаль, простих і доступних засобів для проведення таких досліджень мало, що підтверджує необхідність вивчення питань внутриплеврального тиску для підвищення діагностичної цінності, таких як коливання тиску на різних фазах дихання в фізіології і при патологічних станах, зв'язку функціональних проб в діагностиці захворювань органів дихання з респіраторної механи кой плевральної порожнини.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Хасанов А.Р., Коржук М.С., Єльцова А.А. ДО ПИТАННЯ ПРО дренування плевральної порожнини та ВИМІРЮВАННІ внутрішньоплеврально тиск. ПРОБЛЕМИ ТА ЇХ ВИРІШЕННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26840 (дата звернення: 05.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)