Ендопротезування аневризм черевної аорти

  1. Статистика і факти Аневризма черевної аорти (АБА) це локальне або дифузне розширення діаметра аорти...
  2. лікування
  3. ендопротезування

Статистика і факти

Аневризма черевної аорти (АБА) це локальне або дифузне розширення діаметра аорти більш ніж 2 рази Аневризма черевної аорти (АБА) це локальне або дифузне розширення діаметра аорти більш ніж 2 рази.
Аневризма черевної аорти складають 95% від всіх аневризм, при цьому приблизно у 9% людей старше 65 років захворювання протікає безсимптомно. Частота захворювання становить 2-5% серед чоловіків старше 60 років. Пік захворюваності у чоловіків відзначається після 80 років, а у жінок після 90 років, співвідношення чоловіків і жінок з АБА 4: 1.
На жаль, перебіг захворювання прогресує. Розмір аневризми збільшується в середньому на 10% в рік, часто без симптомів і єдиним проявом захворювання може бути її розрив зі смертельними наслідками. Щорічно в світі діагностується до 200 000 випадків аневризм черевної аорти.
У США від розривів і післяопераційних ускладнень АБА вмирає до 15 000 чоловік в рік, при цьому від 30 до 50% пацієнтів гине від розриву аневризм черевної аорти до надання медичної допомоги. Аневризма черевної аорти займає 15-е місце серед всіх причин смерті і 10-е місце серед причин смерті у чоловіків старше 60 років.
Існує кілька класифікацій аневризм черевної аорти. Найбільшого поширення набула анатомічна класифікація, згідно з якою розрізняють аневризми розташовані нижче ниркових артерій - інфраренальном (95% АБА) і вище ниркових артерій - супраренального.
Приблизно у чверті випадків АБА - в процес залучені і клубові артерії (артерії таза, які відходять від черевної аорти). У 12% випадків АБА поєднується з аневризмою вище розташованої грудної частини аорти. Основні фактори ризику виникнення аневризми це: чоловіча стать (5-6-кратний ризик), вік (1.7-кратний ризик). Наявність аневризми у членів сім'ї збільшує ризик розвитку АБА в двоє. Так, наприклад, від 15 до 25% пацієнтів з АБА мають або мали родича першого ступеня з аневризмою черевної аорти.
Важливим фактором виникнення і розвитку аневризми черевної аорти є куріння. Так курців з АБА в п'ять разів більше ніж некурящих, 75% пацієнтів з АБА 4 см і більше - курці. Ризик виникнення аневризми черевної аорти збільшується в залежності від стажу куріння і щоденної кількості викурених сигарет.
Ризик розриву аневризми збільшується при артеріальній гіпертонії, наявності хронічних захворювань легенів, визначених формах аневризматического мішка (симетричні аневризми менше схильні до розриву, ніж асиметричні). Однак основний фактор розриву - розмір аневризматического мішка.
Смертність при аневризмі черевної аорти з діаметром 4 см менше 5% на рік, а смертність при АБА в с внутрішнім діаметром більше 9 см становить понад 75% на рік.

діагностика

Дуже часто пацієнти не пред'являють ніяких скарг. Але якщо симптоми з'являються, то вони носять неспецифічний характер. Серед найбільш поширених симптомів слід зазначити біль в черевній порожнині, спині або в області грудної клітини. Пацієнти описують цей біль по-різному: одні відчувають помірну або сильну біль або хворобливі відчуття в середній або верхній частині живота, або ж в попереку, інші - відчувають саму аневризму, як б'ється і пульсуючу масу в черевній порожнині. Але, як зазначалося, багато хто може не відчувати жодних симптомів.
Іноді аневризма черевної аорти може бути виявлена під час звичайного фізичного огляду. При пальпації живота лікар може виявити опуклість або пульсацію в черевній порожнині. Але найбільш часто аневризму виявляють під час таких медичних досліджень, як ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини або комп'ютерна томографія (КТ) .
Розмір і локалізація аневризми черевної аорти, а також загальний стан пацієнта допомагають правильно вибрати метод лікування. Якщо аневризма невелика, лікар може рекомендувати динамічне спостереження (регулярні огляди з метою спостереження за її розмірами).
Аневризма великих розмірів або швидко збільшується аневризма має високу ймовірність розриву і потребує лікування.

лікування

Протягом десятиліть єдиним радикальним способом лікування аневризми черевної аорти була «відкрита» хірургічна операція, виконувана через лапаротоміческім розріз (розтин черевної порожнини) Протягом десятиліть єдиним радикальним способом лікування аневризми черевної аорти була «відкрита» хірургічна операція, виконувана через лапаротоміческім розріз (розтин черевної порожнини).
Даний метод лікування, запропонований в 1951 році. (Dubost Ch. Франція) все ще залишається «золотим стандартом» лікування, що зумовлено накопиченим досвідом, високою надійністю методу (5-річна прохідність протеза більше 90%), низькою смертністю в віддаленому періоді: від 0 до 0,34% в рік ( в середньому 0,18%).
Операція протезування аневризми черевної аорти - одне з найчастіших втручань в судинній хірургії. Наприклад, в США щорічно виконується до 40 000 операцій. Показання для хірургічного лікування аневризма черевної аорти - підтверджена АБА діаметром більше 4,5-5 см, розрив аневризми або надрив її стінки.
У плановій ситуації протипоказаннями є важкі супутні захворювання (високий хірургічний ризик). В екстреній ситуації (розрив / надрив) - протипоказання відсутні. Під час цієї операції хірург робить великий поздовжній розріз на передній стінці живота або збоку, уражену частину аорти (аневризму) січуть і замінюють синтетичним протезом, який пришивається хірургічним шовним матеріалом. Процедура вимагає зупинки кровотоку через аорту в момент фіксації протеза. Відкрита хірургічна операція зазвичай виконується під загальним наркозом протягом двох - чотирьох годин. Першу ніч після операції пацієнти проводять у реанімації. В цілому хворий знаходиться в стаціонарі 5-7 днів. Весь період одужання разом з госпіталізацією може скласти до 3-х місяців: все залежить від можливостей організму пацієнта.
Незважаючи на те, що відкрита операція є випробуваним методом лікування, не всі пацієнти можуть її витримати. Загальна хірургічна смертність при операції протезування АБА становить від 5% до 20% (варіює в різних клініках) у пацієнтів які відзначали болі викликані аневризмою (симптоматична АБА) - смертність сягає 50%, ще більша смертність при розриві аневризми черевної аорти.
Летальність подвоюється при наявності супутніх захворювань: ішемічної хвороби серця , Хронічних хвороб легенів, хронічної ниркової недостатності. Середня госпітальна летальність при «відкритої хірургії» 3,8-8,2%.

ендопротезування

Розвиток медицини і результати загального технологічного прогресу привели до розробки принципово нового методу лікування аневризм аорти, званого ендопротезування. Суть втручання - ізолювання аневризматического мішка з кровотоку за допомогою пристрою складається з металевої конструкції - "стента" представляє собою підтримуючий каркас виготовлений з металевого сплаву і тканого судинного протеза (графтов), виготовленого з тканинного матеріалу - політетрафторетилену.
Кожен пристрій виготовляється вручну, покриття пришивається нитками до каркасу, по краях покриття пришиваються спеціальні золоті мітки для рентгенівського контролю.


Процедура проводиться в рентгеноопераційна, під контролем рентгенотелевіденія
встановлюється система стент-графт за допомогою доставляє пристрої - катетера.

Без розтину черевної порожнини, через невеликі розрізи в стегнових артеріях в порожнину аневризматического мішка і аорти поміщається пристрій: "стент-графт", за допомогою якого аневрізматіческій мішок ізолюється, запобігаючи цим можливість розриву витончених стінок аорти, створюється "новий" шлях для кровотоку.
Ендопротез доставляється в черевну аорту у вигляді двох компонентів: основного стовбура і протилежної ніжки.
Стовбуром цей компонент називається через великого діаметру в верхній частині. Стовбур встановлюється в аорту прямо під нирковими артеріями. У стовбура також є одна цілісна ніжка, яка встановлюється в одну з клубовихартерій. Інший компонент називається протилежною ніжкою, тому що розташовується в протилежної клубової артерії і завершує конструкцію. Ці два основних компоненти і складають біфуркаційних ендоваскулярний протез. Фіксуються ніжки і стовбур шляхом радіального тиску створюється пружною конструкцій стент-графтов і гачків,

розташованих по краях ніжок і стовбура, що проникають в товщу стінки аорти.
Слід зазначити, що комплектація кожного ендопротеза відбувається індивідуально для пацієнта, грунтуючись на результатах мультіспіральной комп'ютерної томографії (МСКТ) .

МСКТ нашого пацієнта до ендопротезування
Без даних МСКТ неможливо визначити показання для проведення ендопротезування і підібрати модулі пристрою з розмірами відповідними кожного конкретного випадку. Метод дозволяє провести після операції контрольну оцінку розташування пристрою і виключення кровотоку з аневризми.

МСКТ нашого пацієнта після ендопротезування
Таким чином, хірург може визначити, чи успішно пройшла операція, чи усунуто аневризма.
Процес ендопротезування можна наочно уявити по ролику використання пристрою Zenith (TM) американської фірми COOK.

Вперше ендопротезування (протезування зсередини судини) у пацієнта з аневризмою черевної аорти виконав аргентинський лікар Parody H. і співавт. в 1991 р Під час відкритої оперции автори всередину аневризматического мішка вставили самофіксуються хірургічний протез. Незабаром з'явилися ендоваскулярні системи, які доставляються через стегнові артерії.
Вводиться система через невеликий розріз в паху. З 1994 р з'явилися системи, які доставляються і збираються всередині аорти, дозволяючи протезувати аорту і її гілки - клубові артерії. В центрі ендохірургіі подібні операції "на потоці" виконуються з 1995 р, до теперішнього часу кількість прооперованих цим способом пацієнтів становила понад 250. Процедура набула широкого поширення і стала принципово новим, малотравматичним методом лікування аневризми черевної аорти.
Мінімальна травматичність, знижений ризик хірургічного втручання, зменшення частоти і тяжкості післяопераційних ускладнень збільшують кількість пацієнтів (в тому числі і тих, яким було відмовлено в проведенні стандартних реконструктивних хірургічних операцій), для радикального хірургічного лікування.
Ендоваскулярне втручання може проводитися під загальним наркозом або місцевою анестезією, при якій пацієнт знаходиться в свідомості або під впливом легких седативних засобів. Процедура зазвичай займає від 1-го до 3-х годин. У стаціонарі пацієнт знаходиться всього кілька днів, а через 6 тижнів може остаточно повернутися до нормального життя.
Процедура проводиться в рентгеноопераційна, під контролем рентгенотелевіденія   встановлюється система стент-графт за допомогою доставляє пристрої - катетера У міру розвитку техніки методу, поліпшення характеристик пристроїв для ЕП в останні роки відсоток пацієнтів яким можна виконати ендопротезування, збільшився з 20 до 40-45%. Технічне вдосконалення пристроїв направлено на досягнення максимального ступеня герметизації аневризматического мішка.
Як правило, це вдається, первинні результати дуже хороші, повного ізолювання вдається досягти більш ніж 90% випадків. Однак на відміну від хірургічного протезування - ендопротезування не є методом, який дозволяє раз і назавжди позбутися від аневризми. Аневрізматіческій мішок залишається, тривають дегенеративні процеси в атеросклеротически змінених стінках аорти і клубових артерій - що може призводити в віддаленому періоді до втрати герметичності аневризматического мішка і появи різних видів кровотоку з артеріального русла в анерізматіческій мішок. Такий кровотік називається "протіканням".
Виявлення того чи іншого виду протікання в ранньому та віддаленому періодах дозволяє вибрати ту чи іншу тактику для їх усунення використовуючи повторні ендоваскулярні втручання. Найчастіше, однак, не вдається усунути протікання, розмір аневризматического мішка поступово збільшується, з ризиком розриву, що диктує необхідність проведення «відкритого» хірургічного втручання після ендопротезування, проте такий сценарій дуже малоймовірний.
На відміну від «відкритої» хірургічної операції пацієнти після ЕП АБА потребують регулярного медичного обстеження протягом решти життя. Лікар, який рекомендує даний вид лікування АБА, повинен бути впевнений в тому, що пацієнт буде дотримуватися графіка післяопераційних обстежень з метою забезпечення безпеки і ефективності лікування: перший контроль через місяць, наступний - через півроку, далі- один раз на рік. Післяопераційні спостереження мають на увазі УЗД, КТ і огляд. Дослідження можуть також включати: аналізи крові, при необхідності - УЗД.
Наскільки гарні віддалені результати даного виду лікування покаже тільки час і аналіз великих досліджень, які ще не закінчені.
За консультацією з приводу лікування аневризми черевної аорти звертайтеся до відділення серцево-судинної хірургії МК ЦЕЛТ по телефону (495) 305-34-04 або (495) 788-33-88.