Ендоскопічні методи візуалізації в комплексній діагностиці синдрому хронічних тазових болів у жінок

1. Пацієнти і методи дослідження
2. Результати та їх обговорення
3. висновок

Хронічні тазові болі (ХТБ) у жінок є актуальною проблемою в медицині [1]. За даними різних авторів, близько 30% жінок страждають тазовими болями, триваючими більше 6 місяців [2, 3]. Незважаючи на велику кількість проведених досліджень, єдиного погляду на питання діагностики та лікування ХТБ досі немає, а в 30-61% спостережень причина ХТБ залишається невиявленої [4, 5]. Найчастіше хворі з ХТБ тривалий час і безуспішно лікуються з приводу різної гінекологічної патології, разом з тим причиною ХТБ може бути і екстрагенітальна патологія, в тому числі урологічні захворювання, захворювання шлунково-кишкового тракту і т. Д. [6, 7]. Так, пацієнтки з генітальним ендометріозом і інтерстиціальним циститом (ІЦ) нерідко мають однакові симптоми, причому на перший план у них виступають симптоми тазового болю, а наявні розлади сечовипускання нерідко ігноруються як пацієнткою, так і лікарем, що часто призводить до діагностичних помилок [8] .

Метою даної роботи було визначення взаємозв'язку між ендометріозом і ІЦ, а також з'ясування ролі ендоскопічних методів (лапароскопія, цистоскопія) в діагностиці і диференціальній діагностиці ХТБ.

Пацієнти і методи дослідження

Нами проведено комплексне обстеження і лікування 52 пацієнток, які страждають ХТБ, з можливим діагнозом «зовнішній генітальний ендометріоз» в віці від 18 до 45 років, середній вік - 34 ± 4,7 року.

Всім пацієнткам крім загальноклінічного обстеження, що включало клініко-лабораторне, ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу, виконувалася глибинна радіотермометрії області придатків і тіла матки за допомогою трансабдоминального і вагінального датчиків внутрішніх температур на апараті «РЕМ-01» з метою виключення запального процесу, а також проведена одночасна лапароскопія і цистоскопія. Інтенсивність болю вивчали за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), а для визначення характеру і ступеня тяжкості больового синдрому та наявних розладів сечовипускання виконувалося анкетування за допомогою шкали симптомів і якості життя L`eary - Sant IC Symptom and Problem Index (ICSI).

Результати та їх обговорення

Клінічний діагноз встановлювався шляхом комплексного обстеження. Проведення детального аналізу анамнезу пацієнток з ХТБ дозволило виявити у них високу частоту інфекційних захворювань в дитячому і пубертатному віці (41,2%), високу частоту супутніх запальних захворювань сечовидільного (36,5%) і шлунково-кишкового (42,6%) трактів , що узгоджується з положенням про наявність в організмі хворих декількох патологічних вогнищ і можливе їх взаємодії, тривалість захворювання більше одного року (34,5%), тривале застосування антибактеріальних препаратів (23,8%), наявність поєднаної гінекологіч еской патології (48,4%), наявність оперативного втручання в анамнезі (23,4%), порушення менструальної функції виявлені у 61,2% хворих, серед них альгодисменорея - у 35,3%, гіпоменструальний синдром - у 30,6% , гиперполименорея - у 25,4% хворих, порушення репродуктивної функції спостерігалися у 30,6% жінок, з них первинним безпліддям страждали 12,2%, вторинним - 18,3%.

Всі пацієнтки пред'являли скарги на постійні або періодичні тазові болі різного характеру та інтенсивності в нижніх відділах живота протягом 6 і більше місяців. При цьому сильні болі (5-7 балів за ВАШ) були у 63,2%. Біль носила постійний характер у 91,8%, в інших випадках - періодичний. Факторами, що призводять до посилення болю, були статевий акт (86,7%), переохолодження (44,8%), тривалий положення сидячи (63,2%), тривалий положення стоячи (89,7%), емоційна напруга (35, 7%). У всіх випадках переважав ниючий характер болю, рідше зустрічалися стріляють і стискають болю. Іррадіація болю найчастіше спостерігалася в пряму кишку (64,2%), рідше - в промежину і внутрішню поверхню стегна (25,5 і 18,3%). У 34,6% спостережень пацієнтки пред'являли скарги на дизуричні розлади (печіння, прискорене сечовипускання, ніктурія). За результатами анкетування L`eary - Sant IC Symptom and Problem Index (ICSI) у даних пацієнток індекс симптомів ІЦ і якості життя перевищував 12 балів (в середньому 18,3 ± 3,5 бала), що свідчило про наявність дизуричних розладів, зниженні якості життя і можливу наявність ІЦ, необхідності виділення даних пацієнток до групи високого ризику розвитку синдрому хворобливого сечового міхура / ІЦ і проведення їм діагностичної цистоскопії. У 65,4% спостережень індекс склав 7,1 ± 2,6 бала, що було свідченням интактности сечового міхура. Про відсутність сечової інфекції свідчили і результати загального аналізу сечі - в 97,5% спостережень всі показники знаходилися в межах норми, в інших випадках визначалися ознаки хронічного запалення (незначна протеїнурія і лейкоцитурія при відсутності бактеріурії).

При проведенні ультразвукового дослідження органів малого таза в 90% випадках визначалися ті чи інші ознаки ендометріозу: кістозні утворення в середньому до 6 см в діаметрі, розташовані ззаду і збоку від матки, наявність дрібнодисперсного суспензії середньо- і підвищеноїехогенності, утощенние стінки освіти від 0, 2 см до 0,5 см, чарункова структура міометрія, збільшення переднезаднего розміру матки.

З огляду на скарги пацієнток на тазові болі з можливим діагнозом «ендометріоз», всім 52 жінкам була одночасно проведена лапароскопія і цистоскопія. У 47 (90,4%) спостереженнях генітальний ендометріоз підтвердився лапароскопически і гістологічно: в 25 випадках (53,2%) виявлені ендометріоїдні кісти яєчників, в 5 (10,6%) - ендометріоїдні кісти, що поєднувалися з ендометріозом маткових труб, в 3 (6,4%) - ендометріоїдні кісти в поєднанні з ретроцервикальним ендометріозом, в 7 (14,9%) - з аденоміозом і міому матки, в 7 (14,9%) - з ендометріоїдних гетеротопій на сечовому міхурі. У 15 (31,9%) спостереженнях генітальний ендометріоз поєднувався з ІЦ, виявленим при одночасній цистоскопии, в 5 (10,6%) - під час лапароскопії ендометріоз не виявлене, з них в 2 (4,3%) спостереженнях виявлено спайковий процес в малому тазі, в 3 (6,4%) - варикозне розширення вен малого тазу (ВРВМТ), але при цистоскопії у 3 з 5 пацієнток виявлено ІЦ.

висновок

Таким чином, виявлення під час лапароскопії генітального ендометріозу може служити непрямою ознакою наявності ІЦ, що є однією з причин ХТБ і вимагає диференційованого підходу до ведення спільно з урологом. Результати проведених досліджень свідчать про необхідність суттєвих змін в традиційному підході до діагностики пацієнток з синдромом ХТБ, включаючи в себе оцінку сечового міхура і внутрішньочеревної патології. Виявлення під час лапароскопії ендометріоїдних гетеротопій диктує необхідність виконання одночасної цистоскопии для уточнення стану слизової сечового міхура, що дозволить скоротити кількість жінок з ХТБ неясної етіології і істотно поліпшити результати терапії пацієнток.

література

1. Савицький Г. А., Іванова Р. Д., Щеглова І. Ю., Попов П. А. Хірургічне лікування синдрому тазових болів в гінекологічній клініці. СПб: ЕЛБІ, 2000. С. 144.
2. Mathias SD, Kuppermann M., Liberman RF, Lippschutz RC, Steege JF Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates // Obstet. Gynecol. 1996; 87: 321-327.
3. Zondervan KT, Barlow DH Epidemiology of chronic pelvic pain // Ballieres Clin. Obstet. Gynaecol. 2000, № 14, p. 403-414.
4. Howard FM The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000, Jun; 14.
5. Liddle AD, Davies AH Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices // Phlebology. 2007; 22 (3): 100-104.
6. Cordis PR, Eclavea A., Buckley PJ, DeMaioribus CA, Cockerill ML, Yeager TD Pelvic congestion syndrome: Early clinical results after transcatheter ovarian vein embolisation // J. Vasc. Surg. 1998 vol. 28, № 5, p. 862-868.
7. Fall M., Baranowski AP, Fowler CJ, Lepinard V., Malone-Lee JG, Messelink EJ, Oberpenning F., Osborne JL, Schumacher S. Guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology. 2003.
8. Gardella B., Porru D., Ferdeghini F. et al. Insight into urogynecologic features of women with interstitial cystitis / painful bladder syndrome. Eur Urol, 2008.

О. В. Макаров *, доктор медичних наук, професор
А. З. Хашукоева *, доктор медичних наук, професор
А. В. Зайцев **, доктор медичних наук, професор
Е. А. Цомаева *

* РНІМУ ім. Н. І. Пирогова, ** МДМСУ, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf