Лазери почали активно застосовуватися в медицині з середини минулого століття, для лікування захворювань судин - з кінця 80-х років. Наші уявлення про застосування лазерного променя формуються в основному письменниками-фантастами і кінорежисерами, що визначає не зовсім правильні уявлення і про застосування лазерів в медицині. Як показує моя практика, найчастіше, коли пацієнт просить «полікувати щось лазером», в його уявленні це завжди альтернатива хірургічному лікуванню. Тобто або можна, наприклад, видалити ліпому (атерому, папілом і т.д.) скальпелем, або блисне красивий лазерний промінь, і проблема «випаруватися» сама собою, як голова імперського піхотинця під світловим мечем.
На практиці це зовсім не так. Існують методики застосування терапевтичних лазерів, але в більшості випадків медичний лазер - це варіант ріжучого і / або коагулюючого (тобто в тому числі викликає некроз тканини) хірургічного інструменту. Його застосування вимагає наявності спеціально обладнаній операційній і проведення місцевого знеболення або наркозу. Стосовно до флебології, існує два варіанти застосування лазерів: видалення невеликих поверхневих судинних утворень (Наприклад, судинних «зірочок») і лікування варикозної хвороби судин нижніх кінцівок. І якщо перший варіант (описаний в окремій статті ) Дійсно є дуже малотравматичної косметологічної процедурою, то ендовенозная лазерна коагуляція - це серйозна хірургічна маніпуляція, яка проводиться судинними хірургами в спеціалізованих флебологических клініках і судинних центрах.
Ендовазальной лазерна коагуляція (ендовенозная лазерна коагуляція, лазерна облітерація, лазерна абляція, ЕВЛК, ЕВЛО) - один з варіантів внутрішньосудинних (ендовазальних, ендовенозних) методик лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок, що полягає в ушкоджувальний тепловій дії енергії лазерного випромінювання на внутрішню поверхню вени (коагуляції ), наслідком якого є закриття просвіту судини (облітерація) і в подальшому його повне розсмоктування (абляція).
Загальний для всіх методик сучасного лікування варикозної хвороби принцип лікувальної дії - це усунення той чи інший спосіб рефлюксу (тобто зворотного струму) крові на ділянках великих поверхневих венозних стовбурів і перфорантних вен з порушеною роботою клапанного апарату (докладніше з причинами варикозної хвороби можна ознайомитися у статті розділу «Захворювання» МедТауна). Великих поверхневих венозних стовбурів на нижньої кінцівки два - велика (БПВ) і мала підшкірна вена (МПВ). Перфорантні вени - це невеликі за протяжністю вени, які об'єднують басейни поверхневих і глибоких вен (тобто судини, що йдуть від поверхневих вен до глибоких). Цей ефект може бути досягнутий як шляхом перев'язки і видалення уражених ділянок судини (хірургічні методики - різні варіанти флебектоміі ), Так і впливом на внутрішню поверхню вени (ендотелію) без його видалення (внутрішньосудинні методики: склеротерапія , радіочастотна абляція , ЕВЛК).
Загальний принцип внутрішньосудинних методик - пошкодження ендотелію викликає запустевание ділянки судини і злипання його стінок, з подальшим заміщенням пошкодженої ділянки сполучною тканиною. При проведенні ендовазальной лазерної коагуляції шкідливу дію на ендотелій судини досягається шляхом теплового впливу лазерного випромінювання. Световод, що є джерелом лазерного променя, вводиться в хвору ділянку вени через прокол шкіри. Теплова енергія лазера викликає нагрівання крові, що міститься в посудині, з утворенням в ній бульбашок пари. Тепловий вплив на стінку вени відбувається завдяки її контакту з цими бульбашками, при цьому відбувається пряме пошкодження ендотелію з коагуляцією білків його стінки.
Повне і рівномірне руйнування ендотелію має визначальне значення для віддалених результатів лікування. У разі збереження ділянок життєздатних клітин ендотелію (ендотеліоцитів), останні можуть стати джерелом регенерації стінки судини і відновленням кровотоку по ньому (реканализации).
До недавнього часу класичні лазери для ЕВЛК (фото праворуч) мали довжину хвилі 960 нм. Останнє покоління цих приладів має довжину хвилі 1470 нм, вважається, що при такій довжині хвилі лазер діє в тому числі безпосередньо на стінку вени, а не тільки опосередковано, через кров. Крім того, нові внутрішньосудинні лазери оснащуються радіальними световодами (вони дають круговий лазерне випромінювання) і блоками, які здійснюють автоматичну тракцию світловода по судині із заданою швидкістю (що багато в чому виключає «людський фактор» поганих віддалених результатів лікування).
Загальна показання до ендовенозной лазерної коагуляції - варикозна хвороба . Але в даний час існує велика кількість конкурентних методик лікування цього захворювання: різні варіанти флебектоміі , ЕХО-склеротерапія , радіочастотна абляція варикозних розширених вен нижніх кінцівок. Яке ж місце в лікуванні варикозу займає ЕВЛК?
За даними більшості джерел, на сьогоднішній день особливо варикозної хвороби , Які виявляються в процесі попереднього обстеження методом ультразвукового дуплексного сканування вен , При яких можливо і найбільш ефективним є застосування лазерного лікування вен, такі:
Прямий хід патологічно змінених стовбурових вен (БПВ і МПВ)
У рідкісних випадках стовбурові поверхневі вени проходять на нижньої кінцівки з вираженим вигином, технічно ускладнюють або не дають змогу провести лазерну або радіочасточную абляцию судини
Розширення просвіту стовбурових вен не більше 10 мм
Хоча вже є дані про можливість проведення ЕВЛК останнім поколінням лазерів при більшій ширині просвіту вен (до 18 мм), єдиного стандарту проведення процедур і достовірних даних про віддалені результати такого лікування поки немає
Невелика кількість варикозних розширених вен-приток
Необхідність додатково видаляти тим чи іншим способом велика кількість невеликих варикозних притокові вен робить косметичні переваги внутрішньосудинної облітерації стовбурових вен перед їх хірургічним видаленням дуже малозначущими, відповідно, виникає питання про економічну доцільність (лікування лазером істотно дорожче ..)
Варикозна хвороба з великими перфорантні скидами на гомілки (ознаками трофічних расстойств гомілки)
При такому варіанті перебігу варикозної хвороби можливе проведення ендоваскулярної лазерної облітерації перфорантних вен, що дає дуже непогані результати
В цілому, в даний час вибір методу лікування варикозної хвороби багато в чому суб'єктивний, і в основному залежить від наявності в клініці, куди ви звернулися, того чи іншого обладнання, досвіду та переваг лікаря, що займається вашим лікуванням. Додаткові об'єктивні критерії можуть бути отримані в процесі обстеження судин нижньої кінцівки методами ультразвукової допплерометрії і дуплексного сканування судин , Про що було сказано вище. ДОППЛЄРОГРАФІЧНА методи дозволяють уточнити поширеність варикозу, спроможність клапанів вен на різних рівнях, стан глибоких і перфорантних вен. Але, знову ж таки, єдиних і однозначних загальносвітових стандартів немає, це просто додаткові фактори, що враховуються лікарем при виборі методу лікування на підставі власного клінічного досвіду.
Крім відсутності перелічених в попередньому розділі показань до проведення лазерної облітерації вен нижніх кінцівок, протипоказаннями до її проведення є:
вагітність і лактація
виражений атеросклероз артерій нижніх кінцівок
поточний тромбофлебіт (гострий тромбоз глибоких або поверхневих вен)
неодноразово перенесені раніше тромбози (відносне протипоказання)
деякі вади серця (зокрема відкрите овальне вікно)
запальні або інфекційні захворювання шкіри в зоні передбачуваної пункції (піодермія, фурункули і т.д., відносне протипоказання)
неможливість тривалої еластичної компресії (наприклад, при вираженому ожирінні)
неможливість активно рухатися після процедури (тоді більш безпечними є хірургічні методи вирішення проблеми варикозу)
Як правило, спеціальної підготовки пацієнта дана методика не вимагає. Природно, потрібно пройти стандартне Флебологічне обстеження, що включає ультразвукове дуплексне сканування вен , Щоб з'ясувати, показаний цей метод лікування в даному конкретному випадку. Крім того, пацієнт повинен пройти стандартний скринінг загального стану здоров'я, що включає:
Аналізи (мінімум: загальний аналіз крові, коагулограма, дослідження на гепатити, ВІЛ-інфекцію та сифіліс)
Консультацію терапевта (з висновком про те, що протипоказань за загальним станом здоров'я для маніпуляції немає)
Безпосередньо перед проведенням процедури необхідно поголити ноги і заздалегідь підібрати компресійний трикотаж.
Як правило, в спеціалізованих клініках можна пройти і передопераційне обстеження, і підібрати компресійну білизну, хоча буває, що для підбору білизни потрібно додатково з рецептом лікаря з'їздити в спеціалізований салон.
У більшості клінік лікування проводиться без госпіталізації в стаціонар (амбулаторно). Ендовазальной лазерна коагуляція проводиться в умовах операційної. Наркозу для виконання маніпуляції не потрібно, найчастіше використовується варіант місцевої анестезії - так звана тумесцентная анестезія, при якій анестетик вводиться в паравазальную клітковину (навколо вени), що забезпечує швидке і якісне знеболення.
Безпосередньо перед проведенням ЕВЛК в вертикальному положенні пацієнта проводиться маркування варикозних вен під контролем ультразвукового дуплексного сканування . Визначаються межі неспроможності клапанного апарату магістральних вен, відзначаються всі місця впадання приток (це робиться для того, щоб в цих місцях витримати більш тривалу експозицію лазерного випромінювання), маркуються самі варикозно розширені притоки.
Процедура проводиться в положенні пацієнта лежачи на операційному столі. Після обробки шкіри дезинфікуючим розчином виконується пункція (прокол) вени і введення в неї світловода. Подальші маніпуляції проводяться під контролем ультразвукової доплерографії . Виконується тумесцентная анестезія і власне ендовенозная лазерна коагуляція стовбурової вени (БПВ, МПВ) і / або перфорантних вен.
При необхідності, ЕВЛК доповнюється склеротерапией або видаленням варикозно змінених притокові вен. Загальний час проведення процедури в середньому становить 30-40 хвилин.
Відразу після проведення ЕВЛК (в операційній) проводиться компресія (надівається компресійний трикотаж), далі пацієнтові в обов'язковому порядку рекомендується походити близько 40 хвилин. Цілодобове носіння компресійного білизни рекомендується протягом 5 діб після втручання. Надалі пацієнт носить компресійний трикотаж тільки в денний час протягом 1,5-2 місяців (в зв'язку з цим багато фахівців рекомендують проводити подібні втручання не в спекотні літні місяці). У перші кілька діб після лазерної облітерації не слід займатися аеробікою, гімнастикою і на велотренажері. Рекомендується щодня не менше 1 години ходити пішки, по можливості уникати тривалого стояння або сидіння, протягом пари тижнів не приймати гарячих ванн і 1,5-2 місяці не відвідувати баню. Інших серйозних обмежень на спосіб життя не накладається.
Після маніпуляції пару місяців пацієнт знаходиться під наглядом лікаря. Перший огляд проводиться на 2-3 добу, з обов'язковим ультразвуковим ангіосканування . Надалі частота відвідувань лікаря індивідуальна і залежить від того, як протікає період реабілітації.
Після проведеної ЕВЛО, викликані опіком процеси продовжують формувати некрози в стінці вени весь перший тиждень. У зв'язку з цим, у пацієнта можуть виникати неприємні відчуття, які є нормальним проявом післяопераційного періоду. Крім того, неприємних відчуттів можуть додати деякі некритичні порушення техніки проведення процедури - недостатнє тепловий вплив на ділянках вени, наскрізні перфорації вени і т.д. Ці скарги перераховані нижче і завжди носять тимчасовий характер:
Болі в кінцівки протягом 1-2 діб після ЕВЛК
Нерідко больовий синдром пов'язаний не з самою операцією, а із занадто тугий компресією
Поява синців по ходу коагульованої вени
Можливі причини їх появи - перфорації вени і особливості проведення тумесцентной анестезії
Короткочасний субфебрильних підйом температури
Нормальна пирогенная реакція на коагуляцію білків стінки судини
Тягнуть відчуття по ходу вени, іноді натяг по ходу вени, заважає розігнути ногу
Зустрічається відносно рідко, і проходить самостійно через 1-1,5 місяці
У дуже невеликому відсотку випадків можуть виникати і більш серйозні ускладнення:
тромбофлебіт - запалення коагульованої вени, що виникає на 4-8 добу після проведення процедури і пов'язане з недостатнім тепловим впливом
тромбоз глибоких вен - найсерйозніше ускладнення, але зустрічається дуже рідко, якщо вірити медичною статистикою, то набагато рідше, ніж після хірургічного лікування
Незважаючи на розробку великої кількості нових, високотехнологічних методів лікування варикозної хвороби, методик, що дозволяють гарантовано і назавжди позбутися від цієї недуги, на сьогоднішній день немає. Рецидиви захворювання можливі, в тому числі і після ЕВЛК. Ймовірність рецидиву після ендовазальной лазерної коагуляції приблизно відповідає ймовірності рецидиву після інших радикальних методів лікування варикозної хвороби.
Яка з малоінвазивних внутрішньосудинних методик є однозначно кращою, в даний час сказати складно - так би мовити, скільки докторів, стільки думок. Більшість консультантів-флебологов нашого сайту зійшлися на думці, що радіочастотна абляція (Мірча) і лазерна коагуляція є більш надійними в порівнянні з ЕХО-склеротерапией венозних стовбурів. З цих двох методик, в умовах сучасної дійсності, більш надійним методом в сенсі дотримання всіх принципів малоінвазивної поки є Мірча . Хоча слід визнати, що є деякі свіжі наукові роботи показують перевагу лазерної коагуляції над радіочастотної у віддаленому періоді, але для конкретних висновків даних звичайно не вистачає, особливо з урахуванням появи нового покоління внутрішньосудинних лазерів. Якщо спробувати спростити все вищесказане - в даний час, в разі першорядного завдання у вигляді косметичного результату і швидкій реабілітації після втручань - Мірча є методом вибору. Надійність і економічність є перевагою ЕВЛК.
З детальною інформацією про альтернативні методики лікування варикозної хвороби можна ознайомитися в розділі « послуги »Нашого сайту. До всіх описаних в наших статтях достоїнств і недоліків цих методик варто додати ще один: сучасне лікування варикозної хвороби - заняття недешеве. Державна медицина в цьому питанні істотно допомогти не може. Державних клінік, що займаються флеболог, в нашому місті чимало, але за системою ОМС можна отримати тільки класичну флебектомію, максимум - з елементами мініфлебектомії. Хоча лазери, Допплер і т.д. в міських стаціонарах і федеральних центрах, звичайно, є, високотехнологічні методи пропонуються тільки в рамках платної медицини. У систему квот на високотехнологічну допомогу варикозна хвороба не входить. Єдина можливість заощадити в даному випадку - «індивідуальні домовленості» з докторами державних клінік.
Посилання на державні та комерційні клініки, що займаються флеболог, наведена на початку цієї статті. Докторів-флебологов можна знайти в нашій базі докторів .
Відгуки (0)
Додати відгук або залишити коментар
Додати відгук або коментар *
* Звертаємо Вашу увагу! Даний портал є винятково інформаційним і не відправляє запити і відгуки безпосередньо в мед. заклади. Виняток становлять розділи в яких безпосередньо відповідає фахівець того чи іншого учержденія про що додатково повідомляється на СТОРІНЦІ ФАХІВЦЯ.
