- Актуальність проблеми
- Недосліджена і досліджена диспепсія
- ФД: визначення та діагностичні критерії
- Епідеміологія ФД
- Патофізіологія ФД
- спорожнення шлунка
- Погіршення шлункової акомодації
- Шлункова і дуоденальна гіперсенсітівность до розтягування, впливу кислоти і іншим інтралюмінального...
- Інфекція H. pylori
- Низькоінтенсивне дуоденальное запалення, підвищення проникності слизової оболонки і харчові антигени
- Фактори зовнішнього середовища
- психосоціальні фактори
- Клінічне обстеження і лікування
- Список використаної літератури
УДК 616.3-008.1
Ткач Сергій Михайлович - доктор медичних наук, професор, головний науковий співробітник
Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів
і тканин Міністерства охорони здоров'я України, Київ
Актуальність проблеми
Згідно з даними численних досліджень, щонайменше у ≈20% всієї людської популяції присутні хронічні симптоми, пов'язані з порушенням гастродуоденальної функції, причому у більшості з них будь-які структурні зміни з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) відсутні. Класичним проявом гастродуоденальної дисфункції є диспепсія, що включає такі симптоми, як: біль / печіння в епігастрії, відчуття переповнення і раннього насичення після прийому їжі, відрижка, печія, нудота, здуття. Ці симптоми, що спостерігаються у 12-54% населення різних країн, є причиною 4-10% всіх звернень за медичною допомогою. Вважається, що в середньому диспепсія виникає у 20-40% дорослих жителів розвинених країн, в зв'язку з чим вона є одним з найбільш частих сімптомокомплексов не тільки в гастроентерологічній, але і общетерапевтической практиці (Mahadeva S., Goh KL, 2006; Palsson OS et al., 2014 року).
Недосліджена і досліджена диспепсія
Диспепсія не є специфічним синдромом і може зустрічатися як при різній патології шлунково-кишкового тракту (структурної та функціональної), так і при багатьох негастроентерологіческіх захворюваннях. В> 50% випадків будь-яких органічних змін при диспепсії не виявляється, тобто вона носить функціональний характер. У ≈40-50% хворих диспепсичні явища обумовлені органічною патологією, частіше виразкою і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Дещо рідше в якості потенційних причин органічної диспепсії виступають біліарние і панкреатичні розлади, прийом деяких медикаментів, пухлини шлунково-кишкового тракту та ін. (Palsson OS et al., 2014; Stanghellini V. et al., 2016).
Виходячи із сучасних уявлень, диспепсію слід трактувати двояко - і як синдром, і як самостійну нозологічну форму. Для позначення диспепсії як попереднього діагнозу, тобто для опису диспептического симптомокомплексу у первинного хворого, рекомендують використовувати термін «недосліджена диспепсія». Цей первинний синдромний діагноз вимагає або емпіричного симптоматичного або антихелікобактерного лікування, або подальшого дообстеження пацієнта, в першу чергу проведення езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) з метою встановлення органічних або функціональних причин диспепсії. У ≈50-60% пацієнтів з диспепсією будь-яких структурних патологічних відхилень при ЕГДС і ультразвуковому дослідженні черевній порожнині не виявляють (Camilleri M., Stanghellini V., 2013). У таких випадках діагностують функціональну диспепсію (ФД), яка в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду виділена в окрему нозологічну форму під шифром К30.
Таким чином, з етіологічної точки зору, всі пацієнти з диспептическими симптомами можуть бути розділені на дві основні групи:
1. Пацієнти з органічними, системними або метаболічними причинами диспептичний симптоматики, які можуть бути ідентифіковані при проведенні традиційних діагностичних процедур (наприклад виразкова хвороба, злоякісні пухлини, панкреатобилиарной патологія, ендокринні розлади, прийом гастротоксичність медикаментів). При відповідному лікуванні або вилікування симптоми диспепсії зменшуються або повністю зникають. Такий стан трактують як вторинну диспепсію внаслідок відомих причин, включаючи інфекцію Helicobacter pylori (H. pylori) (Palsson OS et al., 2014; Drossman DA, 2016 року; Stanghellini V. et al., 2016).
2. Пацієнтів, у яких відзначається симптоматика не може бути пояснена за допомогою традиційних діагностичних методів, розглядають як хворих з ФД, яка поділяється на 2 окремих субтипу: постпрандіальний дистрес-синдром (ПДС) та епігастральній больовий синдром (ЕБС) (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al., 2016).
ФД: визначення та діагностичні критерії
Для діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів, включаючи ФД, на підставі характерних симптомів і їх поєднань послідовно розроблені 4 версії так званих Римських критеріїв діагностики, які вийшли, відповідно, в 1994, 1999-2000, 2006 і 2016 р
Виходячи із сучасних уявлень, ФД - синдромний діагноз, заснований на симптомах і виключення можливих причин органічної патології. ФД завжди проявляється клінічно, дуже часто знижує якість життя, хоча, як правило, рідко переходить в органічну патологію. При ФД майже ніколи не відзначають одиночного симптому, у 99% зустрічається ≥2, у 80% -> 5 симптомів; в це поняття входять також печія і регургітація.
Згідно Римським критеріям III, ФД визначали не просто як «біль і дискомфорт строго в епігастрії», а як наявність, щонайменше, протягом 3 міс з останніх не менше 6 міс ≥1 диспептического симптому, що відбувається з гастродуоденальної області (відчуття тяжкості після прийому їжі, відчуття раннього насичення, біль в епігастрії, відчуття печіння в епігастрії), при відсутності будь-яких органічних (за результатами ЕГДС), системних або метаболічних змін, що дозволяють пояснити симптоми (Tack J. et al., 2006). Симптомно визначення ФД залишалося занадто нечітким і важким для сприйняття як пацієнтами, так і лікарями або дослідниками. Тому Римський комітет запропонував деталізувати визначення ФД шляхом більш докладної характеристики симптомів.
В Римських критеріях IV ФД рекомендовано розглядати як широке поняття, що охоплює:
- пацієнтів з ПДС, що характеризується виникненням диспептичний симптоматики, індукованої прийомом їжі;
- пацієнтів з ЕБС, при якому біль / печіння в епігастрії не виникають виключно відразу після прийому їжі, але і можуть розвиватися або навіть зменшуватися під час їжі;
- пацієнтів з «перекрестом» симптомів ПДС і ЕБС (оверлеп), при якому відзначають як диспепсичні симптоми, індуковані прийомом їжі, так і епігастральній біль і / або печіння (табл. 1) (Drossman DA, 2016 року; Stanghellini V. et al., 2016).
Таблиця 1 Діагностичні критерії ФД і її субтипов (Stanghellini V. et al., 2016)
В 1. ФД Діагностичні критерії * ≥ 1 з наступних симптомів:
- набридливу відчуття переповнення після прийому їжі;
- набридливу відчуття раннього насичення;
- набридлива біль в епігастрії;
- набридливу відчуття печіння в епігастрії;
а також:
- відсутність доказів наявності структурної патології (в тому числі при проведенні верхньої ЕГДС), що дозволяє пояснити наявні симптоми
В1а. ПДС Діагностичні критерії * ≥ 1 з наступних симптомів, щонайменше, 3 рази на тиждень:
- набридливу відчуття переповнення після прийому їжі, що впливає на повсякденну активність; - набридливу відчуття раннього насичення (включно з нездатністю з'їсти звичайний обсяг їжі);
а також:
- відсутність доказів наявності органічних, системних або метаболічних захворювань, що дозволяють пояснити симптоми при проведенні традиційних діагностичних тестів, включаючи ЕГДС
Підтримують ознаки:- постпрандіальна біль або печіння в епігастрії, здуття в епігастрії, можуть мати місце надмірна відрижка і нудота;
- персистуюча блювота передбачає наявність інших розладів;
- печія не є диспептичним симптомом, хоча часто присутня;
- симптоми, дедалі менші після дефекації або відходження газів, не розглядають як частину диспепсії;
- інші симптоми, зокрема характерні для ГЕРХ або синдрому роздратованого кишечника, часто можуть супроводжувати ПДС
В1В. ЕБС Діагностичні критерії * ≥ 1 з наступних симптомів, щонайменше, 1 раз в тиждень:
- набридлива епігастральний біль (що впливає на повсякденну активність);
і / або:
- набридливу відчуття печіння в епігастрії (що впливає на повсякденну активність);
а також:
- відсутність доказів наявності органічних, системних або метаболічних захворювань, що дозволяють пояснити симптоми при проведенні традиційних діагностичних тестів, включаючи ЕГДС
Підтримують ознаки:
- біль може бути індукована прийомом їжі, її вираженість може зменшуватися під час прийому їжі або відзначатися на всьому протязі прийому їжі;
- можуть також відзначатися постпрандіальную здуття в епігастрії, відрижка, нудота;
- персистуюча блювота передбачає наявність інших розладів;
- печія не є диспептичним симптомом, хоча часто присутня;
- біль не відповідає критеріям функціональної біліарної болю;
- симптоми, дедалі менші після дефекації або відходження газів, не розглядають як частину диспепсії;
- інші симптоми, зокрема характерні для ГЕРХ або синдрому роздратованого кишечника, часто можуть супроводжувати ПДС
* Критерії визначають протягом останніх 3 міс при появі симптоматики не менше ніж за 6 місяців до встановлення діагнозу.
Епідеміологія ФД
Результати широкомасштабних епідеміологічних досліджень свідчать, що в усьому світі ФД виникає у 10-30% населення, причому в основному у найбільш працездатної його частини - осіб молодого і середнього віку (Mahadeva S., Goh KL, 2006; Palsson OS et al., 2014 ). Поширеність ФД в різних популяціях сильно варіює, що пов'язано з різною інтерпретацією і виразністю симптомів, різними діагностичними критеріями, факторами навколишнього середовища, локальної поширеністю органічних захворювань, таких як виразкова хвороба, рак шлунка. У хворих ФД значно знижується якість життя, що пов'язано з емоційним дистрессом внаслідок постійних симптомів, витратами на лікування і зниженням працездатності.
У багатьох дослідженнях ідентифіковані різні фактори ризику ФД, що включають: жіноча стать, вік, високий соціально-економічний статус, інфікування H. pylori, прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), низький рівень освіти, психосоціальні проблеми (життєві труднощі, виплачування кредитів, відсутність центрального опалення і т.д.) і ін. Примітно, що куріння лише частково асоціюють з диспепсією, на відміну від вживання алкоголю і кави (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al., 2016).
Патофізіологія ФД
Патофізіологія ФД складна, мультифакторіальні і не до кінця вивчена. Ключовими факторами вважають моторну і сенсорну гастродуоденальную дисфункцію, погіршення цілісності слизової оболонки, НИЗЬКОІНТЕНСИВНЕ імунну активацію і запалення, а також дисрегуляцию осі «ШКТ - центральна нервова система» (Talley NJ, Ford AC, 2015; Drossman DA, 2016 року; Stanghellini V. et al ., 2016).
спорожнення шлунка
Уповільнене спорожнення шлунка відзначають в середньому у 25-35% всіх пацієнтів з ФД, в той час як швидке випорожнення не є характерним і спостерігається не більше ніж у 5% (Talley NJ, Ford AC, 2015). Кореляція між швидкістю спорожнення шлунка і виникненням симптоматики залишається невизначеною. Виражене уповільнення швидкості спорожнення шлунка, діагностується як гастропарез, частіше проявляється нудотою, блювотою, втратою апетиту, хоча може бути і асімптоматічнимі.
Погіршення шлункової акомодації
Шлункова аккомодация контролюється ваго-вагальная рефлексом, що виникають внаслідок прийому їжі і опосередкованим шляхом активації нервових закінчень в стінці шлунка. Для хворих ФД характерно ненормальне розподіл прийнятої їжі з переважним накопиченням хімусу в антральному відділі та зменшенням заповнення проксимальних відділів шлунка (Talley NJ, Ford AC, 2015). Редукування релаксації шлунка у відповідь на прийом їжі відзначають приблизно у 30-35% хворих, частіше після перенесеного інфекційного гастроентериту (Stanghellini V. et al., 2016).
Шлункова і дуоденальна гіперсенсітівность до розтягування, впливу кислоти і іншим інтралюмінального стимулам
Гіперсенсітівность шлунка і дванадцятипалої кишки до механічних стимулів у хворих ФД відзначають часто, хоча взаємини між гіперсенсітівность натщесерце і появою симптомів залишаються неясними. У хворих ФД також присутній гіперсенсітівность до хімічних стимулів, таким як інтралюмінального кислота або ліпіди (Talley NJ, Ford AC, 2015). Інгібітори протонної помпи (ІПП) можуть зменшувати дуоденальную еозинофілію, а блокатори Н2-гістамінових рецепторів можуть працювати завдяки антигістамінних ефектів (зменшення надходження огрядних клітин і їх дегрануляції у ряду хворих ФД) (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al. , 2016).
Інфекція H. pylori
H. pylori розглядають як можливий причинний фактор ФД тільки при успішній ерадикації інфекції, що супроводжується дозволом всіх симптомів (Malfertheiner P. et al., 2006). Припускають, що під впливом успішної ерадикації можуть нормалізуватися шлункова секреція і гормональний статус, хоча не можна виключити й такі механізми, як запобігання раніше недіагностованою виразки або модифікація кишкової мікробіоти.
Низькоінтенсивне дуоденальное запалення, підвищення проникності слизової оболонки і харчові антигени
Слизовийбар'єр гастродуоденальної зони виступає як 1-я лінія захисту проти патогенів і дратівливих субстанцій, що надходять в просвіт шлунка (Talley NJ, Ford AC, 2015). У пацієнтів з ФД нерідко відзначають дуоденальную еозинофілію, причому явно пов'язана з відчуттям раннього насичення (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al., 2016). У патогенезі запалення дуоденальної слизової оболонки і підвищення її проникності беруть участь такі провокуючі фактори, як інфекції, стрес, вплив кислоти, куріння і харчова алергія.
Фактори зовнішнього середовища
Гострі інфекції можуть викликати верхні гастроінтестинальні симптоми у 10-20% інфікованих пацієнтів, хоча постинфекционная диспепсія протікає значно швидше і легше, ніж постінфекційний синдром роздратованого кишечника (Talley NJ, Ford AC, 2015). Розвиток постинфекционной диспепсії зазвичай пов'язане з особливостями інфекційних агентів і генетичною схильністю пацієнта.
психосоціальні фактори
Добре відома досить часта асоціація між диспепсією і психічними розладами, особливо тривожністю, депресією і невротизації, що підтверджено даними метааналізу (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al., 2016). Цьому сприяє психоемоційний перенапруження і нездатність справлятися з життєвими труднощами. У дослідженнях із застосуванням нейровізуалізації показано, що пізнавальна здатність і емоції можуть значно впливати на сприйняття пацієнтами симптомів.
Клінічне обстеження і лікування
Стратегії ведення пацієнтів з недослідженою диспепсією засновані на:
- ретельному зборі анамнезу, включаючи виявлення «тривожних» симптомів і ятрогенних причин, таких як прийом НПЗП;
- лікуванні супутньої і накладається ГЕРБ;
- лікуванні інфекції H. pylori (стратегія «test and treat»), особливо в районах з її високою поширеністю;
- проведенні верхньої ЕГДС всім пацієнтам з «тривожними» симптомами (рис. 1) (Camilleri M., Stanghellini V., 2013; Stanghellini V. et al., 2016).
Мал. 1
Алгоритм ведення хворого з верхніми гастроінтестінальнимі симптомами (Stanghellini V. et al., 2016)
Всі пацієнти з ФД потребують лікарського поясненні симптомів, модифікації способу життя і дієтичних рекомендаціях (часте дробове харчування невеликими порціями, відмова від жирної їжі та ін.). Хворим необхідно уникати прийому нестероїдних протизапальних засобів, кави, алкоголю і куріння. Є докази невеликого, але достовірно значимого переваги ерадикації H. pylori (Malfertheiner P. et al., 2006). Як і Кіотський консенсус, Римські критерії IV рекомендують окремо розглядати H. рylori - асоційовану диспепсію і ФД (Sugano K. et al., 2015; Stanghellini V. et al., 2016). Якщо у пацієнтів з диспепсією, інфікованих H. рylori, при відсутності структурних змін з боку cлізістой оболонки шлунка після ерадикаційної терапії відзначають стійке поліпшення симптоматики (протягом 6-12 міс), то їх слід відносити до категорії пацієнтів з H. рylori -ассоціірованной диспепсією (Sugano K. et al., 2015). У дослідженнях показано, що ерадикація H. pylori у хворих диспепсією може бути найбільш ефективною стратегією в економічному плані в порівнянні з іншими методами лікування, які зазвичай проводять досить тривалий час. До теперішнього часу неясно, чи залежить клінічна ефективність від субтипу ФД. Усіх пацієнтів, у яких не досягнуто первинний відповідь на ерадикаційної терапію або з рецидивом симптоматики, рекомендують розглядати як хворих ФД, які потребують іншого лікування (рис. 2) (Sugano K. et al., 2015; Stanghellini V. et al., 2016) . При діагностованою ФД пацієнтів відразу слід розділити на таких з ЕБС і ПДС (рис. 3) (Stanghellini V. et al., 2016).
Мал. 2
Алгоритм ведення хворого H. pylori-позитивної диспепсією (Sugano K. et al., 2015)
Мал. 3
Медикаментозне лікування при ФД (Stanghellini V. et al., 2016)
Препарати 1-й Лінії и резервні методи лікування ФД представлені в табл. 2 (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al., 2016). ІПП та блокатори Н2 гістамінових рецепторів розглядають як ефективні засоби для лікування ФД, в першу чергу ЕБС. Їх ефективність перевищує таку плацебо на 10-15%, що показано в кількох рандомізованих контрольованих дослідженнях. Не виключено, що їх ефективність може бути пов'язана з недіагностованою ГЕРХ або «перекрестом» симптомів ФД і ГЕРБ. Як правило, ІПП при ПДС неефективні (Moayyedi P. et al., 2006; Sakurai K. et al., 2012; Camilleri M., Stanghellini V., 2013).
Таблиця 2 Препарати 1-й лінії і резервні методи лікування ФД
Препарати 1-й лінії Прокинетики (метоклопрамід, домперидон, ітопрід, прукалопрід)
ІПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол)
Комбінація прокінетік + ІПП
Методи лікування 2-3-й лінії Антидепресанти:
- трициклічні (нортриптилін, амітриптилін)
- СІОЗСіН (пароксетин, циталопрам)
Інші психотропні засоби (левосульпірід і ін.)
Фундального релаксанти:
- акотіамід
- буспирон (агоніст 5-НТ1А-рецепторів)
- суматриптан (агоніст 5-НТ1B / D-рецепторів)
Монтелукаст, блокатори Н1-гістамінових рецепторів
Фітотерапія (STW-5, ріккунсіто і ін.)
психотерапевтичний Вплив
СІОЗСіН - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну.
При ПДС в якості препаратів 1-й лінії рекомендують застосовувати прокинетики - препарати, на різних рівнях і за допомогою різних механізмів змінюють пропульсивную активність шлунково-кишкового тракту і прискорюють транзит харчового болюса. Якщо раніше найбільш широко застосовували метоклопрамид і домперидон, то в даний час - ітопріда гідрохлорид і мосаприд, значно рідше - еритроміцин, прукалопрід, антагоністи 5-НТ3- рецепторів, антагоністи опіатних рецепторів і рецепторів холецистокініну (Moayyedi P. et al., 2006; Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al., 2016).
Ітопріда гідрохлорид (Праймер) - препарат з подвійним комбінованим механізмом дії, антагоніст дофамінових рецепторів і блокатор ацетилхолінестерази - активізує вивільнення ацетилхоліну, одночасно перешкоджаючи його деградації, має мінімальну здатність проникати через гематоенцефалічний бар'єр, не впливає на тривалість інтервалу Q-T, не взаємодіє з лікарськими препаратами, які метаболізуються ферментами системи цитохрому Р450, в тому числі ІПП I покоління, часто вживаними при ФД. Препарат підсилює пропульсивную моторику шлунку і прискорює його спорожнення, тим самим надаючи виражену протинудотну і протиблювотну дію. Крім того, ітопрід регулює тонус всього шлунково-кишкового тракту і його моторику на всьому протязі - від стравоходу до ануса.
Ефективність та безпечність ітопріда гідрохлориду підтверджена в численних дослідженнях. Так, в Японії, де його застосовують з 1995 р, проведено багатоцентрове подвійне сліпе порівняльне дослідження ефективності застосування ітопріда гідрохлориду в дозі 50 мг 3 рази на добу (n = 111) і цизаприду в дозі 2,5 мг 3 рази на добу (n = 114) протягом 2 тижнів у пацієнтів з симптомами диспепсії. Помірне або значне клінічне поліпшення відзначено у 79,3 і 71,9% хворих відповідно. Зроблено висновок про високу ефективність ітопріда гідрохлориду в лікуванні хворих диспепсією (Sakurai K. et al., 2012). Оскільки безпека ітопріда гідрохлориду підтверджена в численних контрольованих дослідженнях, його можна застосовувати тривалий час - до 4-8 тижнів.
Досить широкий спектр показань до застосування препарату Праймер вигідно відрізняє його від інших прокинетиков. Так, його можна застосовувати при:
- ФД;
- нудоти і блювоти функціонального, органічного, інфекційного генезу, а також асоційованих з променевою терапією, застосуванням медикаментів або порушенням дієти;
- ГЕРБ і езофагіті різного походження;
- хронічних закрепах;
- анорексії.
Новим препаратом, що володіє прокінетіческого властивостями і розслаблюючим фундальний відділ шлунка, є акотіамід, ефективний при ПДС, але не ЕБС. Інші потенційні фундального релаксанти - буспирон (агоніст 5-НТ1А-рецепторів), суматриптан (агоніст 5-НТ1B / D-рецепторів), а також фітопрепарати STW-5 і ріккунсіто (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al. , 2016).
Психотропні препарати, в першу чергу антидепресанти, часто застосовують в якості 2-й лінії терапії при ФД. У дослідженнях продемонстровано значне поліпшення симптоматики при прийомі трициклічних антидепресантів в низьких дозах у порівнянні з плацебо у пацієнтів з ЕБС. Ефективність при ФД показав також левосульпірід, що володіє седативними і прокінетіческого властивостями (Talley NJ, Ford AC, 2015). З огляду на те, що у деяких хворих ФД патогенетичне значення може грати дуоденальное запалення алергічної природи, в якості перспективних препаратів розглядають антагоніст лейкотрієнових рецепторів монтелукаст, а також блокатори Н1-гістамінових рецепторів (Talley NJ, Ford AC, 2015; Stanghellini V. et al., 2016).
Психотерапію при ФД розцінюють як резервну «терапію порятунку», яку можна успішно застосовувати у хворих ФД, у яких не досягнуто клінічного відповідь на фармакотерапію.
Список використаної літератури
- Camilleri M., Stanghellini V. (2013) Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia . Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 10 (3): 187-194.
- Drossman DA (2016) Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV. Gastroenterology, Feb. 19.
- Mahadeva S., Goh KL (2006) Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. World J. Gastroenterol., 12 (17): 2661-2666.
- Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain CA et al .; European Helicobacter Study Group (2012) Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV / Florence Consensus Report. Gut, 61 (5): 646-664.
- Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. (2006) Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst. Rev., 18 (4): CD001960.
- Palsson OS, Van Tiburg MA, Spiegek BM et al. (2014 року) Uninvestigated dyspepsia in the US general population results from the Rome Normative Gsatrointestinal Symptoms Survey. Gastroenterologe, 146: S179.
- Sakurai K., Nagahara A., Inoue K. et al. (2012) Efficacy of omeprazole, famotidine, mosapride and teprenone in patients with upper gastrointestinal symptoms: an omeprazole-controlled randomized study (J-FOCUS). BMC Gastroenterol., 12: 42.
- Stanghellini V., Chan FK, Hasler WL et al. (2016) Gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 150 (6): 1380-1392.
- Sugano K., Tack J., Kuipers EJ et al .; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference (2015) Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut, 64 (9): 1353-1367.
- Tack J., Talley NJ, Camilleri M. et al. (2006) Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 130 (5): 1466-1479.
- Talley NJ, Ford AC (2015) Functional dyspepsia. N. Engl. J. Med., 373 (19): 1853-1863.
отримано 31.08.2016
Пройти тест
