- Загальні відомості
- причини
- патогенез
- Симптоми гангрени Фурньє
- ускладнення
- діагностика
- Лікування гангрени Фурньє
- Прогнози і профілактика
Гангрена Фурньє - це гостра інфекція зовнішніх чоловічих геніталій з некротізаціей м'яких тканин. Початкові симптоми включають біль, набряк і почервоніння генітальної області, температурну реакцію, слабкість. Протягом 2-7 днів клінічні прояви наростають, колір шкіри змінюється на темний, з'являється гнійне виділення і мокнуть, біль через посилення процесу некротизации зменшується. Діагноз встановлюють при огляді, УЗД і рентгенографії, збудника ідентифікують за допомогою культурального дослідження. Лікування передбачає проведення дезінтоксикаційної, антибактеріальної, протишокової терапії, хірургічне втручання.
Загальні відомості
Хвороба Фурньє (гангренозне бешихове запалення мошонки, епіфасціальний некроз, субфасціальна флегмона і гангрена статевих органів) - полімікробний некроз тканин мошонки і пеніса. Хвороба вперше була описана 1764 році німецьким лікарем Баурене. У 1883 р французький венеролог Жан Альфред Фурньє узагальнив спостереження за п'ятьма молодими людьми, страждаючими від швидкопрогресуючих гангрени статевого члена і мошонки. З тих пір хвороба носить його ім'я. Патологія не має ендемічних районів і не залежить від пори року. Типовий портрет хворого з гангреною геніталій виглядає так: чоловік старше 65-70 років з важкою супутньою патологією та / або зловживає алкоголем.
гангрена Фурньє
причини
Захворювання МУЛЬТИФАКТОРНОЇ. Причини великого інфекційного процесу геніталій можуть бути встановлені в 75-95% випадків. З збудників найбільш часто ідентифікують стрептококи, стафілококи, фузобактерии, спірохети, інші анаеробні і аеробні бактерії, в 43% виділяють кишкову паличку. Має значення імунний статус: у осіб із супутньою патологією, пов'язаною з імуносупресією (СНІД, туберкульоз , цукровий діабет , Аутоімунні захворювання, злоякісні новоутворення, цироз печінки , алкоголізм , хвороба Крона та ін.) ризик виникнення гангрени Фурньє вище. Найчастіше інфекційний агент потрапляє в підлеглі тканини з шкірного покриву, ректальної або урогенітальної області при наступних обставинах:
- Травми геніталій і промежини. При травматизації (обмеження, укус, опік, поранення, порушення цілісності шкірного покриву мошонки в результаті дерматологічних захворювань та ін.) З'являються вхідні ворота для патогенної мікрофлори, яка при сприятливих умовах починає активно розмножуватися. Описано розвиток патології після пірсингу геніталій .
- Урологічні маніпуляції і операції. З огляду на особливості анатомії чоловічого сечівника (наявність природних звужень), слизова оболонка легко травмується при катетеризації , бужировании , уретроцистоскопии . Приєднання вторинної інфекції призводить до реакцій запалення - набряку, інфільтрації, гіперемії, болю. Функціонуючий уретральний катетер, фаллопластіку при еректильної дисфункції розглядають як фактори ризику для розвитку гангрени мошонки, особливо у чоловіків з імуносупресією будь-якого генезу.
- Урогентітальние і проктологічні захворювання. Патологія сечостатевого тракту ( простатит , Орхоепідідіміт, уретрит та ін.) - осередки хронічної інфекції. Гематогенним або лімфогенним шляхом відбувається поширення мікробів, що може ініціювати розвиток гангрени Фурньє. До джерел персистуючої інфекції з боку кишечника відносять парапроктит , Тріщину прямої кишки, геморой , дивертикулит , ректальні свищі та інші запальні процеси.
патогенез
Внутріфасціальное проникнення полимикробной інфекції та її подальше поширення - основний механізм розвитку гангрени Фурньє. Мікроорганізми по відношенню один до одного мають симбіотичних дією: одні виробляють ферменти, які сприяють тромбоутворенню в судинах зі зменшенням локального кровотоку і гіпоксією, інші продукують ряд ферментів, що полегшують проникнення через тканинні бар'єри і фасції.
Обсіменіння патогенами фасцій і межфасціальних просторів тягне за собою блискавичне прогресування запалення. У процес втягуються нові зони, включаючи передню черевну стінку і внутрішню поверхню стегон. Сприятливі умови для персистування мікрофлори забезпечують рихлість епітеліального покриву, тонкість епідермісу, велика кількість потових і сальних залоз і волосяних цибулин. Особливості кровопостачання геніталій - велика венозна мережу і убога артеріальна - при запаленні призводять до уповільнення кровотоку і посиленої згортання, що посилює некротізацію.
Симптоми гангрени Фурньє
Продромальний період характеризується підвищенням температури тіла, слабкістю. Місцеві прояви відсутні. Тривалість періоду варіативна і становить від 2 до 7 діб. На стадії інфільтрації з'являються гіперемія (іноді на її тлі виділяється більш червона пляма), набряк, біль. У міру прогресування клінічні прояви стають яскравішими, може визначатися крепітація при стисненні м'яких тканин, обумовлена скупченням газів.
У стадії абсцедування самопочуття пацієнта погіршується, приєднуються симптоми інтоксикації. Ступінь виразності загальних індивідуальна і залежить від обсягу залучених тканин. Слабкість, втрата апетиту, температура до 39-40 ° С з ознобом, м'язові болі, нічний проливний піт присутні практично у всіх пацієнтів. У ряді спостережень відзначають виразки і пухирі на голівці пеніса і шкірі мошонки, які змінюються некротізаціей тканин. З них може сочитися гнійневідокремлюване з неприємним запахом.
Сечовипускання відбувається ослабленою струменем з різями. У деяких пацієнтів на тлі болю і набряку шкірний покрив гиперемирован без інших зовнішніх проявів, а основний процес протікає в більш глибоких шарах. Якщо в анамнезі була проникаюча травма мошонки, краї рани розведені, виділяється гній. Через кілька годин шкіра набуває фіолетового відтінку, а потім і чорний, больовий синдром зменшується через загибель нервових закінчень, що може бути помилково витлумачено як поліпшення.
ускладнення
Нерідко навіть соціалізовані пацієнти звертаються за допомогою несвоєчасно, у важкому стані. Некроз швидко захоплює м'які тканини промежини, стегон, передньої черевної стінки. Основне грізне ускладнення гангрени Фурньє - приєднання сепсису при попаданні бактерій в кров'яне русло і інтоксикація організму продуктами їх життєдіяльності. До віддалених ускладнень відносять спаечно-рубцевий процес і пов'язану з ним еректильну дисфункцію, порушення лімфовідтоку і набряк геніталій, хронічний больовий синдром через формування рубцевої деформації.
діагностика
Діагностика заснована на даних огляду, пальпації, історії захворювання. Диференціальну діагностику проводять з флегмоною мошонки, парапроктитом, бешихове запалення, гангренозний баланітом і ускладненою формою первинної сіфіломи. Рішення про тактику ведення приймається колегіально, хворого оглядають хірург , уролог , Проктолог, анестезіолог, терапевт. Діагностичні заходи включають:
- Дослідження крові. Кров реагує на гнійну катастрофу гіперлейкоцитозом, що перевищує норму в 3-4 рази, нейтрофільозом і прискоренням ШОЕ (до 50-60 мм / год). Позитивні результати культурального дослідження крові у пацієнта з гангреною Фурньє свідчать про септикопиемии. Для виявлення коагулопатии на тлі сепсису додатково досліджують профіль коагуляції (коагулограмму).
- Рентгенографія м'яких тканин. Рентгенографію тканин промежини проводять в якості первинної інструментальної діагностики, особливо, коли результати клінічного дослідження непереконливі. На знімках можна побачити велику кількість газів в м'яких тканинах, які визначаються ще до появи вираженої некротизации. МРТ органів мошонки краще візуалізує м'які тканини, але вимагає більше часу для діагностики, через це у пацієнтів в критичному стані її застосування обмежене.
- УЗД мошонки і промежини. ультрасонографія мошонки використовують для визначення рідини або газу, ступеня вираженості набряку. Яєчка і придатки, як правило, не змінені. Ультразвукове сканування дозволяє діагностувати інтратестикулярно травму, скротальний целюліт, орхоепідідіміт, перекрут яєчка , пахову грижу . До недоліків УЗД відносять необхідність натискання на мошонку, що підсилює больовий синдром.
- Біопсія і гістологія. Біопсію ураженої ділянки проводять для диференціальної діагностики вираженого целюліту від некротичної інфекції. Зразок беруть з точки максимального розм'якшення, включаючи шкіру, поверхневу і глибоку фасцію. При морфологічному дослідженні відзначається некроз фасцій, фибриноидная коагуляція артеріол, поліморфно-ядерна інфільтрація, наявність мікроорганізмів усередині залучених тканин.
Лікування гангрени Фурньє
Пацієнта госпіталізують в стаціонар в відділення гнійної хірургії або урології . При важкому стані нерідко потрібно приміщення хворого в умови реанімації. Лікування базується на трьох аспектах: дезінтоксикації, антибіотикотерапії та хірургічному втручанні в екстреному порядку. Надалі пацієнтові може знадобитися ряд операцій, включаючи реконструктивні.
- Антибіотикотерапія. З антибактеріальних препаратів вибирають ліки з максимальною антіанаеробной активністю. До отримання результатів посіву призначають амоксицилін, тикарциллин, карбапенеми, цефалоспорини III і IV покоління, метронідазол. Тривалість і дозування визначаються в кожному випадку індивідуально.
- Дезінтоксикаційна терапія. Детоксикація передбачає вливання кристалоїдних розчинів, альбуміну, плазмаферез , гемосорбцию . Деяким пацієнтам при нирковій недостатності можуть знадобитися сеанси гемодіалізу .
- Хірургічне втручання. Після підтвердження діагнозу все нежиттєздатні тканини максимально радикально січуть, рану розкривають і виконують ревізію; флегмони, абсцеси і гнійні затекло дренируют. За свідченнями (велике гнійно-некротичне ураження аноректальної області) виводять колостому , при затримці сечі виконують епіцістостоми або встановлюють уретральний катетер. Рідше виконують пенектомію і орхіектомією . Після стабілізації стану проводиться серія реконструктивних операцій. При великих шкірних дефектах вдаються до дермотензії із застосуванням тканинних експандерів.
- Фізіотерапевтичні заходи. при призначенні гіпербаричної оксигенації в складі комплексної терапії хвороби Фурньє ефект від лікування вище, а смертність нижча. Результативність обумовлюється збільшенням оксигенації артеріальної крові і активізацією макрофагів в зоні запалення. ГБО Посилює проникнення антибіотиків в уражені тканини, зменшує набряк за рахунок звуження судин, стимулює синтез фібробластів і утворення грануляцій.
Прогнози і профілактика
Летальність при гангрени Фурньє залишається високою і становить за різними джерелами від 47 до 80%. Прогноз для життя залежить від своєчасності надання медичної допомоги, без лікування смертність досягає 100%. Профілактика включає своєчасне лікування проктологічних та урологічних захворювань, корекцію імунодефіцитних станів, відмова від пірсингу і татуажу геніталій, безпечний секс, адекватну гігієну і здоровий спосіб життя. При перших симптомах неблагополуччя важливо звернутися за медичною допомогою і не займатися самолікуванням.
