Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Рекомендації міжнародної експертної групи з гастроентерології

1. Основні положення
2. Механізми формування шлунково-стравохідного рефлюксу
3. гіпомобільність стравоходу
4. Кисле вміст (рефлюксат)
5. Інструментальні обстеження при ГЕРХ
6. Фізіологічні стану, що імітують ГЕРБ
7. Інтегральна оцінка функції езофагогастрального переходу (сфінктера)
8. висновок

Резюме. Роз'яснення до методики діагностики та тактики лікування ГЕРХ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРБ) - найбільш поширене захворювання травної системи у всьому світі. Ключовими етіологічними факторами розвитку патології є функціональне порушення в області гастроезофагеального сфінктера і зниження перистальтики стравоходу. Ефективність терапії інгібіторами протонної помпи (ІПП) - відправна точка при встановленні діагнозу ГЕРХ або його виключення з даними езофагогастроскопіі, а також служить для диференціальної діагностики. У разі відсутності ефекту від застосування препаратів ІПП і зберігається клінічної симптоматики вдаються до додаткових досліджень: визначають рухливість стравоходу, виконують манометр стравохідного тиску і проводять амбулаторний рефлюкс-моніторинг. Важливе значення у встановленні діагнозу ГЕРХ має також визначення стану слизової оболонки, її пошкодження c ознаками ерозивного езофагіту (Лос-Анджелесская класифікація, ступінь С і D), наявності ознак стравоходу Барретта і зміни тривалості езофагеальному кислотності. Однак існує фізіологічний рефлюкс, і наведений комплекс досліджень створює картину ложноположительного діагнозу у пацієнтів без ГЕРБ.

Це створює певні труднощі у встановленні діагнозу. Крім того, деякі положення рекомендацій функціонального обстеження пацієнтів з ГЕРХ не оновлюється більше 10 років.

У зв'язку з цим міжнародною експертною групою з проблеми ГЕРБ прийнято рішення визначити основні найбільш важливі і загальновизнані параметри функціональних тестів стану стравоходу і їх інтерпретації при верифікації клінічного діагнозу. У наводиться нижче документі відображені колективні висновки міжнародної робочої групи з ГЕРБ, що включають думку експертної ради з інтерпретації результатів обстеження пацієнтів при встановленні діагнозу ГЕРХ.

Робочий документ підготовлений міжнародних погоджувальних комітетом ГЕРБ під керівництвом Едуардо Саварин (Edoardo Savarino) і опублікований 2017 року в журналі «Nature Reviews Gastroenterology. Hepatology »- офіційному виданні Американської колегії гастроентерологів.

Основні положення

ГЕРБ супроводжується специфічною клінічною картиною у вигляді печії і неприємною болю в епігастральній ділянці, викликаних ретроградним занедбаністю кислого шлункового вмісту через некомпетентний езофагогастральний сфінктер. Рефлюксна хвороба стравоходу є найбільш поширеним захворюванням шлунково-кишкового тракту в світі. Близько 40% населення США відзначають клінічні прояви хронічного захворювання з періодами ремісії і не менше 10-20% - з щотижневої клінічною картиною загострень.

Типова симптоматика ГЕРХ включає печію і відрижку, дисфагію, зменшення маси тіла і розвиток анемії, а також біль у грудях і горлі. Клінічний діагноз підтверджується після емпіричної терапії ІПП, доповненої даними езофагогастродуоденоскопіі. Якщо симптоми, незважаючи на емпіричне лікування, зберігаються, а дані езофагогастроскопіі не підтверджують ГЕРБ, показано проведення функціональних проб: манометр стравохідного тиску, рефлюкс-моніторингу і визначення морфологічних змін стану слизової оболонки. Однак ці критерії також не завжди роз'яснюють ситуацію. Тому експертна група, що вивчає ГЕРБ, визначила оціночні критерії для встановлення діагнозу.

Механізми формування шлунково-стравохідного рефлюксу

Стан бар'єрної функції езофагогастрального сфінктера

Порушення запирательной функції езофагогастрального сфінктера - основний компонент розвитку ГЕРХ. Найбільш часто це поєднується з морфологічними аномаліями (грижа стравохідного отвору діафрагми, короткий стравохід і т.д.). Крім того, минуща релаксація езофагогастрального сфінктера в нормі є фізіологічним відповіддю на перерозтягнення шлунка. Але! Основним етіологічним фактором ГЕРБ є надмірний патологічний рефлюкс !!!

За сучасними критеріями оцінки шляхом транссфінктерной манометр високого дозволу на тлі глибокої релаксації стравоходу і виключеною діафрагми при відсутності ковтання тонічне час замикання езофагогастрального сфінктера становить> 10 с. Його функція, з урахуванням анатомічних особливостей, визначається станом тонусу діафрагми і відстанню між ніжками діафрагми. Виходячи з цього, виділяють наступні типи розлади функції сфінктера: 1) нормальний тип; 2) субнормальний - сепарація ніжок діафрагми <3 см і 3) аномальний - сепарація ніжок діафрагми ≥3 см. При зберігається внутріпіщеводного тиску <5 мм рт. ст. (Тонус спокою) функція сфінктера не порушується. Таким чином, порушення функції сфінктера може розвиватися через зниження тонусу діафрагми і збільшення сепарації її ніжок.

гіпомобільність стравоходу

Придушення рефлюксу здійснюється вторинної антіперістальтіческіе хвилею і наступним за нею просуванням грудки слини для нейтралізації кислого шлункового вмісту. У багатьох пацієнтів з ГЕРХ рухова функція стравоходу не порушена, однак гіпомобільність може обумовлювати розвиток езофагіту через фрагментованою скоротливості різних зон стравоходу.

Кисле вміст (рефлюксат)

Закидання кислого вмісту шлунку, що відбувається при недостатності сфінктера відразу після прийняття їжі, - головна причина формування ерозій слизової оболонки. Шлунковий і інші компоненти рефлюксата (пепсин, жовчні кислоти) можуть брати участь в пошкодженні слизової оболонки стравоходу, формуючи хронічне запалення і приводячи до розвитку метаплазії або формування стравоходу Барретта.

Інструментальні обстеження при ГЕРХ

Особливості етіопатогенезу ГЕРБ не впливають безпосередньо на вибір початкової лікувальної тактики, оскільки основне завдання полягає в придушенні кислотопродуцирующей функції шлунка. Однак при збереженні симптоматиці, незважаючи на емпіричну терапію ІПП при нормальній ендоскопічної картині слизової оболонки, рекомендуються додаткові обстеження стравоходу. Їх уточнений перелік наведено нижче.

Показання до дослідження функції стравоходу при ГЕРХ (уточнені показання)

Показання до амбулаторного моніторування рефлюксу:

• зберігається типова клінічна симптоматика незважаючи на прийом ІПП - печія, відрижка;
• наявність атипової симптоматики: біль у грудях, кашель, біль у горлі - для виключення ГЕРХ;
• вказівка ​​на збереження аномального рефлюксу після операції по його усуненню або малоінвазивного лікування;
• функціональна печія;
• синдром відрижки або румінірованія при підвищенні рН.

Нові свідчення:

• моніторинг рефлюксної навантаження після хірургічної або малоінвазивної корекції ГЕРХ;
• моніторинг рефлюксної навантаження після абляції гастроезофагеального сфінктера при ахалазії.

Показання для манометр при ГЕРХ:

• локалізація гастроезофагеального сфінктера для відповідного розміщення катетерів для pH і pH-імпедансного вимірювання;
• виключення основних рухових розладів, особливо ахалазии;
• оцінка ефективності перистальтики стравоходу перед інвазивними антірефлюксную процедурами та операціями;
• діагностика синдрому румінірованія і відрижки (в поєднанні з опором рН-импедансом);
• оцінка дисфагии після фундопликации;
• діагностика функціональних розладів стравоходу шляхом виключення основних рухових розладів.

Нові свідчення:

• оцінка морфології та цілісності езофагогастрального переходу;
• визначення розміру грижі стравохідного отвору;
• оцінка ефективності перистальтики стравоходу перед баріатричні процедурами (час кислотного дії, стан езофагогастрального сфінктера).

Представлені вище розлади моторики стравоходу доповнені групою захворювань, що імітують ГЕРБ, що важливо для диференціальної діагностики.

Фізіологічні стану, що імітують ГЕРБ

Ахалазія Дисфагия, відрижка проковтнули продуктів, біль в грудях, зменшення маси тіла Дані анамнезу, звичайна манометр або манометр високого дозволу і імпедансна манометр, рентгенографія з барієм Обструкція просування їжі по стравоходу з або без порушення перистальтики стравоходу Порушення ковтання Постпрандиальная регургітація шлункового вмісту після попередньої печії Дані анамнезу, звичайна манометр високого дозволу і імпедансна Маном етрія, імпеданс-pH-метрія Одночасне підвищення внутрішньочеревного і грудного тиску (хвиля «r») Відрижка стравохідного або шлункового вмісту Аерофагія, відрижка повітрям Анамнез, імпеданс-pH-метрія і манометр високого дозволу антеградний заковтування повітря, що супроводжується його ретроградної відрижкою Езофагіт Дисфагия Ендоскопія з біопсією Відсутність рухових розладів Еозинофільний езофагіт Аномалія тонусу стінок або наявність стриктур, що створюють дисфагию, ущільнення і регургитацию Анамнез, ендоскопія з біопсією Отсутст віє рухових розладів Стравохідні дивертикули Регургітація після їжі застійної їжею Анамнез, ендоскопія, контрастна езофагографія з барієм Обмеження дистального відділу дивертикула, порушення проходження по стравоходу Функціональні розлади стравоходу Будь симптом стравоходу, включаючи печію, біль у грудях або дисфагию Анамнез, ендоскопія, контрастна рентгенографія з барієм , звичайна манометр і її різновиди, імпеданс-pH-метрія Нормальні показники функції стравоходу або незначні рухові розлади при Маном тріі

Інтегральна оцінка функції езофагогастрального переходу (сфінктера)

Більшість показників (базальне тиск езофагогастрального сфінктера, інтегроване тиск релаксації, інтегральний індекс скоротливості, розмір стравохідної грижі), використовуваних при інтерпретації рухових розладів стравоходу при ГЕРХ, отримують при манометр високого дозволу при стандартній ковтальної пробі. Визначення певного інтегрального індексу скорочення стінки стравоходу є основним оцінним критерієм. У номі даний показник становить> 1. Цей орієнтир необхідний для інтерпретації отриманих результатів та диференціальної діагностики ГЕРХ (перистальтика не порушена, резерв збережений) і тих ситуацій, коли він відсутній.

У зв'язку з цим важливо також пам'ятати про особливості функціонування гастроезофагеального сфінктера, внутрибрюшном тиску, скорочувальної здатності стінок стравоходу і внутріпіщеводного тиску. Автори рекомендацій для зручності встановлення діагнозу і скорочення непродуктивної роботи, а також для полегшення завдання лікаря рекомендують покроковий діагностичний алгоритм. Його короткий варіант наведено нижче.

Типові симптоми, які супроводжують рефлюкс (печія, кислотна регургітація), спочатку купуються придушенням кислотності шляхом емпіричного прийому ІПП. При зберігаються тривожних симптомах на тлі терапії ІПП, таких як дисфагія, анемія, зменшення маси тіла, - показано проведення ендоскопії та біопсії для уточнення характеру патології. Це показано також при відсутності ефекту від емпіричної терапії і підозрі хронічного запального процесу в стінці стравоходу. При негативній біопсії і відсутності ефекту від емпіричної терапії ІПП в разі збереження симптоматики показано проведення pH-метрії. Дані біопсії, особливо ступінь зміни класу A або B по Лос-анджелеської класифікації, характерні для безсимптомних пацієнтів, з езофагітом, яким показаний амбулаторний рефлюкс-моніторинг. Він також рекомендується при плануванні антірефлюксной процедури або хірургічної операції.

При зберігаються симптомах на тлі адекватного придушення кислотності шлунка для уточнення етіологічної картини захворювання показаний амбулаторний рефлюкс-моніторинг з pH-метрией або імпеданс-рН-метрией для підтвердження ГЕРХ. Рефлюкс-моніторинг також може бути корисний у пацієнтів з доведеною ГЕРБ (при гіперплазії слизової оболонки класу С або D, стравоході Барретта, стриктурах стравоходу) при збереженні симптоматиці і для уточнення лікувальної тактики.

висновок

Підводячи підсумок, експертна група по вивченню ГЕРБ підкреслює, що керівництво повинно допомогти у встановленні діагнозу ГЕРХ, особливо в ситуації, коли зберігається симптоматика, незважаючи на емпіричну терапію ІПП і позитивну ендоскопічну картину.

Багато в чому ситуацію здатне прояснити обстеження, яке орієнтоване на вивчення моторики стравоходу і стан гастроезофагеального сфінктера за даними манометр високого дозволу.

Скрупульозна трактування отриманих результатів порушення функціонального стану стравоходу дозволить більш точно диференціювати його дисфункцію від ГЕРБ.

• Savarino E., Bredenoord AJ, Fox M. et al. (2017) Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 14 (11): 665-676.

Олександр Осадчий