Опубліковано в журналі:
ПРАКТИКА педіатрії , ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ, Жовтень, 2007
Н.С. Жихарева, лікар центру патології органів травлення ФГУ "Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії" Росмедтехнологий
В останні десятиліття у всьому світі спостерігається зростання числа пацієнтів, які страждають гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), в зв'язку з чим фахівцям необхідно шукати раціональні шляхи діагностики та лікування даної патології.
Відповідно до класифікації ВООЗ, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до пошкодження дистального відділу стравоходу.
До недавнього часу ГЕРБ розглядалася тільки як патологія дорослих, проте це в основному пов'язано з труднощами збору анамнезу і скарг у дітей; наприклад, діти вкрай рідко скаржаться на печію (провідний симптом ГЕРХ), так як просто не знають що таке печія, також навряд чи дитина зможе пояснити почуття раннього насичення, він просто поскаржиться на біль в животі.
Етіологія і патогенез
Основними причинами розвитку ГЕРХ вважають неспроможність шлунково-стравохідного переходу (недостатність НСС, почастішання епізодів транзиторного розслаблення НСС), недостатню здатність стравоходу до самоочищення і нейтралізації соляної кислоти, патологію шлунка, що приводить до почастішання епізодів фізіологічного ГЕР [1].
Довгий час вважалося, що при ГЕРХ основне шкідливу дію надає соляна кислота. Однак у більшості пацієнтів зазвичай є нормальна або навіть знижена кислотоутворюючою функцією шлунка. Очевидно, в патогенезі ГЕРХ основне значення має не підвищення кислотоутворення, а збільшення частоти і тривалості контакту шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу [2, 3].
Виразність запальних змін стравоходу залежить від складу і концентрації рефлюксірующего вмісту. Відомо, що соляна кислота викликає денатурацію білка і некроз слизової стравоходу. Однак дані останніх досліджень показують, що більш шкідливу дію надає рефлюкс соляної кислоти в комбінації з жовчними кислотами. Рефлюкс-езофагіт відзначений в 80% випадків при рефлюксі гастродуоденальної соку, в 54% - при рефлюксі шлункового соку і в 10% - при рефлюксі дуоденального соку.
СИМПТОМИ
Основні клінічні симптоми ГЕРБ добре відомі. До них відносяться печія, відрижка, зригування, хворобливе і утруднене проходження їжі, почуття кислого / гіркого в роті. Крім перерахованих вище симптомів у хворих часто зустрічаються так звані внепіщеводние прояви -респіраторние, отоларингологічні, стоматологічні, кардіологічні.
Респіраторними проявами ГЕРХ можуть бути хронічний рецидивний бронхіт, розвиток бронхоектазів, аспіраційна пневмонія, пароксизмальное нічний апное і напади пароксизмальної кашлю, бронхообструкція [7, 8].
За даними деяких фахівців, рефлюкс невеликої кількості кислоти в нижні відділи стравоходу призводить до рефлекторному ларингоспазму і в результаті - до обструктивним апное [9, 10]. Якщо раніше синдром раптової смерті (СВСД) у дітей раннього віку пов'язували з надниркової недостатністю, з різними гормональними і імунними порушеннями, то в даний час прийнято вважати, що однією з провідних причин виникнення цього стану є ГЕР. Так, в ході одного з досліджень в групі пацієнтів з важким апное, у яких вимірювалася рН, в 1/3 випадків було зареєстровано виразне зниження рН в стравоході безпосередньо перед початком апное [12].
Отоларингологічні прояви ГЕРХ включають запалення носоглотки, фарингіт, відчуття клубка в горлі - globus sensation, ларингіт, зрідка - ларингеальний круп, середній отит, риніт. До фарингеальной проявів відносять глоткову парестезія, відчуття печіння в горлі, утруднення при ковтанні слини, що з'являються після прийому їжі. Поява ознак ураження глотки і гортані (персистуючий непродуктивний кашель, ранкова захриплість, що супроводжується нагальною потребою "прочистити горлянку", -дісфонія) пов'язані з досягненням рефлюксата проксимального відділу стравоходу, особливо в нічний час, коли знижується тонус верхнього стравохідного сфінктера. Такі хворі довгі роки лікуються у Лор-лікарів, не досягаючи стійкої ремісії Лор-захворювань.
Кардіологічної маскою ГЕРБ є болі за грудиною, які нерідко важко відрізнити від справжніх кардиалгий.
У літературі зустрічаються вказівки на часте ураження верхніх і нижніх різців, розвиток ерозії емалі зубів, карієсу, періодонтиту у хворих, що страждають ГЕРБ. За даними ряду авторів, у 32,5% з 293 пацієнтів з підтвердженою ГЕРБ відзначалися ураження верхніх або / і нижніх різців [13, 14]. При обстеженні пацієнтів з гингивитами в 83% виявлена ГЕРХ при рН-моніторингу.
Інші екстрапіщеводних прояви включають халітоз (неприємний запах з рота), гикавку, біль в спині, що імітує захворювання хребта, гіпохромною анемію. На думку ряду дослідників, є зв'язок між розвитком ГЕРХ і захворюваннями нервової системи - у вигляді порушень сну (фрагментованість сну внаслідок епізодів рефлюксу у нічний час).
ДІАГНОСТИКА
Основним методом діагностики ГЕРХ є добова рН-метрія [16, 22]. Дослідження може проводитися як амбулаторно, так і в стаціонарних умовах. Для діагностики ГЕРХ результати рН-метрії оцінюють за загальним часу, протягом якого рН в стравоході приймає значення менше 4 одиниць; загальної кількості рефлюксів за добу; числу рефлюксов тривалістю більше 5 хвилин; по тривалості найбільш тривалого рефлюксу. ГЕРБ діагностується лише в тому випадку, якщо загальна кількість епізодів ГЕР протягом доби - більше 46 або загальна тривалість зниження рН в стравоході до 4 і менше перевищує годину. Зіставлення результатів дослідження з даними записів щоденника пацієнта (реєстрація періодів прийому їжі, препаратів, часу появи болів, печії і т.д.) дозволяє оцінити роль наявності і вираженості патологічного рефлюксу у виникненні клінічної картини. Наявність декількох датчиків (3-5) дозволяє виявити тривалість і висоту заброса, що інформативне у разі дослідження рефлюкс-індукованої легеневої і Лор-патології.
"Золотим стандартом" діагностики рефлюкс-езофагіту на сучасному етапі є езофагогастродуоденоскопія. Треба відзначити, що в багатьох випадках ГЕРБ клінічна симптоматика не супроводжується наявністю езофагіту (ендоскопічно негативна ГЕРХ) [17, 18].
Рентгенологічне дослідження стравоходу може вказати на наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу, дифузного езофагоспазма.
В діагностиці ГЕРХ можуть бути використані такі методи, як біліметрія, омепразоловий тест, сцинтиграфія і манометр стравоходу. Омепразоловий тест заснований на купірування клінічної симптоматики ГЕРБ на тлі прийому омепразолу. Біліметрія дозволяє верифікувати лужні (жовчні) рефлюкси. Езофаготонокімографія (манометр) використовується для оцінки тонусу НСС і стан моторної функції шлунка. При сцинтиграфії стравоходу затримка в стравоході ізотопу більш ніж на 10 хвилин вказує на уповільнення езофагального кліренсу. Крім того, тест інформативний для оцінки евакуації шлункового вмісту. У ряді випадків метод дозволяє зафіксувати рефлюкс-індукованої мікроаспірація [19].
З урахуванням характеру атипових клінічних проявів ГЕРХ показано проведення додаткових досліджень: рентгенографія легенів, функція зовнішнього дихання, огляд ЛОР-органів, стоматологічний огляд і ін.
ТЕРАПІЯ
Лікування ГЕРХ комплексне і здійснюється за принципом "степ-терапії". Європейським товариством гастроентерологів і фахівців з харчування (ESPGAN) запропоновано 4 способи лікування в залежності від тяжкості ГЕРХ [20].
ФАЗА 1. Роз'яснювальна робота з пацієнтом, рекомендації по харчуванню.
З огляду на, що розвитку ГЕР сприяє певне положення тіла, рекомендується спати на ліжку, головний край якої піднято на 20 см. Це зменшує ступінь рефлюксу і сприяє очищенню стравоходу від шлункового вмісту, що знижує ризик виникнення езофагіту. Загальні рекомендації по режиму і дієті передбачають часте і дробове харчування (5-6 разів на день), прийом механічно і хімічно щадить їжі. Необхідно підкреслити, що густа їжа уповільнює очищення стравоходу від субстрату рефлюксу, і не може бути рекомендована хворих з езофагітом.
Останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж за 2-3 год до сну. Необхідно уникати вживання продуктів, що підсилюють ГЕР (жири, кава, шоколад і т.д.). При зайвій вазі необхідно схуднути.
ФАЗА 2. Антисекреторна терапія.
Мета - зменшити шкідливу дію кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу. Серед антисекреторних препаратів в даний час препаратами вибору є інгібітори протонної помпи (ІПП). На відміну від М-холіноблокаторів, блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, ІПП діють не на рецептори, а пригнічують Н +, К + -АТФази парієтальних клітин -фермент, що забезпечує перенесення іонів водню із парієтальної клітини в просвіт шлунка. При пероральному введенні ІПП повинні бути захищені від впливу кислоти шлунка, так як вони нестійкі в кислому середовищі. Тому капсули, що містять ІПП, покриті оболонкою, що розчиняється в лужному середовищі (в зв'язку з цим порушувати цілісність оболонки таблетки або капсули протипоказано). Всі ІПП більш ніж на 95% зв'язуються з білками плазми. Метаболізм ІПП відбувається головним чином в печінці за участю CYP 2C19 і CYP 3A4, ізоферментів цитохрому Р450. Метаболіти, що утворюються неактивні і виводяться з організму. Виняток становить рабепразол, метаболізм якого проходить без участі ізоферментів CYP 2C19 і CYP 3A4, з чим пов'язана, очевидно, стала величина його біодоступності після першого застосування. Поліморфізм гена, що кодує ізоформу 2С19, визначає різну швидкість метаболізму інгібіторів протонного насоса у пацієнтів [21]. У зв'язку з цим дозу препарату доцільно підбирати під контролем добового моніторування рН в стравоході. Абсолютним показанням до такого дослідження є неефективність стандартних доз препарату.
Лікування ІПП тривалий, початковий курс становить 4 тижні, далі вирішується питання про підтримуючої терапії. Необхідність призначення високих доз препаратів обумовлена правилом Белла: загоєння ерозій стравоходу відбувається в 80-90% випадків, при підтримці показників pH> 4 в стравоході протягом доби не менше 16-22 годин [1].
ФАЗА 3. Призначення прокінетиків.
Серед прокінетиків найбільш ефективними антірефлюксную лікарськими препаратами, використовуваними в даний час, є блокатори дофамінових рецепторів, як центральних (на рівні хеморецепторной зони мозку), так і периферичних. До них відносяться метоклопрамід і домперидон. Фармакологічна дія цих препаратів полягає в посиленні антропілоріческой моторики, що призводить до прискореної евакуації вмісту шлунка та підвищенню тонусу НСС. Однак при використанні метоклопраміду, особливо у дітей раннього віку, в дозі 0,1 мг / кг 3-4 рази на добу бувають екстапірамідние реакції. Також була описана алергічна реакція у вигляді набряку мови і випадок агранулоцитоза [1]. При застосуванні домперидону практично не відзначені екстрапірамідні реакції. Даний препарат має виражений антірефлюксний ефект. Домперидон призначається в дозі від 0,25 мг / кг (у вигляді суспензії і таблеток) 3-4 рази на день за 30-60 хвилин до прийому їжі і перед сном. Тривалість прийому препарату складає більше одного місяця. При наявності езофагіту прийом збільшується до 3 місяців.
З метою симптоматичної терапії у хворих з ГЕРХ застосовуються такі препарати - антациди, адсорбенти та ін.
Клінічно обгрунтовано застосування у хворих антацидів через їх нейтралізує ефекту. Зазвичай препарати приймають через 40-60 хвилин після їжі, коли найчастіше виникають печія, ретростернального дискомфорт.
Застосування такого адсорбенту, як Смекта, обумовлено його цитопротективний дією, адсорбцією газів, нейтралізацією пепсину.
При халітоз можливе застосування препарату Імудон. Також цей препарат показаний при стоматологічних і фарингеальной проявах ГЕРХ. Имудон активує фагоцитоз, сприяє збільшенню кількості імунокомпетентних клітин, підвищує вміст лізоциму і секреторного IgA в слині [23].
Дискутується роль H. pylori в патогенезі ГЕРХ, однак при виявленні H. pylori необхідно провести антихелікобактерну терапію, відповідно до вимог Маастрихт-3 лікування даної інфекції.
ФАЗА 4. Хірургічне втручання.
Показанням до хірургічного лікування ГЕРБ є:
Коментарі (видно тільки фахівцям, верифікованим редакцією МЕДИ РУ)
