ГЕРБ при вагітності

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми ГЕРБ при вагітності
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування ГЕРХ при вагітності
9. Прогноз і профілактика

ГЕРБ при вагітності - це кислотозалежних захворювань стравоходу, обумовлене пошкодженням слизової при закиданні вмісту шлунка, що виникло або загострилося під дією гестаційних факторів. Виявляється печією, кислою відрижкою, одінофагіей, рідше - нудотою, блювотою, дисфагією, епігастральній болем, кашлем, дисфонией, гіперсалівацією уві сні, збоченнями смаку, пригніченим настроєм. Діагностується за допомогою лужного та омепразоловой тестів, езофагоскопії, рН-метрії, манометр. Для лікування використовують альгінати, антациди, селективні гістаміноблокатори, препарати, що інгібують протонної помпи, прокінетиків.

Загальні відомості

ГЕРБ ( гастроезофагеальна рефлюксна хвороба , Гастроезофагеальний рефлюкс) - одне з найбільш часто зустрічаються захворювань органів шлунково-кишкового тракту, що сприяє виникненню такого поширеного симптому, як печія вагітних. За спостереженнями фахівців в сфері акушерства і гінекології, від 30 до 95% пацієнток в період виношування дитини відчувають печію, яку частину фахівців навіть вважають природним проявом вагітності. У 21-80% хворих, що страждають ГЕРБ, хвороба дебютувала саме в зв'язку з гестації.

Захворюванню більш схильні до багаторазово народжували жінки. Актуальність своєчасного виявлення рефлюксу обумовлена ​​істотним погіршенням якості життя вагітної і необхідністю призначення фармакотерапії майже половині пацієнток.

ГЕРБ при вагітності

причини

Гастроезофагеальний рефлюкс кислотного шлункового вмісту розвивається при ослабленні кардіального сфінктера, порушення моторики стравоходу і шлунка, посилення шлункової секреції, зниження захисних властивостей слизової стравоходу. Виникненню ГЕРХ сприяють вроджені та набуті грижі стравохідного отвору діафрагми зі зміщенням в заднє середостіння абдомінального відділу стравоходу, частини або всього шлунка, куріння, погрішності в харчуванні, ожиріння .

Певну роль відіграє прийом нітратів, антидепресантів, прогестинів, антихолінергічних препаратів, блокаторів кальцієвих каналів та інших лікарських засобів, що викликають транзиторну релаксацію стравохідногосфінктера. В якості окремої передумови до розвитку ГЕРХ фахівці в сфері сучасної гастроентерології розглядають вагітність. Висока частота виникнення ГЕРХ при гестації пов'язана з дією таких факторів, як:

• Підвищення рівня прогестерону. Під дією прогестинів розслабляється нижній стравохідний сфінктер, тонус якого відновлюється тільки в післяпологовому періоді. За рахунок зменшення тонусу гладком'язових волокон і зниження чутливості інтестинальних рецепторів до гістаміну і серотоніну фізіологічна гіперпрогестеронемія уповільнює моторику шлунково-кишкового тракту, погіршує спорожнення шлунка. В результаті рефлюкс виникає частіше.
• Збільшення внутрішньочеревного тиску. При вагітності порушується взаємне розташування внутрішніх органів черевної порожнини, що пов'язано з розвитком плоду і зростанням матки. При зміщенні шлунка до діафрагми швидше формується евакуаторної застій його вмісту і зростає ризик утворення діафрагмальної грижі . Фактор підвищення внутрішньочеревного тиску найбільш значущий при виношуванні багатоплідної вагітності і крупного плода .

патогенез

Механізм розвитку ГЕРХ при вагітності заснований на занедбаності в нижній відділ стравоходу агресивного вмісту шлунка. Гастроезофагеальний рефлюкс зазвичай виникає при зниженні тиску кардіального сфінктера менше 2 мм рт. ст. або підвищенні внутрішньошлункового тиску більше 5 мм рт. ст. Обидва ці фактори виявляються у вагітних. Рефлюктата, що містить соляну кислоту, пепсин, а в частині випадків і жовчні кислоти, подразнює вплив на епітелій стравоходу, викликає локальну запальну реакцію, а у деяких пацієнток провокує початок ерозивних процесів.

Класифікація

При систематизації форм ГЕРБ у вагітних враховуються ті ж критерії, що й поза гестаційного періоду, - характер перебігу захворювання та стан слизової стравоходу. Такий підхід дозволяє виробити оптимальну лікарську тактику, спрямовану на усунення клінічних симптомів і морфологічної основи їх виникнення без ризику негативного впливу на плід. Залежно від часу існування розлади розрізняють гостру гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, що триває до 3 місяців, і хронічний процес, який існує 3 місяці і більше. З урахуванням особливостей ушкодження слизової стравоходу виділяють такі форми ГЕРХ, як:

• Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту. При неерозівная варіанті розлади, які виявляються у 55-70% пацієнток, відсутні ендоскопічні ознаки пошкодження епітелію. Хоча ймовірність виникнення ускладнень в такому випадку нижче, якість життя хворого погіршується так само, як і при наявності ерозій.
• Рефлюкс-езофагіт. У 30-45% вагітних з ГЕРБ при проведенні ендоскопії визначаються видимі ознаки езофагіту , Викликаного агресивним дією вмісту шлунка. При ерозивно формі рефлюксу частіше спостерігаються гострі і віддалені наслідки захворювання.

При прогнозуванні результату ГЕРБ у вагітної також враховують ступінь тяжкості ендоскопічно позитивного варіанту хвороби по Лос-анджелеської класифікації. Найбільш сприятливий при вагітності рефлюкс-езофагіт A і B ступенів, при яких дефекти поширюються на 1-2 складки слизової, а їх розміри відповідно складають до або більше 5 мм. При C ступеня ГЕРБ уражено менше 75% окружності стравоходу, а при D - 75% і більше, що істотно підвищує ймовірність ускладненого перебігу.

Симптоми ГЕРБ при вагітності

75% пацієнток з гастроезофагеальним рефлюксом скаржаться на печію , Поступово посилюється в міру наближення пологів . Дискомфорт і печіння за грудиною частіше виникають після вживання гострих, жирних, смажених продуктів, при переїданні, фізичних навантаженнях, в лежачому положенні і при нахилах. Напади печії можуть повторюватися кілька разів на день і тривати від хвилин до декількох годин. У вагітних, що страждають ГЕРБ, можливі відрижка кислим або гірким , Відчуття грудки в горлі, загрудинний біль при ковтанні з іррадіацією в прекардіальну область, шию, нижню щелепу, межлопаточное простір.

Іноді в II-III триместрах відзначаються нудота і блювота , Вкрай рідко важко проковтування спочатку твердої, а потім і рідкої їжі. Внепіщеводнимі проявами рефлюксной хвороби при вагітності є відчуття розпирання в епігастрії, швидке насичення, повторювані напади кашлю і задухи, хрипкий голос, першіння в горлі , Посилене слиновиділення уві сні, печіння щік і мови, збочення смаку, неприємний запах з рота. Найчастіше у вагітних спостерігається тужливо-пригнічений настрій. У рідкісних випадках ГЕРБ протікає безсимптомно.

ускладнення

Зазвичай гастроезофагеальний рефлюкс не сприяє виникненню будь-яких акушерських ускладнень, однак при великому ерозивно ураженні стравоходу можливий розвиток більш вираженою анемії вагітних . У двох третин пацієнток ГЕРБ по час вагітності загострюється: в 10-11% випадків рецидив виникає в 1 триместрі, посилюється раннім токсикозом , В 33-34% - у 2 триместрі і більш ніж у половини вагітних - в 3-м.

Рідкісними специфічними ускладненнями, що виникають на тлі фізіологічного імунодефіциту при вагітності, вважаються гострі езофагіти , Викликані кандидозной і герпетичної інфекції. Існує ризик виразки слизової з розвитком стравохідного кровотечі. Віддаленим наслідками рефлюксной хвороби є звуження (стриктури) стравоходу, дисплазія і метаплазія епітелію ( стравохід Барретта ) І езофагеальна аденокарцинома.

діагностика

При вагітності діагноз ГЕРХ зазвичай встановлюється на підставі типової клінічної симптоматики з щоденним виникненням печії. В діагностиці бере участь акушер-гінеколог і лікар-гастроентеролог . Інструментальні методи, що традиційно застосовуються при діагностиці захворювання, у вагітних використовуються обмежено через можливу провокацію передчасних пологів і посилення інших ускладнень ( нефропатії , Раннього токсикозу, прееклампсії , еклампсії ). З діагностичною метою рекомендовані:

• «Лужний» тест. Прийом всмоктуються антацидних засобів швидко купірує напад печії. Позитивний ефект лужних препаратів пов'язаний з нейтралізацією соляної кислоти, що надходить зі шлунка в стравохід. При наявності внепіщеводних проявів дослідження доповнюють омепразоловой тестом, спрямованим на усунення симптомів за рахунок пригнічення шлункової секреції.
• Ендоскопія стравоходу. езофагоскопія виконується при підозрі на великі ерозії, виразка, езофагеальне кровотеча, стриктури, дозволяє виключити неоплазии. При ендоскопічному дослідженні ГЕРБ проявляється набряком і легкої ранимою слизової стравоходу, можливе виявлення ділянок пошкодженого епітелію. У ряді випадків вдається візуалізувати закид шлункового соку.
• Внутріпіщеводная рН-метрія. Метод ефективний при неерозівних формах рефлюксу. Електрометричне визначення кислотності вмісту стравоходу проводиться за допомогою гнучкого внутріпіщеводного зонда, приєднаного до ацідогастрометров. рН-метрія дозволяє виявити епізоди рефлюксу шлункового соку і визначити умови їх виникнення.
• Манометр. Реєстрація тиску в різних відділах шлунково-кишкового тракту з використанням спеціальних катетерів з тензодатчиками верифікує ослаблення кардіального сфінктера і порушення моторики. манометричний дослідження також забезпечує об'єктивну оцінку еластичності, тонусу, скоротливої ​​активності езофагеальному стінки, складання профілю тиску в стравоході.

При необхідності обстеження доповнюють гастрокардіомоніторінгом , імпедансометрія ШКТ , Біліметрія. Рентгенологічні дослідження стравоходу при вагітності не проводяться. ГЕРБ диференціюють з функціональної диспепсією , виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострі інфекційні езофагітами, доброякісними пухлинами та раком стравоходу . При виявленні внепіщеводних симптомів може знадобитися диференціальна діагностика на стенокардію, бронхіальну астму.

Лікування ГЕРХ при вагітності

Терапевтична тактика спрямована на швидке усунення клінічної симптоматики, відновлення слизової стравоходу, профілактику ускладнень і рецидивів. У 25% випадків стан може бути покращено немедикаментозними методами. Вагітним з легким перебігом ГЕРХ рекомендовані відмова від куріння, корекція дієти і раціону з частим дробовим харчуванням малими порціями, зменшенням кількості високобілкових і нізколіпідних продуктів, винятком цитрусових соків, шоколаду, кофеїн-містять напоїв, спецій, м'яти, алкоголю.

Необхідна обережність при використанні коштів, транзиторно знижують тонус кардії. Ефективний сон з піднятим узголів'ям ліжка, жування жувальних гумок з карбонатом кальцію. Виявлення вираженої клінічної симптоматики вимагає призначення спеціальної медикаментозної терапії. При вагітності частина препаратів, що застосовуються в стандартних схемах лікування гастроезофагеального рефлюксу, використовують з обережністю через можливі впливів на плід або виникнення акушерських ускладнень. Хворим з тяжким перебігом ГЕРХ показані:

• Невсасивающіеся антациди і альгінати. Вважаються препаратами 1-й лінії для лікування шлунково-стравохідної рефлюксной хвороби у вагітних. Завдяки нейтралізації соляної кислоти, зниження переварює здібностей пепсину, адсорбції лізолецітіна, жовчних кислот, поліпшенню евакуації вмісту шлунка, стимуляції секреції простагландинів антациди зменшують ушкоджує ефект рефлюктата. Альгинати надають протективний дію на езофагеальна слизову.
• Блокатори H 2 -рецепторів гістаміну. Застосовуються при неефективності антацидний терапії ГЕРХ. Антисекреторна активність селективних гістаміноблокаторів обумовлена ​​дією на рецептори парієтальних клітин шлунка. Внаслідок пригнічення секреції зменшується кислотність і обсяг шлункового вмісту, що сприяє зниженню його агресивності і тиску на кардіальний сфінктер. Вплив H2-гистаминоблокаторов на плід недостатньо вивчено, що обмежує їх використання.
• Інгібітори протонної помпи. Висока ефективність і швидке досягнення терапевтичних результатів при призначенні ІПП засновані на блокування секреції соляної кислоти на рівні секреторних канальців парієтальних клітин. Обмежене застосування інгібіторів помпи обумовлено зниженням бактерицидних властивостей шлункового соку, що на тлі природного пригнічення імунітету сприяє розвитку харчових інфекцій і порушення абсорбції кальцію, необхідного для нормального перебігу гестації.

В якості додаткових коштів можуть бути використані прокинетики, що покращують моторику шлунково-кишкового тракту, і рослинні обволікаючі препарати. При гестації хірургічне лікування важких і ускладнених форм ГЕРБ не проводиться. Вагітність рекомендується завершувати природними пологами в фізіологічний термін. Кесарів розтин виконується при виявленні акушерських показань.

Прогноз і профілактика

При призначенні адекватного лікування пошкоджена слизова стравоходу зазвичай повністю відновлюється через 4-12 тижнів, при неерозівних варіантах хвороби поліпшення настає протягом 4-10 днів. Профілактика рефлюксу передбачає нормалізацію дієти і способу життя: відмова від шкідливих звичок, достатній відпочинок і сон, контроль прибавки ваги при схильності до ожиріння, виключення продуктів, що дратують езофагеальна слизову або стимулюючих гиперсекрецию шлунка, прийом препаратів, здатних порушити моторику шлунково-кишкового тракту, тільки за призначенням і під контролем лікаря. Для попередження рецидиву ГЕРХ вагітної рекомендований 1-3-денний прийом альгинатов і антацидів «на вимогу» при появі симптомів.