Гіпотиреозом називається синдром, що включає в себе поліморфні зміни з боку різних органів і систем, обумовлений зниженням рівня тиреоїдних гормонів в організмі або ослабленням їх біологічного ефекту на тканинному рівні. В інформації, що публікується нижче статті висвітлюються питання сучасних підходів до діагностики та лікування гіпотиреозу, обговорюються нові рекомендації по необхідності проведення скринінгу гіпотиреозу, а також зміни референсних значень ТТГ, складності проведення диференціальної діагностики на етапі клінічного обстеження пацієнта. Автором представлені рекомендації по принципам лікування гіпотиреозу для різних груп пацієнтів. 
Таблиця 1. Патогенетична класифікація гіпотиреозу
Таблиця 2. Основні симптоми гіпотиреозу
Епідеміологія
Загальна поширеність первинного манифестного гіпотиреозу становить 0,2-2% всієї популяції, субклинического 7-10% серед жінок і 2-3% серед чоловіків. У жінок старшої вікової групи частота народження як субклінічного, так і манифестного гіпотиреозу може досягати 21% [1]. Таким чином, гіпотиреоз відноситься до одного з найбільш поширених ендокринних захворювань.
Фактори ризику і скринінг
Фактори ризику гіпотиреозу визначені його етіопатогенез. Так, найбільш частою причиною розвитку первинного гіпотиреозу є хронічний аутоімунний тиреоїдит (ХАЇТ). Також серед всіх випадків первинного гіпотиреозу не менше третини припадає на ятрогенний, який розвинувся після хірургічних операцій на ЩЗ або після терапії радіоактивним йодом (I 131).
Причиною вторинного гіпотиреозу, як правило, є макроаденоми гіпофіза, операції і опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області.
Неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз проводиться в багатьох країнах світу і є обов'язковим в Російській Федерації. У дорослих доцільність скринінгу на гіпотиреоз (визначення рівня ТТГ) без будь-яких клінічних показань і факторів ризику є дискутабельной. Групою населення, щодо якої найчастіше обговорюється необхідність скринінгу гіпотиреозу, є жінки у віці старше 35-50 років [2, 3]. Проблема скринінгу порушень функції ЩЗ актуальна для вагітних жінок, жінок, які планують вагітність, і в даний час входить в алгоритм обстеження пацієнток з безпліддям. Навіть мінімальне підвищення ТТГ може асоціюватися з ризиком порушення перебігу вагітності і аномаліями розвитку плода.
Проте, на сьогоднішній день, коли скринінг на гіпотиреоз у дорослих ще не набув поширення, визначення рівня ТТГ є найбільш часто проводяться гормональним дослідженням.
Останнім часом з'явилися нові масштабні наукові роботи, принципово змінюють погляди на існуючі рефересние значення ТТГ. Національною академією клінічної біохімії США в 2003 р були опубліковані дані про те, що рівень ТТГ, що перевищує 2,5 мед / л у дорослих, може бути предиктором розвитку гіпотиреозу. З'явилося поняття «високонормального» рівня ТТГ [4]. Однак ці положення поки що багато в чому спірні, введення їх в клінічну практику може привести до гіпердіагностики гіпотиреозу і невиправданою терапевтичної тактики в переважній більшості випадків «високонормального ТТГ», за винятком групи вагітних жінок.
етіопатогенез
В основі гіпотиреозу може лежати безліч причин. Розрізняють первинний, вторинний і третинний гіпотиреоз.
При первинній формі захворювання процес, що приводить до розвитку гіпотиреозу, локалізується безпосередньо в щитовидній залозі (вроджений дефект розвитку щитовидної залози, зменшення обсягу її функціонуючої тканини після операції, запалення, руйнування радіоактивним йодом або пухлиною і т. Д.). На частку первинного гіпотиреозу припадає переважна більшість випадків даного синдрому (95% всіх випадків гіпотиреозу).
Вторинний і третинний гіпотиреоз розвивається внаслідок нестачі або відсутності стимулюючого впливу тиреотропного гормону (ТТГ) або рилізинг-гормону (ТТГ-РГ). В даний час ці форми нерідко об'єднують в одну - вторинний або центральний гіпотиреоз.
Патогенетична класифікація гіпотиреозу представлена в таблиці 1.
Первинний гіпотиреоз підрозділяють на:
- субклінічний (ТТГ підвищений, тироксин (Т4), трийодтиронін (Т3) норма);
- маніфестний (ТТГ підвищений, знижені Т4, Т3, є клінічні прояви гіпотиреозу):
- компенсований медикаментозно (ТТГ - в межах норми);
- декомпенсований;
- важкий гіпотиреоз (ускладнений випотом в плевральну порожнину, перикард, серцевою недостатністю, кретинізмом, вторинної аденомою гіпофіза, гіпотіреодной комою).
За характером перебігу гіпотиреоз, як правило, буває перманентним. Транзиторний гіпотиреоз може розвинутися при безболевом і післяпологовому тиреоїдиті, на тлі лікування цитокінами (a-інтерферон, інтерлейкін-2), при хронічному аутоімунному тиреоїдиті у дітей і підлітків.
діагностика
Скарги, фізикальні дані
Діагноз гіпотиреозу часто буває несвоєчасним, оскільки в початковій його стадії виявляються симптоми вкрай неспецифічні. Крім того, синдром гіпотиреозу може імітувати різні нетіреоідних захворювання, що пов'язано з поліорганность поразок, які виявляються в умовах дефіциту гормонів щитовидної залози.
Скарги пацієнтів і клінічна картина гіпотиреозу багато в чому визначаються тяжкістю його перебігу.
Хворих турбують поступове збільшення маси тіла (значне ожиріння нетипово), сухість, потовщення шкіри, зміна її кольору (найчастіше вживаються терміни «воскової» і «жовтяничний" колір шкіри), огрубіння рис обличчя, збільшення розмірів взуття, нечіткість мови, запори, болі в грудній клітці, задишка, прогресивне зниження пам'яті. У жінок нерідко порушена менструальна функція, при цьому спектр порушень коливається від поліменореі і менометрорагіей до аменореї. Головний мозок досить чутливий до дефіциту тиреоїдних гормонів і навіть при їх мінімальної недостатності можуть спостерігатися певні зміни, які проявляються, перш за все, когнітивними порушеннями і депресією.
В таблиця 2 підсумовані основні симптоми і клінічні прояви гіпотиреозу.
Збереження вищевказаних симптомів на тлі адекватного лікування того чи іншого соматичного захворювання має націлювати на дослідження рівня ТТГ у таких хворих.
Імовірність наявності гіпотиреозу найбільш висока: у жінок старше 40 років; у пацієнтів з підвищеним рівнем холестерину крові при нормальному ІМТ; при вказівці в анамнезі на проведення променевої терапії області голови і / або шиї; при прийомі таких препаратів, як літій і аміодарон (кордарон); при наявності будь-яких аутоімунних захворювань (ревматоїдний артрит, ВКВ, перніціозна анемія, вітіліго і т. д.) і ряду захворювань ендокринної системи (цукровий діабет, первинна недостатність надниркових залоз, гіперпролактинемія), при обтяженої спадковості щодо захворювання щитовидної залози.
Лабораторно-інструментальні дослідження
Всі лабораторно-діагностичні методи, використовувані для діагностики гіпотиреозу, можна розділити на основні і додаткові. Методи основного обстеження пацієнта при підозрі на гіпотиреоз включають в себе: визначення базального рівня ТТГ, вільного Т4. До додаткових методів, уточнюючим діагноз, відносяться: УЗД щитовидної залози, ізотопна сцинтиграфія, тонкоголкової пункційна біопсія, визначення антитіл до тканини щитовидної залози.
Основні методи, як правило, дозволяють діагностувати наявність гіпотиреозу як такого, а додаткові - встановити його причину і провести диференціальну діагностику.
Класифікаційні та діагностичні критерії
Для верифікації діагнозу гіпотиреозу досить визначення рівня ТТГ і Т4, при цьому виявлення ізольованого підвищення ТТГ свідчить про субклінічний гіпотиреоз, а одночасне підвищення рівня ТТГ і зниження рівня Т4 - про явне або маніфестному гіпотиреозі. Для вторинного гіпотиреозу будуть характерні зниження рівня ТТГ і св. Т4.
Диференціальна діагностика
Гіпотиреоз є одним з небагатьох захворювань, в діагностиці якого клінічна симптоматика не має визначального значення і є вторинною. Помилки при діагностиці гіпотиреозу, як правило, пов'язані з поліморфізмом проявів синдрому, його численні «клінічні маски» нерідко служать основою для помилкового діагнозу, а іноді і неадекватного лікування. «Маски» гіпотиреозу надзвичайно різноманітні. Синдром гіпотиреозу може протікати, імітуючи захворювання практично всіх систем організму. Найбільш часто в клінічній практиці спостерігається зміни з боку серцево-судинної, опорно-рухової, видільної, легеневої і травної систем, що можна віднести до «терапевтичним» маскам гіпотиреозу. Одночасно у пацієнтів можна діагностувати анемію, дислипидемию, дифузну алопецію, полісерозит, поліартрит, дислипидемию, хронічні запори, депресію і навіть хвороба Альцгеймера [5]. Також гіпотиреоз здатний імітувати деякі ендокринні, дерматологічні, хірургічні та гінекологічні захворювання.
Однак питання про диференціальної діагностики гіпотиреозу з різними соматичними захворюваннями може виникнути тільки на стадії клінічного огляду до лабораторного визначення ТТГ.
лікування
Гіпотиреоз залишається єдиним, незаперечним і життєво необхідним показанням для призначення препаратів тиреоїдних гормонів.
Метою лікування гіпотиреозу є стійке підтримання в організмі тиреоїдних гормонів на рівні, який задовольняє фізіологічним потребам. Критерієм адекватності лікування служить зникнення клінічних та лабораторних проявів гіпотиреозу.
Лікування всіх форм гіпотиреозу є замінних і постійним. Виняток становить тільки транзиторний гіпотиреоз, спричинений введенням будь-яких медикаментів або речовин, які блокують вироблення тиреоїдних гормонів.
Основні лікарські засоби
ТЗ (трийодтиронін) і Т4 (левотироксин) викликають аналогічні ефекти в організмі людини, але ТЗ діє швидше і в дуже невеликих дозах. ТЗ в дозі 20-25 мкг надає той же ефект, що і Т4 в дозі 100 мкг. Однак препарати Т3 мають несприятливу фармакодинамику, після прийому Т3 його рівень на короткий період (через 2-4 години) досягає пікового нефізіологіческого рівня, після чого дуже швидко метаболізується (через 6-8 годин). Таким чином, препарати Т3 не придатні для тривалої замісної терапії при гіпотиреозі, так як для створення стабільного рівня його в крові необхідні часті і дробові прийоми. При цьому зростає небезпека передозування і побічних ефектів, зокрема, щодо серцево-судинної системи, особливо у літніх хворих.
Препарати левотироксина (наприклад, Баготірокс) є препаратами вибору для замісної терапії гіпотиреозу. Левотироксин є синтетичним тироксин (натрієва сіль тироксину), який повністю ідентичний тироксину, що продукується ЩЗ. Льовотіроксин досягає піку через 5-6 годин після прийому, період напіввиведення 6-7 днів. Призначення монотерапії левотироксином дозволяє успішно моделювати нормальний обмін тиреоїдних гормонів, так як більша частина Т3 утворюється на периферії за рахунок дейодування Т4. І на тлі замісної терапії левотироксином концентрація Т3 зберігається постійною.
Комбіновані препарати тиреоїдних гормонів
В даний час для замісної терапії гіпотиреозу комбінована терапія препаратами, що містять левотироксин і трийодтиронін, використовується вкрай рідко. Дослідження по ймовірному перевазі комбінованої терапії гіпотиреозу у певної групи пацієнтів (зокрема з дисліпідемією, когнітивними порушеннями, депресією) на сьогоднішній день нечисленні, і робити які-небудь висновки ще рано. Однак, в будь-якому випадку, з урахуванням фармакокінетики Т3, така схема не повинна призначатися для літніх пацієнтів.
При первинному гіпотиреозі рекомендується призначення такої дози левотироксину, яка буде підтримувати рівень ТТГ в нормі. Середня доза L-Т4 для лікування манифестного гіпотиреозу у дорослого становить, як правило, 1,6-1,8 мкг на 1 кг маси тіла. У пацієнтів після тиреоїдектомії доза левотироксину може досягати 2,0 мкг / кг маси. Потреба в левотироксині у дітей значно вище, варіює від 3 до 5 мкг / кг на добу, а при вродженому гіпотиреозі рекомендована стартова доза становить 10-15 мкг / кг / добу. Початкова доза препарату і час досягнення повної замісної дози визначається індивідуально, залежно від генезу гіпотиреозу, віку, ваги тіла пацієнта і наявності супутньої патології серця [6]. Так, при верифікації гіпотиреозу в результаті хронічного аутоімунного тиреоїдиту у пацієнтів молодого і середнього віку, без захворювань серцево-судинної системи, можливе призначення повної замісної дози левотироксину без попереднього титрування. Також замісна терапія в повному обсязі призначається у хворих після тиреоїдектомії або субтотальної резекції щитовидної залози, при діагностуванні гіпотиреозу під час вагітності і вродженому гіпотиреозі. У хворих з ожирінням доза розраховується виходячи з «ідеальною», а не фактичної маси тіла. У літніх хворих терапію починають поступово з невеликої дози, зазвичай 25-50 мкг / добу, у пацієнтів з патологією серця (будь-яка форма ІХС, артеріальна гіпертонія, серцева недостатність) початкова доза становить 12,5 мкг / добу. Доза препарату, як правило, поступово збільшується до підтримуючої: у літніх пацієнтів за 1-2 місяці, при наявності супутньої кардіальної патології за 3-4 місяці. Крім того, слід враховувати, що потреба в тиреоїдних гормонах в літньому віці знижується.
Під час вагітності лікування гіпотиреозу проводять левотироксином, доза якого розраховується, виходячи з підвищеної потреби в препараті і становить 2,3 мкг / кг під обов'язковим контролем не тільки ТТГ, але і св. Т4.
При лікуванні центрального гіпотиреозу схема призначення левотироксину аналогічна, проте контролювати слід не ТТГ, а св. Т4.
Багато препаратів можуть збільшувати потребу в левотироксині (гідроксид алюмінію, сульфат заліза, фенобарбітал, фенітоїн, рифампіцин, карбамазепін, холестирамін, естрогенвмісні препарати). При дослідженнях останніх років список лікарських препаратів, що впливають на ефективність прийому левотироксину, збільшується. Можливі механізми, що призводять до зниження абсорбції левотироксина, пов'язані з підвищенням продукції тироксин-зв'язуючого глобуліну, пригніченням транспорту тироксину всередину клітин і збільшенням кліренсу тироксину. Якщо не враховувати цей ефект, компенсація гіпотиреозу може бути утруднена.
В ідеалі левотироксин повинен прийматися натще за 30 хвилин до сніданку, і бажано, як мінімум, з інтервалом в 4 години до або після прийому інших препаратів або вітамінів [6].
Крім зазначених вище препаратів, що збільшують потребу в тиреоїдних гормонах, існують і інші медикаменти, які широко використовуються в клінічній практиці і можуть при певних обставинах впливати на функцію щитовидної залози, імітуючи синдром гіпотиреозу (лікарські препарати, що містять фармакологічні дози йоду, наприклад, аміодарон, і рентгеноконтрастні речовини, препарати літію, тиреостатики). У пацієнтів, які отримують такі ліки, судити про справжній тиреоїдних статус можна тільки після їх скасування.
Однозначної думки з приводу доцільності терапії субклінічного гіпотиреозу в даний час немає. Але якщо така терапія проводиться, то вона повинна супроводжуватися адекватним і своєчасним спостереженням за пацієнтом, що включає в себе визначення рівня ТТГ. Найчастіше замісну терапію при субклінічному гіпотиреозі починають при рівні ТТГ 10 МО / л і вище, і левотироксин призначається в дозі 1 мкг на 1 кг ваги. В обов'язковому порядку лікується субклінічний гіпотиреоз у вагітних жінок і жінок, які планують вагітність. Підходи до лікування субклінічного і манифестного гіпотиреозу під час вагітності однакові. При плануванні вагітності і субклінічний гіпотиреоз вихідна необхідна доза левотироксину становить зазвичай близько 1 мкг на 1 кг маси тіла. Під час вагітності потреба в тиреоїдних гормонах зростає приблизно на 50%, тому дозу левотироксину слід збільшити відразу (зазвичай на 50 мкг / сут.), Як тільки констатована вагітність у жінок з компенсованим гіпотиреозом.
Проведення адекватної замісної терапії гіпотиреозу левотироксином (наприклад, Баготіроксом), що має на меті компенсувати його прояви, сприятиме не тільки покращенню соматичного стану пацієнта, а й служити профілактикою численних органних порушень, що виникають на тлі зниженої функції щитовидної залози.
Оцінка ефективності лікування синдрому гіпотиреозу
Оцінка ефективності лікування проводиться за допомогою контролю рівня ТТГ. Оптимальний рівень ТТГ на тлі замісної терапії повинен знаходитися в діапазоні від 0,4 до 2,5 мед / л, що відповідає нормальному рівню ТТГ у більшості здорових дорослих [7]. Після призначення повної замісної дози оцінка адекватності терапії здійснюється через 2-3 місяці. При підібраній дозі левотироксину в подальшому динамічне обстеження проводиться щорічно.
Основні побічні дії препаратів тиреоїдних гормонів (серцебиття, тремор, гіперкінези, підвищена збудливість, діарея, зменшення маси тіла) виникають при передозуванні і зумовлені розвитком медикаментозного тиреотоксикозу.
Лікування мікседематозной коми необхідно проводити у відділенні реанімації. В даному випадку необхідна комбінація Т4 і Т3. Спочатку призначається 200-250 мкг L-T4 внутрішньовенно або у відсутності ін'єкційних форм левотироксину - через назогастральний зонд, після чого через 24 години вводиться ще 100 мкг, в подальшому доза знижується до 50 мкг щодня перорально. L-T3 призначається в дозі 10 мкг кожні 8 годин, аж до нормалізації вітальних функцій.
прогноз
При компенсованому гіпотиреозі прогноз для здоров'я і життя пацієнта сприятливий. Якість життя пацієнтів з гіпотиреозом, постійно отримують замісну терапію левотироксином, незначно відрізняється від такого у осіб без гіпотиреозу. Підбір замісної терапії, як правило, нескладний, відновлює працездатність і попереджує розвиток ускладнень. Ефективність лікування зростає при ранній постановці діагнозу і своєчасної медикаментозної терапії. При вторинному гіпотиреозі прогноз залежить від характеру ураження гіпоталамо-гіпофізарної області і ступеня випадання функції гіпофіза (паралельно у пацієнта можуть спостерігатися гіпокортицизм, гіпогонадизм).
У дітей з вродженим гіпотиреозом при несвоєчасній діагностиці та лікуванні (пізніше першого року життя) прогноз щодо відновлення мозкових функцій несприятливий: порушення розумового розвитку і інтелектуальних здібностей буде незворотнім.
Мікседематозная кома є рідкісним, але найважчим ускладненням довго некомпенсируемое гіпотиреозу. Прогноз для життя при розвитку даного стану вкрай несприятливий. Смертність становить від 30 до 60%. Факторами, асоційованими з найгіршим прогнозом, є похилий вік, брадикардія і стійка гіпотермія.
