Головний біль (ГБ) є однією з найбільш частих скарг пацієнтів на прийомі у лікаря. Постійної або хронічної щоденної ГБ страждають 3-5% популяції [10]. Такий біль значно знижує якість життя, порушує соціальну активність і працездатність пацієнтів [12].
У сучасній класифікації ГБ виділяються первинні і вторинні ГБ [14]. При первинних ГБ, сама біль і пов'язані з нею симптоми складають ядро клінічної картини, а при вторинних - вона є симптомом іншого захворювання [7]. Переважна більшість первинних ГБ складають мігрень і ГБ напруги (ГБН). В даний час визначені і сформульовані критерії діагностики первинних ГБ, в значній мірі вивчені механізми їх виникнення. Вважається, що в основі патогенезу хронічних ГБН лежать 2 основних механізми - сенситизация ноцицептивних структур і зниження активності антіноціцептівних відділів ЦНС [5]. Серед факторів, що сприяють розвитку ГБН, велике значення надається емоційних порушень і м'язового напруження [3, 7].
Хоча психогенний фактор відіграє важливу роль в патогенезі всіх первинних ГБ, проте окремо виділяють категорію «психогенних ГБ», тобто вторинних ГБ, при яких психічний фактор визначає етіологію захворювання. Відповідно до Міжнародної класифікації болю [18] і класифікацією головного болю [14], до «психогенним болів» в строгому сенсі цього слова відносять ГБ, що спостерігаються в рамках істеричних розладів. У МКБ-10 вони віднесені до «соматоформні розладів» (рубрика «вторинні головні болі, пов'язані з первинним психічним захворюванням»). Частота ГБ при істерії становить близько 60% [15], а при істеричних розладах в соматичної сфері, які позначені в МКБ-10 як «розлади соматизації», ГБ навіть входять в критерії діагностики. У той же час в Міжнародній класифікації головних болів підкреслюється, що «характеристики цього головного болю залишаються неясними» [14]. З огляду на, що ризик розвитку «розладів соматизации» протягом життя в популяції становить близько 2%, стає очевидним, що вивчення клінічних особливостей психогенних ГБ (ПГБ) представляє великий практичний інтерес.
Для лікування хронічних ГБН активно використовуються антидепресанти, зокрема трициклічні (ТЦА), аналгетичну дію яких обумовлена поєднаною серотонинергическим і норадреналінергіческіх впливом і при цьому не залежить від їх антидепресивної ефекту [16].
Даних щодо ефективності терапії антидепресантами ПГБ значно менше. D. Fishbain і співавт. [13] в 1998 р провели мета-аналіз 155 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень ефективності антидепресантів при психогенних больових синдромах різної локалізації. Результати аналізу 11 з цих робіт показали, що у такої категорії хворих антидепресанти (в основному ТЦА) знижують інтенсивність болю достовірно більше, ніж плацебо. В іншому дослідженні [15] показано, що в разі переважання больових синдромів в рамках істерії лікарі значно частіше призначають антидепресивні препарати в порівнянні з тими випадками истерий, де провідними є функціональні неврологічні симптоми. Однак ефективність лікування антидепресантами психогенних болів в цьому дослідженні не оцінювалася.
В даний час в якості антидепресантів з доведеним протибольовими ефектом використовуються препарати групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІОЗСН) - дулоксетин, венлафаксин, мілнаціпран. Венлафаксин є безпечним антидепресантом, за хімічною структурою відмінним від ТЦА, проте він також ефективно, як і ТЦА, пригнічує зворотне захоплення 5-HT і норадреналіну. У ряді досліджень [8, 19] показана ефективність венлафаксину при хронічної мігрені і ГБН. Цілеспрямованих досліджень ефективності антидепресантів щодо ПГБ в літературі ми не виявили.
Метою цієї роботи з'явився порівняльний клініко-психологічний аналіз хворих з хронічними варіантами ГБН і ПГБ і оцінка ефективності терапії препаратом з групи СІОЗСН венлафаксином XR (Велаксин, «Egis», Угорщина).
Матеріал і методи
Спостерігали 41 пацієнта, у яких провідним симптомом була хронічна ГБ. Відповідно до критеріїв Міжнародної класифікації головних болів, у 23 хворих були діагностовані хронічні ГБН, а у 18 - ПГБ. В обох групах переважали жінки. За віком і тривалості захворювання хворі обох груп достовірно не відрізнялися.
Дослідження проводилося в 2 етапи. На першому етапі 12 пацієнтів з ГБН і 11 з ПГБ порівнювалися за клінічними і психометрическим показниками. На другому етапі в іншої групи хворих, що складається з 11 пацієнтів з ГБН і 7 ПГБ, оцінювалася ефективність 2-місячної терапії Велаксином.
Всі хворі перебували на амбулаторному обстеженні у Відділі патології вегетативної нервової системи Московської медичної академії ім. І.М. Сеченова, а також на амбулаторному або стаціонарному обстеженні в Міському центрі вегетологіі при московській міській клінічній лікарні №33 ім. А.А. Остроумова.
Було проведено комплексне дослідження больового синдрому. У клінічному інтерв'ю лікар оцінював соціо-демографічні дані, клінічну картину ГБ, дані анамнезу.
Інтенсивність ГБ оцінювалася за допомогою 10-бальною візуальної аналогової шкали (ВАШ).
З метою якісної оцінки характеру болю застосовувався Мак-Гілловскій больовий опитувальник [1] в модифікованому варіанті. У пропонованому опитувальнику біль характеризується за допомогою 78 слів-дескрипторів, розділених на 20 підкласів. У кожному підкласі слова розміщуються по наростанню інтенсивності переданого ними больового відчуття. Кожне слово має числовий показник, який відповідає порядковому номеру слова в підкласі (ранг дескриптора). Пацієнт повинен дати опис свого болю, підкресливши ті чи інші її характеристики в будь-якому з 20 підкласів. На відміну від стандартного варіанту заповнення опитувальника, де хворому пропонувалося відзначити тільки одне слово, в нашому варіанті хворому дозволялося відзначити всі можливі варіанти болю в кожному з 20 пунктів. В подальшому аналізувалися загальна кількість обраних дескрипторів, сума рангів всіх обраних дескрипторів, сума максимальних рангів обраних дескрипторів і інтенсивність болю (за 5-бальною шкалою).
Дослідження емоційно-особистісних особливостей проводили з використанням методики багатостороннього дослідження особистості (ММИЛ) [2]; оцінки рівня реактивної та особистісної тривожності - за допомогою опитувальника Спілбергера [6]; виявлення ступеня вираженості депресії - за допомогою опитувальника Бека [9].
Нейрофізіологічної характеристику болю отримували при дослідженні ноцицептивного флексорного рефлексу (НФР) [3]. Використовувався тренд з 10 стимулів частотою 200 Гц, тривалість кожного стимулу 1 мс. Визначалися наступні показники: поріг больового відчуття, тобто поріг болю (ПБ) і поріг рефлексу (ПР), а також розраховували коефіцієнт НФР - співвідношення ПБ / ПР.
Для лікування головного болю 18 пацієнтам (11 з ГБН і 7 з ПГБ) був призначений курсової прийом Велаксину протягом 2 міс. Доза препарату титрувати із застосуванням таблеток по схемі: 18,75 мг 1 раз на день протягом 3 днів, потім 37,5 мг 1 раз на день протягом 3 днів, далі призначалися капсули 75 мг 1 раз на день протягом 2 міс. На початковому етапі дозволялося застосування неопіоідних анальгетиків для короткочасного полегшення болю і седативних препаратів рослинного походження для зменшення тривоги.
До початку терапії Велаксином проводилося фонове клініко-неврологічне, психометричне і нейрофизиологическое дослідження, потім слідувала 2-місячна терапія Велаксином і після її закінчення - оцінка ефективності лікування за звітом хворих і даними повторного психометричного і нейрофизиологического дослідження. Оцінка власне ефективності лікування після терапії здійснювалася за наступними показниками: суб'єктивна оцінка хворим загальної ефективності лікування (за 100-бальною шкалою); оцінка хворим динаміки інтенсивності ГБ (за 10-бальною шкалою ВАШ); непряма оцінка ефективності лікування за динамікою абузусного фактора та інших (неболевих) симптомів; аналіз динаміки психометричних показників і показників НФР.
Статистична оцінка отриманих даних проводилася за допомогою комп'ютерного пакета STATISTICA 6.
При порівнянні ГБН і ПГБ за такими показниками, як локалізація болю, її характер і провокуючі фактори, достовірних відмінностей виявлено не було. Відповідні групи хворих не відрізнялися за віком, тривалості хвороби, віку пацієнтів до періоду дебюту ГБ і факторів, що сприяють дебюту і екзацербаціі ГБ. В обох групах провідними причинами і факторами, що підтримують ГБ, були стресові події і психотравмуючі ситуації (смерть близьких, конфлікти в родині і на службі та ін.). Крім того, у пацієнтів обох груп відзначалися висока метеочутливість і посилення ГБ при емоційному напруженні.
При клінічному обстеженні у пацієнтів з ПГБ були виявлені наступні особливості, які не виявлені в жодного хворого з групи ГБН: 1) крім ГБ в клінічній картині спостерігалися поліморфні функціональні неврологічні симптоми - психогенні парези, мутизм, псевдогеміспазм, припадки, дізбазіі і ін .; 2) ГБ входили в структуру психогенного нападу; 3) крім ГБ відзначалися больові симптоми іншої локалізації з інтенсивністю болю до 10 балів за ВАШ; 4) латерализация ГБ поєднувалася з больовим синдромом по гемитипу і психогенної слабкістю в цій же половині тіла. Перераховані особливості в різних поєднаннях були у кожного пацієнта з ПГБ.
Таким чином, ПГБ являє собою специфічний симптомокомплекс, що включає, крім власне ГБ, інтенсивні болі в інших областях тіла, зв'язок ГБ з функціональним неврологічним дефектом як за часом виникнення, так і по латерализации.
Основним методом кількісного аналізу больового синдрому в виділених групах в даному дослідженні з'явився больовий опитувальник Мак-Гілла, результати якого наведені в табл. 1.
Як випливає з наведеної таблиці, інтенсивність фонової болю по ВАШ і більшість показників больового опитувальника Мак-Гілла у хворих з ПГБ виявилися достовірно вище в порівнянні з пацієнтами з ГБН. Таким чином, хворі з ПГБ оцінюють свій біль як сильнішу і описують її як більш афективно насичену і дезадаптірующімі, ніж хворі з ГБН.
Показники актуальною і особистісної тривоги по тесту Спілбергера і показники по тесту Бека в обох групах не виходили за межі норми і не мали суттєвих міжгрупових відмінностей.
На рис. 1 представлені усереднені профілі ММИЛ обох груп хворих.
Малюнок 1. Усереднені профілі ММИЛ у пацієнтів з ГБН і ПГБ. По осі ординат - бали; по осі абсцис - шкали ММИЛ - L, F, K - додаткові шкали, спрямовані на оцінку коректності опитувальника, основні шкали: 1 - іпохондрії, 2 - депресії, 3 - істерії, 4 - психопатії, 5 - мужності - жіночності, 6 - параної , 7 - психостении, 8 - шизофренії, 9 - гіпоманії, 10 - соціальної інверсії. Достовірність відмінностей між ГБН і ПГБ: * - p <0,05; ** - p <0,01; *** - p <0,005; **** - p <0,001. З нього випливає, що профіль ММИЛ хворих з ПГБ істотно перевищував рівень норми (70-Т-бали) за шкалами іпохондрії (1-я шкала), істерії (3 шкала) і своєрідного модусу поведінки (8-я шкала) [ 1 ]. Подібний профіль описується в літературі [4, 11] як типовий для істерії. Профіль хворих з ГБН не відрізнявся від психологічної норми, але мав достовірні відмінності з профілем хворих з ПГБ по висоті оціночних шкал (L, F) і клінічних шкал (1, 3, 6, 7, 8).
Кореляційний аналіз показників Мак-Гілловского тесту і особистісних характеристик хворих представлений в табл. 2.
Як видно з наведеної таблиці, у пацієнтів з ГБН виявлені множинні достовірні і позитивні кореляції показників Мак-Гілловского тесту з висотою 1, 3, 6 і 9 шкал профілю ММИЛ, а також негативні кореляції з оцінною шкалою корекції (шкала K). У хворих з ПГБ показники Мак-Гілловского тесту практично не корелює з висотою шкал профілю ММИЛ, за винятком позитивної кореляції з показником «брехливості» (шкала L).
Результати лікування Велаксином. З 18 хворих, які почали лікування цим препаратом, жоден з них не скасував лікування через побічні ефекти. У однієї хворої на тлі прийому препарату виникли запаморочення, підйом АТ до 140/90 мм рт.ст., нудота, однак при зменшенні дози побічні явища регресували і хвора в повному обсязі закінчила 2-місячний курс лікування.
При аналізі звіту хворих про загальну ефективність терапії за 100-бальною шкалою було виявлено, що хворі з ГБН порахували, що їх стан покращився на 72%, в той час як хворі з ПГБ оцінили покращення тільки на 35%. При аналізі динаміки інтенсивності ГБ виявилося, що хворі з ПГБ, які оцінювали свою ГБ по ВАШ як сильнішу в порівнянні з хворими ГБН (9,2 і 7 балів відповідно), після терапії повідомили і про більш виражений її зниженні (3,2 і 2,5 балів відповідно) (рис. 2).
Малюнок 2. Динаміка інтенсивності болю при терапії Велаксином у хворих з ГБН і ПГБ за 10-бальною ВАШ. Тут і на рис. 3 темні стовпчики до лікування, світлі - після лікування. По осі ординат - бали. Торкаючись асоційованих з ГБ симптомів (слабкість, запаморочення, нервозність, тривожність, інсомнія), хворі обох груп в першу чергу відзначали зникнення слабкості, втоми (в середньому на 60%).
Непрямим показником ефективності проведеної терапії служить зменшення лікарського абузус, тобто кількості таблеток на місяць, прийнятих хворим для полегшення ГБ. На рис. 3 показані значення цього показника до і після лікування.
Малюнок 3. Динаміка вираженості абузусного фактора при лікуванні Велаксином у хворих з ГБН і ПГБ. По осі ординат - кількість прийнятих хворими таблеток анальгетиків в місяць. Як видно з малюнка, до лікування в групі хворих з ПГБ абузусний фактор був істотно і достовірно вище, ніж в групі пацієнтів з ГБН (130,5 і 32,5 відповідно), однак після терапії Велаксином в обох групах відзначено його істотне і достовірне зниження (4,5 і 2,2 відповідно), що дозволяє, з одного боку, об'єктивізувати результати терапії, а з іншого - свідчить про очевидну ефективності Велаксину не тільки при ГБН, але і при ПГБ.
Не було отримано істотної зміни показників тривоги і депресії у зв'язку з лікуванням.
При аналізі порогів болю і порогів рефлексу не було отримано істотних відмінностей між групами як у фоновому режимі, так і в динаміці. Достовірні відмінності в тлі були виявлені між НФР-коефіцієнтом біль / рефлекс, який в групі ГБН був істотно знижений (0,47) і практично не змінений в групі ПГБ (0,87) (p <0,05). Після проведеного лікування в обох групах цей показник збільшився (до 0,8 і 1,0 відповідно), що свідчить про нормалізацію активності антіноціцептівних систем і корелює з клінічним поліпшенням стану хворих.
J. Loeser [17] в 1980 р пропонував розглядати біль як багатокомпонентний феномен і виділяв в ньому такі рівні: 1) ноціцептівний (роздратування больових рецепторів), 2) сенсорний (рівень сприйняття або відчуття), 3) переживання (болі), 4 ) болюче поведінка. У цьому дослідженні ми спробували оцінити рівень сприйняття і переживання болю, а також оцінити болюче поведінка в групах пацієнтів з хронічною ГБН і ПГБ. Проведене дослідження показало, що за такими характеристиками, як характер, локалізація, частота і провокуючі фактори, ГБН достовірно не відрізняється від ПГБ. У той же час хворі з ПГБ в порівнянні з пацієнтами з ГБН достовірно вище оцінюють інтенсивність ГБ по ВАШ, переживають її, як більш сильну, неприємну і дестабілізуючу (за даними Мак-Гілловского опитувальника). Профіль ММИЛ у хворих з ПГБ істотно відрізняється від профілю хворих з ГБН як по конфігурації, так і по висоті профілю кривої, що свідчить про наявність більш виражених емоційно-особистісних відхилень у хворих з ПГБ. При цьому у хворих з ГБН виявлені істотно більш тісні кореляційні зв'язки між показниками інтенсивності болю (Мак-Гілловскій опитувальник) і висотою шкал профілю ММИЛ, і відсутність таких зв'язків у хворих з ПГБ. Можна припустити, що у хворих з ГБН переживання болю відповідає її інтенсивності, в той час як у хворих з ПГБ емоційно-поведінкові патерни в значно меншій мірі співвідносяться з больовими відчуттями, що призводить до гротескної і перебільшеною формі пред'явлення симптому.
Курс терапії Велаксином в дозі 75 мг на добу в течение 2 міс Зроби позитивний Вплив на самопочуття пацієнтів обох груп. Значний зменшіть інтенсівність и частота ГБ, знизу Кількість прийнятя знеболюючіх препаратів, зменшіть Асоційовані з ГБ Симптоми и наросла Активність. Клінічного Поліпшення відповідала и нормалізація нейрофізіологічніх параметрів. Слід зазначити, що хворі з ПГБ спочатку оцінили ефективність лікування Велаксином як низьку, і тільки диференційований аналіз за окремими показниками виявив значний аналгетичний ефект препарату в цій групі. Цей факт дозволяє зробити висновок про можливість неадекватної оцінки лікування в групі хворих з ПГБ, що слід враховувати при проведенні медикаментозної терапії.
Таким чином, даний дослідження, яке повинно розглядатися як попереднє, оскільки виконано на відносно невеликій кількості пацієнтів, проте, дозволяє зробити деякі висновки. Хворі з ПГБ відрізняються від хворих з ГБН більшою інтенсивністю, афективної насиченістю і дезадаптивною характером ГБ, її тісним взаємозв'язком з ФНС і більшою виразністю емоційно-особистісних відхилень (за показниками тесту ММИЛ) при відсутності кореляційного зв'язку між інтенсивністю болю і висотою шкал профілю.
Терапія антидепресантом подвійного дії (венлафаксином) протягом 2 міс привела до істотного поліпшення стану хворих. В обох групах пацієнтів відзначено зниження вираженості болю і асоційованих з болем симптомів, а також поліпшення функції антіноціцептівних систем (нормалізація НФР-співвідношення ПБ / ПР).
