Відповідно до рекомендацій ВООЗ термін «гострі кишкові інфекції» (ГКІ) об'єднує понад 30 захворювань бактеріальної, вірусної або протозойной етіології, основним симптомом яких є гостра діарея (рис. 1).
На практиці всі зареєстровані ГКІ прийнято розділяти на три основні групи:
- захворювання, викликані невстановленим збудником (близько 70% випадків);
- гострі кишкові інфекції, викликані встановленим збудником (близько 20%);
- бактеріальна дизентерія (близько 10%).
Той факт, що 70% випадків ГКІ припадає на захворювання з невстановленим збудником, можна вважати наслідком загальноприйнятого для ГКІ «синдромального» принципу формування діагнозу, який повністю виправдовує себе при захворюваннях, що не носять епідемічного характеру. Справді, при спорадичних ГКІ (а їх більшість) подібність клінічної картини та перебігу захворювань різної етіології дозволяє не витрачати час на точне визначення збудника, оскільки це суттєво не впливає на вибір стратегії і тактики лікування. При епідемічних ГКІ як можна більш раннє виділення та ідентифікація збудника хвороби, навпаки, стають найважливішим завданням, що вимагає, на жаль, значних витрат часу і наявності добре оснащеної лабораторії.
Важливо, що в найбільш велику групу ГКІ невстановленої етіології входять і більшість так званих харчових токсикоінфекцій (ПТІ) - цю групу складають приблизно 20 етіологічно різних, але патогенетично і клінічно схожих захворювань, які не становлять епідемічної небезпеки.
Більш ніж у половині випадків етіологію ГКІ не вдається встановити ні клінічно, ні лабораторно. Це завдання, так само як і вибір патогенетичного лікування, тим більше не може бути вирішена (та й не ставиться) на етапі догоспітальної допомоги. Зусилля лікаря швидкої медичної допомоги (ШМД) повинні бути спрямовані на:
- корекцію важких порушень життєво важливих функцій організму хворого;
- диференціювання інфекційного, терапевтичного або хірургічного генезу захворювання;
- вирішення питання про необхідність госпіталізації хворого для спеціалізованого лікування або проведення протиепідемічних заходів.
Клінічна картина ГКІ
ГКІ - захворювання різної етіології та семіотики - об'єднують загальний для всіх цих станів, переважно фекально-оральний, спосіб передачі збудника і розвиток внаслідок цього характерного симптомокомплексу гострої діареї ( табл. 1 ).
У той же час вираженість діарейного синдрому, так само як і ступінь тяжкості загального стану, можливі результати та стратегія лікування захворювання визначаються збудником інфекції. При всій відносності синдромальной доклінічній діагностики ГКІ можна виділити ознаки, найбільш характерні для діареї різної етіології. Так, бактеріальну діарею (БД) відрізняють більш важкий клінічний перебіг і більш несприятливий прогноз у порівнянні з вірусною діареєю, оскільки патофізіологічні механізми БД полягають у пошкодженні слизової оболонки шлунково-кишкового тракту бактеріальними ентеротоксин або в результаті інвазії мікроорганізмів у клітини епітелію. Інкубаційний період при БД може тривати від 6-8 годин до 7-10 діб, однак найчастіше він становить близько 3 днів. Найкоротший інкубаційний період - у коккових інфекцій та сальмонельозу. Дебют БД супроводжується вираженою інтоксикацією, значним погіршенням загального самопочуття, дегідратацією, головним болем, лихоманкою до 38-39 ° С, нудотою і блювотою. При генералізації інфекції можлива поява симптомів подразнення мозкових оболонок, м'язових і кістково-суглобових болів. БД завжди супроводжується хворобливими тенезмами і схваткообразной сильним болем у животі, а при дизентерії призводить до появи кривавого стільця. Нерідко у чоловіків при БД розвивається синдром Рейтера (артрит, кон'юнктивіт, уретрит). У гострій фазі хвороби проявляються і специфічні симптоми того чи іншого збудника БД. Прогноз БД завжди тривожний, і при клінічно окресленому перебігу хвороба у всіх випадках вимагає госпіталізації і епідеміологічної оцінки.
ПТІ також відносяться до БД, так як викликаються умовно-патогенними бактеріями і в ряді випадків мають груповий, експлозівний характер. Проте в переважній більшості випадків ПТІ протікають спорадично з розвитком гострого гастриту, гастроентериту або гастроентероколіту, з тим або іншим ступенем зневоднення та інтоксикації і мають сприятливий прогноз.
При діареї вірусної етіології (ВД) цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту в більшості випадків не порушується і в процес рідко втягується товста кишка. Інкубаційний період, як правило, більш короткий, ніж при епідемічної БД. Гострий вірусний гастроентерит, хоча і супроводжується лихоманкою і порушенням загального стану хворого, рідко призводить до важкої інтоксикації, розвитку вираженої запальної реакції і дегідратації організму хворого. До числа значущих диференціальних критеріїв ВД можна віднести відсутність при цих захворюваннях вираженого болю в животі, водянистий, а не слизисто-гнійний і кривавий характер випорожнень. ВД нерідко супроводжується гострим респіраторним захворюванням, особливо у дітей. Тривалість ВД рідко перевищує 3 дні, і в цілому захворювання має сприятливий прогноз. Пацієнти з відносно легким перебігом ВД в госпіталізації не потребують.
З ГКІ паразитарного походження (ПД) найбільше клінічне значення мають амебіаз і лямбліоз. Відомо, що клінічна картина амебної дизентерії розвивається приблизно у 10% інфікованих амебою хворих. Амебний коліт характеризується сильним болем у животі, лихоманкою і кривавої діареєю, яка чревата перфорацією товстої кишки. Генералізація амебіазу супроводжується септикопіємією з утворенням абсцесів печінки, легенів або головного мозку і вкрай несприятливим прогнозом для життя хворого. Захворювання носить ендемічний характер. Лямбліоз на території Росії поширений дуже широко і в 25-50% випадків призводить до розвитку гострого або хронічного ентериту, що супроводжується діареєю. Найбільшу допомогу в постановці доклінічного діагнозу при ПД може надати ретельний збір анамнезу справжнього захворювання і анамнезу життя пацієнта, оскільки особливу групу ризику утворюють особи, практикуючі анальні сексуальні контакти.
У сучасній класифікації ГКІ виділяють так звані особливі форми захворювання:
- діарея мандрівників;
- діарея у чоловіків-гомосексуалів;
- діарея у ВІЛ-інфікованих;
- антибіотико-асоційована діарея;
- синдром надлишкового росту бактерій в шлунково-кишковому тракті.
З особливих форм ГКІ для практики лікаря СМП має значення лише один з варіантів антибіотико-асоційованої діареї - псевдомембранознийколіт. Це захворювання розвивається під час або значно після прийому антибактеріальних препаратів і пов'язане з колонізацією кишечника умовно-патогенних мікроорганізмів Сlostridium difficile. Протікає псевдомембранознийколіт з високою лихоманкою, кривавої діареєю, болем у животі і супроводжується суттєвою інтоксикацією з усіма можливими ускладненнями гострої профузной діареї. При підозрі на псевдомембранозний коліт хворий повинен бути госпіталізований в інфекційний стаціонар.
Доклінічна і диференціальна діагностика ОД
Всебічне вивчення анамнезу справжнього захворювання є першим кроком в обстеженні пацієнтів, що мають характерні ознаки ГКІ ( табл. 1 ).
У хворих необхідно з'ясувати:
- коли і як почалося захворювання (наприклад, раптове або поступове розвиток захворювання, наявність інкубаційного або продромального періоду);
- характер випорожнень (водянисті, кров'янисті, з домішками слизу або гною, жирні і т. д.);
- частоту стільця, кількість і хворобливість випорожнень;
- наявність симптомів дизентерії (лихоманка, тенезми, домішки крові та / або гною в випорожненнях).
У бесіді з хворим дуже важливо встановити наявність і, що особливо істотно, розвиток суб'єктивних і об'єктивних проявів зневоднення (спраги, тахікардії, ортостатичних реакцій, зменшення діурезу, млявості і порушень свідомості, судом, зниження тургору шкіри) і інтоксикації (головного болю, нудоти, блювоти, м'язових болів).
Крім того, у всіх випадках необхідно виявити можливі фактори ризику ГКІ: поїздки в країни з неблагополучної щодо інфекційних діарея епідобстановкі; рід занять; недавнє вживання в їжу небезпечних продуктів (наприклад, недостатньо термічно обробленого м'яса, сирих яєць або молюсків, непастеризованого молока і соків); купання в забруднених водоймах або використання для пиття води з них (наприклад, води з озера або річки); перебування в сільській місцевості, відвідування «дитячих» зоопарків, контакт з дикими або домашніми тваринами; наявність в оточенні хворих, які мають подібні симптоми; регулярний або недавній прийом ліків (антибіотиків, антацидних препаратів, протидіарейних засобів); наявність медичних факторів, що привертають до розвитку інфекційної діареї (ВІЛ, прийом імунодепресантів, гастректомія в анамнезі, ранній дитячий або старечий вік); пристрасть до анального сексу; приналежність до декретованих груп населення (працівники харчування, вихователі дитячих установ).
На догоспітальному етапі ГКІ необхідно диференціювати з низкою гострих неінфекційних захворювань хірургічного, терапевтичного, гінекологічного та іншого профілю. Єдиною метою диференціального діагнозу в даному випадку є вибір напрямку госпіталізації хворого. Основні критерії для проведення диференціального діагнозу відображені в пропонованому нами алгоритмі догоспитальной медичної допомоги (рис. 2).
Поширеність помилкової діагностики ГКІ ілюструють дані DuPont HL (1997). Надані автором дані аналізу більше 50 тисяч випадків госпіталізації хворих з ГКІ констатують, що в 7,4% випадків цей діагноз був встановлений при таких захворюваннях, як гострий апендицит, гострий холецистопанкреатит, странгуляційна кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, інфаркт міокарда, крупозна пневмонія, декомпенсація цукрового діабету, гіпертонічний криз. Навпаки, зазначені вище захворювання були помилково діагностовано у хворих з ГКІ в 11,1% випадків.
Догоспітальна терапія ОД
Найбільшу загрозу для пацієнтів з ГКІ представляє розвиток дегідратації та асоційованої з нею артеріальної гіпотензії на тлі інтоксикації, що провокує падіння артеріального тиску і порушення функції центральної нервової системи. Обсяг догоспитальной терапії при ГКІ базується на моніторингу життєво важливих функцій організму хворого: стан свідомості і функції зовнішнього дихання, рівні АТ і гідратації пацієнта. При наявності відповідного оснащення бригади СМП терапія клінічно значущої гіповолемічний та інфекційно-токсичного гіпотензії повинна здійснюватися під контролем центрального венозного тиску. У відповідності зі стандартними рекомендаціями терапія на цьому етапі спрямована:
- на відновлення серцевого ритму;
- на оптимізацію об'єму циркулюючої крові;
- на усунення гіпоксії і нормалізацію кислотно-лужної рівноваги;
- на проведення інотропної / вазопресорної терапії.
Для усунення гіпоксії хворому призначають оксигенотерапію газовою сумішшю з 35% -ним вмістом кисню.
Регідратацію хворого починають з діагностики зневоднення, тяжкість якої може варіювати від I до IV ступеня ( табл. 2 ).
При дегідратації I і II ступенів (85-95% хворих ГКІ) заповнення втрати рідини може і повинно здійснюватися оральним шляхом. ВООЗ рекомендує застосовувати для оральної регідратації розчини наступного прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO3 (або 2,9 г цитрату натрію), 1,5 г KCl і 20 г глюкози або її полімерів (наприклад, 40 г сахарози, або 4 столові ложки цукру, або 50-60 г вареного рису, кукурудзи, сорго, проса, пшениці або картоплі) на 1 л води. Це дозволяє отримати розчин, що містить приблизно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80 ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 і 111 ммоль глюкози. Можна з успіхом використовувати будь-який з готових розчинів для оральної регідратації (цитроглюкосалан, регідрон, гастролі). Кількість випитої рідини повинна в 1,5 рази перевищувати її втрати з випорожненнями і сечею. Компенсація зневоднення супроводжується очевидним зменшенням спраги, нормалізацією діурезу і поліпшенням загального стану хворого.
Дегідратація III і IV ступенів, виражена нудота або блювота, а також несвідомий стан хворого вимагають невідкладної інфузійної терапії. Для внутрішньовенної регідратації використовують полііонні кристалоїдні розчини: Трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менш ефективно введення моноіонних розчинів (фізіологічного розчину хлориду натрію, 5% -ного розчину глюкози), а також незбалансованих полііонних розчинів (розчину Рінгера, мафусол, лактасола). Колоїдні розчини (гемодез, реополіглюкін, рефортан) вводять тільки у випадках наполегливої гіпотонії, після відновлення об'єму циркулюючої крові в цілому. У важких випадках інфузія водно-електролітних сумішей починається з об'ємною швидкістю 70-90 мл / хв, при середній тяжкості стану хворого - з об'ємною швидкістю 60-80 мл / хв. У ряді випадків необхідна швидкість інфузії забезпечується шляхом одночасного вливання в 2-3 вени. Після стабілізації артеріального тиску швидкість інфузії знижується до 10-20 мл / хв. Для запобігання прогресування зневоднення, розвитку гемодинамічної недостатності, набряку легенів, пневмонії, ДВС-синдрому і гострої ниркової недостатності об'єм рідини, що вводиться після стабілізації стану хворого, може становити 50-120 мл на 1 кг ваги.
Призначення антибактеріальної терапії середньо-і важких ГКІ на доклінічному етапі не тільки не входить в завдання лікаря СМП, а й категорично протипоказано, оскільки може суттєво погіршити стан хворого і ускладнити лабораторну верифікацію збудника захворювання. Зростаюча загроза інфекцій, викликаних антибіотико-резистентними штамами мікроорганізмів, наявність небажаних реакцій при застосуванні антимікробних препаратів, суперінфекція, пов'язана з ерадикацією нормальної мікрофлори антибактеріальними засобами, і можливість індукції антибіотиками деяких факторів вірулентності у ентеропатогенну (наприклад, індукція фторхінолонами фага, відповідального за продукцію шигельозного токсину ), змушують ретельно зважувати всі за і проти при вирішенні питання про антимікробної терапії і на почати її тільки після точної діагностики збудника ГКІ. У зв'язку з вищевикладеним антибактеріальні препарати особливо не рекомендуються при гастроентерітіческом варіанті ОД будь-якого ступеня тяжкості, при легкому, стертом перебігу колитического варіанти і в період реконвалесценції при будь-якій формі кишкового захворювання.
Емпіричне призначення антибіотиків можливо в разі легкопротекающей і среднетяжелой ГКІ будь-якої етіології, а також при діареї мандрівників, найбільш імовірним збудником якої є ентеротоксигенні штами E.coli або інші бактеріальні патогени. В цьому випадку дорослим призначають фторхінолони, а дітям - ко-тримоксазол, застосування яких дозволяє скоротити тривалість захворювання з 3-5 до 1-2 днів. Цій категорії хворих, як правило, не потребують госпіталізації, можна рекомендувати амбулаторний прийом антисептиків кишкової дії: ерцефуріла, інтетрікс або ентероседіва в стандартних дозах протягом 5-7 днів, а також препаратів неантімікробного дії, що полегшують перебіг діареї ( табл. 3 ).
Настільки ж небезпечною, як антибіотики, щодо посилення інтоксикації є застосування при ГКІ будь-якого клінічного перебігу сильних протидіарейних препаратів (имодиума) і ліки проти нудоти (церукала, торекан).
Особливе значення при ГКІ має корекція мікробіоценозу кишечника пробіотиками, що проводиться на різних етапах лікування: в гострому періоді - в цілях конкурентного витіснення патогенної мікрофлори, у реконвалесцентів - для забезпечення реабілітаційних процесів. Досить ефективно раннє, що не пізніше другого дня хвороби, призначення біфідумбактерину форте в ударних дозах (по 50 доз 3 рази кожні 2 години в перший день лікування) з наступним прийомом підтримуючих доз (30 доз в день, за показаннями - до 6 днів).
Пробіотик IV поколение бифидумбактерин форте Забезпечує скроню локальних колонізацію слізової оболонки кишечника, елімінацію патогенної и умовно-патогенної мікрофлорі. Позитивний клінічний ефект при сальмонельозі середньої тяжкості відзначеній через 1-2 дня, при Важко перебігу сальмонельоз та дізентерії - до Закінчення курсу. З прибутків, приготованих на основі мікроорганізмів роду Bacillus, препаратом вибору є біоспорин, який призначається по 2 дози 2-3 рази на день протягом 5-7 днів. Препарат має виражену антибактеріальну, антитоксичну і імуномодуляторним дією, індукує синтез ендогенного інтерферону, стимулює активність лейкоцитів крові, синтез імуноглобулінів. При переважанні ентерітіческій синдрому рекомендується ентерол, що отримується з сахароміцетів буларді. Він призначається по 250 мг 2 рази на день протягом 5 днів. У періоді реконвалесценції поряд з традиційними патогенетическими засобами (стимуляторами репарації, загального і місцевого імунної відповіді) доцільне застосування препаратів облігатно флори, оптимально - бифидумбактерина форте, який надає стабілізуючий вплив на мікробіоценоз кишечника і гомеостатичні процеси.
Незважаючи на розширення можливостей по верифікації збудника і великий вибір методів етіопатогенетичної терапії, що з'явилися в арсеналі лікаря за останні 20 років, ГКІ та сьогодні як і раніше є доволі високою летальністю. Так, за даними Н. Д. Ющука, при ПТІ і сальмонельозі летальність становить близько 0,1%, а при дизентерії - 1,4%, при цьому причиною 20% смертей при бактеріальної дизентерії і 44,4% летальних випадків при всіх інших ГКІ є інфекційно-токсичний шок. Причини такої високої летальності, ймовірно, криються в неадекватній оцінці прогнозу і тяжкості стану хворого на ГКІ і ненаданні йому, в тому числі з причин недостатнього інструментального, медикаментозного і інформаційного забезпечення, невідкладної допомоги саме на догоспітальному етапі. Хочеться сподіватися, що запропонований нами простий алгоритм догоспитальной медичної допомоги при ОД (рис. 2) виявиться недаремним для практикуючих лікарів і їх пацієнтів.
література
- DuPont HL // Am. J. Gastroenterol. 1997; 92: 1962-75.
- Kehl KS, Havens P., Behnke CE, Acheson DW // J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 2051-4.
- Лобзин Ю. В., Корвякова Е. Р., Літус Н. В., Захаренко С. М. Сучасна фармакотерапія гострих кишкових інфекцій. Центр ВТП БЗ МО РФ.
- Mc Qbaid KR Diarrhea. Current medical diagnosis and treatment. 38th ed. Appleton & Lange, 1999, p. 546.
- Спрінгіс Д. та ін. Невідкладна терапія. ГЕОТАР, Медицина, 2000. С. 30.
- Ющук Н. Д., Бродів Л.Є. Принципи діагностики та лікування гострих кишкових інфекцій // Лікуючий Лікар. 1999. № 7. С. 40.
Таблиця 1. Типові клінічні прояви ГКІ
- Гостра профузная діарея
- зневоднення
- інтоксікація
- Біль в животі
- лихоманка
- Домішки крові у випорожненнях
назад
