Гострий гнійний риносинусит: в більшості випадків антибіотики невиправдані

1. У стандартній схемі лікування антибіотик неефективний
2. Антибіотик ефективний лише в кожному п'ятнадцятому випадку
3. Рослинний препарат як альтернатива антибіотикотерапії
4. практичні висновки
5. Список літератури

Публікації в журналах JAMA і Lancet підтверджують: використання антибіотиків в стандартній схемі лікування навіть при гострому гнійному риносинусит * невиправдано. Разом з тим ефективне лікування цього захворювання можливо забезпечити за допомогою комбінованого рослинного препарату.

* Оскільки синусит майже ніколи не виникає без поразки носової порожнини, у міжнародній науковій літературі більш адекватним вважається поняття «риносинусит». Відповідно до нині діючими директивами Німецького товариства отоларингології, хірургії голови та шиї і Німецького товариства сімейних лікарів і лікарів загальної практики в даній статті також використовується переважно цей термін, незалежно від того, яке з понять - «синусит» або «риносинусит» - було вжито в реферируемой публікації.

У стандартній схемі лікування антибіотик неефективний

В даний час поширена думка, що при симптомах, що вказують на гострий бактеріальний риносинусит, призначення антибіотика швидко позбавить пацієнта від неприємних проявів захворювання. Однак ряд фахівців стверджують зворотне. Думка про невиправданість застосування антибіотика в стандартній схемі лікування гострого гнійного риносинуситу підтвердилося в ході дослідження, проведеного співробітниками університету м Саутгемптона. Отримані результати опубліковані в JAMA (Журнал американської медичні ської асоціації) [ 3 ].

У подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні взяли участь 240 пацієнтів у віці від 16 років, які проходили лікування у 74 лікарів приватної практики. У дослідження були включені пацієнти з нерецідівірующім гострим запаленням верхньощелепних пазух з наступними типовими критеріями бактеріального генезу: гнійний односторонній або двосторонній секрет з носової порожнини, а також локалізований біль, домінуюча з однієї зі сторін. На момент включення в дослідження середня тривалість прояви симптомів становила сім днів.

Хворі були розділені на чотири групи. Пацієнти з першої групи отримували антибіотик (по 500 мг амоксициліну 3 рази в день протягом 7 днів) в комбінації з протизапальним глюкокортикостероїдом назального застосування (200 мкг будесоніду у кожну ніздрю 1 раз на день протягом 10 днів). Пацієнти другої і третьої груп отримували один із зазначених препаратів в комбінації з плацебо. Пацієнти четвертої групи отримували тільки плацебо. При оцінці результатів дослідження враховувалася кількість пацієнтів, що видужали до десятого дня лікування, а також тяжкість і тривалість симптомів у кожній з груп.

Мал. 1. Частка пацієнтів з гострим бактеріальним синуситом, у яких скарги збереглися після двотижневого лікування з застосуванням амоксициліну / без застосування амоксициліну

Мал. 1. Частка пацієнтів з гострим бактеріальним синуситом, у яких скарги збереглися після двотижневого лікування з застосуванням амоксициліну / без застосування амоксициліну

Протягом усього періоду спостереження пацієнти оцінювали свій стан за шкалою TSS (total symptom severity score; шкала сукупна по тяжкості симптомів) від 0 до 6 балів. В цілому враховувалися 11 критеріїв: закладеність носа і секреція з носа праворуч або ліворуч, неприємний запах або присмак, болі в ділянці обличчя праворуч або ліворуч, болі при нахилах, обмеження працездатності, загальне самопочуття і головний біль. Максимальна загальна кількість балів за шкалою TSS становило 66.

У процесі дослідження встановлено, що ні амоксицилін, ні будесонид не дозволили досягти значного поліпшення результатів лікування в порівнянні з плацебо. У 29% пацієнтів, що приймали антибіотик, і у 33,6% хворих, які не отримували його, симптоми спостерігалися протягом 10 днів або довше. У 31,4% пацієнтів скарги не припинилися після 10 днів лікування як при застосуванні стероїду, так і без нього (рис. 1).

Протягом першого тижня лікування в кожній з чотирьох груп приблизно у 40% пацієнтів симптоми зникли повністю або практично повністю (0 або 1 бал за шкалою TSS), тобто ці пацієнти вважалися здоровими. Після закінчення першого тижня терапії одужання наступало повільніше. За шкалою TSS значних відмінностей між групами також не спостерігалося. Таким чином, в даному дослідженні використання антибіотика в стандартній схемі лікування або призначення топического глюкокортикостероїду не збільшили числа видужали пацієнтів.

Антибіотик ефективний лише в кожному п'ятнадцятому випадку

Висновки даного дослідження підтверджуються результатами метааналізу [ 4 ], Звіт про який був недавно опублікований в журналі Lancet. Встановлено, що використання антибіотика в стандартній схемі лікування неускладненого гострого риносинуситу невиправдано, оскільки приносить користь лише кожному п'ятнадцятому пацієнтові. Група авторів під егідою Інституту клінічної епідеміології (м Базель) займалася пошуком критеріїв, які дозволили б більш цілеспрямовано здійснювати відбір пацієнтів для ефективного застосування антибіотиків.

Були проаналізовані дані 2 547 пацієнтів, які брали участь в дев'яти рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях, присвячених використанню антибіотиків в лікуванні риносинусита. Оцінювалися лише ті дослідження, участь в яких передбачало наявність у пацієнта типових клінічних симптомів риносинуситу. При цьому враховувалися такі фактори, як передувала застуда, повторне погіршення стану після поліпшення, наявність гнійного секрету з носової порожнини, гнійного мокротиння в горлі, болю в області обличчя односторонньої локалізації, а також болів при жуванні або нахилах.

Цільовими параметрами метааналізу були ефективність лікування антибіотиком і прогностична цінність симптомів захворювання для потенційно успішного застосування антибіотиків. Основою для оцінки був показник NNT (number needed to treat; кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати антибіотиком, для того щоб вилікувати одного пацієнта). В ході аналізу було встановлено, що при лікуванні гострого риносинуситу із застосуванням антибіотика показник NNT в середньому становить 15. Це означає, що в порівнянні з кількістю хворих, видужуючих при використанні плацебо, лікування антибіотиком дозволяє вилікувати всього на 7% пацієнтів більше.

Слід зазначити, що кількість тих, що вилікувалися хворих в рамках кожного з дев'яти досліджень, включених в метааналіз, істотно відрізнялося. Так, в групах, які отримували плацебо, цей показник коливався в межах 32-71%, що відображає відмінності між групами пацієнтів, які брали участь в дослідженнях. Разом з тим ефективність лікування антибіотиком в різних дослідженнях була майже однаковою: NNT становив 13-18.

Пошуки симптомів, які вказували б на велику ймовірність позитивної реакції на застосування антибіотика, успіхом не увінчалися. Фахівці згодні з тим, що гнійний секрет з носової порожнини свідчить про наявність бактеріальної інфекції, проте, відповідно до даних метааналізу прогностична цінність цього параметра не виправдовує застосування антибіотика. При цьому ні значна тривалість (понад 7 днів), ні особлива тяжкість симптомів, ні похилий вік пацієнтів не могли розглядатися як чинники, що підтверджують клінічну користь застосування антибіотика, хоча в даних обставинах одужання займало більше часу. Однак вчені підкреслюють, що наявність високої температури, періорбітальних набряків або сильних болів вказує на серйозні ускладнення, які вимагають негайного лікування антибіотиком. У зв'язку з цим пацієнти, що мали зазначені симптоми, виключалися з описаних досліджень.

Серед усіх перерахованих критеріїв лише гнійний секрет з глотки має певну прогностичну цінність для успішного застосування антибіотика. Однак і в цій групі пацієнтів показник NNT склав близько 8.

Слід зазначити, що из 1 381 пацієнтів, які приймали плацебо, лише у одного розвинулося серйозне ускладнення - абсцес головного мозку. Таким чином, при лікуванні гострого, в тому числі гнійного, риносинусита автори дослідження виступають за симптоматичну терапію і відмова від антибіотиків, якщо тільки застосування останніх не обумовлено розвитком важких ускладнень.

Рослинний препарат як альтернатива антибіотикотерапії

Багаторічна практика свідчить про ефективність і добру переносимість комбінованого рослинного препарату Синупрет®. Цей препарат містить діючі речовини з тирличу (Gentiana lutea), квітів первоцвіту (Primula officinalis), трави щавлю (Rumex acetosa), квіток бузини (Sambucus nigra) і трави вербени лікарської (Verbena officinalis). Фармакологічна дія, клінічна ефективність і добра переносимість даного лікарського засобу при гострому і хронічному риносинусит мають достатньо підтверджень. Про ефективність цього фітофармацевтіческого кошти свідчать і дані недавно проведеного метааналізу, в ході якого були систематизовані результати ряду досліджень, що охопили в цілому 900 пацієнтів [ 1 ].

Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження, проведене в клініці Бундесверу в Мюнхені [ 2 ], Переконливо підтверджує ефективність призначення препарату Синупрет® при гострому бактеріальному риносинусит.

Мал. 2. Власна оцінка (а) і дані рентгенівського дослідження (б) пацієнтів, які страждають на гострий бактеріальним синуситом, які отримували Синупрет®, в порівнянні з пацієнтами, які отримували плацебо, після двотижневого застосування та локальної противоотечной терапії

Мал. 2. Власна оцінка (а) і дані рентгенівського дослідження (б) пацієнтів, які страждають на гострий бактеріальним синуситом, які отримували Синупрет®, в порівнянні з пацієнтами, які отримували плацебо, після двотижневого застосування та локальної противоотечной терапії

У дослідженні взяли участь 160 пацієнтів з гострим бактеріальним риносинуситом, підтвердженим радіологічними даними. Всі пацієнти протягом 14 днів отримували антибіотик доксициклін - стандартне терапевтичний засіб на момент проведення дослідження, а також деконгестівний препарат локального застосування (ксилометазолин). Частина хворих додатково отримували фітопрепарат, інші - плацебо. Первинними параметрами аналізу були дані рентгенівського обстеження і самостійна оцінка пацієнтами свого стану. В якості вторинних параметрів враховувалися такі клінічні симптоми, як стан слизової і секрету, закладеність носа, головний біль.

В результаті встановлено, що при додатковому застосуванні фітопрепарату кількість повністю видужали пацієнтів значно вище, ніж при використанні плацебо. У групі, що одержувала тестований фітопрепарат, відзначена нормалізація показників рентгенівського дослідження у 64,1% пацієнтів, у той час як в контрольній групі - всього у 36,4% (рис. 2, б).

Оцінка пацієнтами свого стану в групі, що одержувала тестований фітопрепарат, також була значно вище: 60,3% пацієнтів, які отримували Синупрет®, після проведення терапії не мали скарг. У групі плацебо цей показник склав 25%. При цьому, незважаючи на прийом антибіотика і деконгестівного кошти, у 25% пацієнтів протягом двох тижнів суб'єктивно стан не покращився. У групі ж, що одержувала додатково фітопрепарат, даний показник склав лише 4,2% (рис. 2, а).

Результати аналізу вторинних клінічних параметрів аналогічні: кількість пацієнтів, що позбавилися від набряку слизової, ускладнення відтоку секрету і головних болів, в групі, що одержувала Синупрет®, було значно вище, ніж в групі плацебо. Не виявлено суттєвих відмінностей лише щодо секреції з носової порожнини. Крім того, фітопрепарат добре переносився пацієнтами; взаємодії між медикаментами не спостерігалося.

практичні висновки

• Прийом антибіотиків при неускладненому гострому риносинусит не підвищує кількість видужали пацієнтів в процентному відношенні.
• Лише кожен п'ятнадцятий пацієнт (7%), що страждає гострим риносинуситом, отримує користь від призначення антибіотика.
• Клінічні симптоми не дозволяють зробити висновок про те, чи буде виправданим призначення антибіотика в тому чи іншому випадку. Наявність гнійного секрету не є достатнім критерієм відбору. Лише присутність гнійного секрету в глотці певною мірою виправдовує призначення антибіотика (NNT = 8).
• Призначення антибіотика в стандартній схемі лікування не представляється виправданим внаслідок негативного співвідношення користі і ризику. Однак при ускладненнях (висока температура, періорбітальний набряк і т. Д.) Необхідно негайне призначення антибіотика.
• Синупрет® ефективний при гострому, в тому числі бактеріальному, риносинусит і добре переноситься пацієнтами.
• Якщо пацієнту показаний антибіотик, додатковий прийом Сінупрета® може надати відчутний позитивний вплив на успіх лікування.

Список літератури

1 . Melzer J. et al. Systematic Review of Clinical Data with BNO101 (Sinupret®) in the Treatment of Sinusitis. Forsch Komplementarmed 2006; 13: 7887.

2 . Neubauer N. et al. Placebocontrolled, randomized doubleblind clinical trial with Sinupret® sugar coated tablets on the basis of a therapy with antibiotics and de congestant nasal drops in acute sinusitis. Phytomedicine 1994; 1: 177181.

3 . Williamson IG et al. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2007; 298 (21): 24872496.

4 . Young J. et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a metaanalysis of individual patient data. Lancet 2008; 371 (15): 908914.

Реферативний огляд статті Dr. med. Horst LuckhauptAkute eitrige Rhinosinusitis: Antibiotikameistens nutzlos Phytotherapeutikumuberzeugend, Forum HNO (10) 2008
підготував Михайло Фирстов

Стаття вперше опублікована в журналі Medical Nature, № 1, 2009 г., с. 31-34