Грижа стравохідного отвору діафрагми

1. трохи анатомії
2. Причини розвитку грижі
3. Класифікація
4. симптоми
5. діагностика
6. ускладнення
7. Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми
8. оперативне лікування
9. післяопераційний період

Діафрагма - це потужний орган, який складається переважно з м'язів і відокремлює грудну порожнину від черевної порожнини, а також бере участь в акті дихання. У центральній частині діафрагми існують природні отвори, крізь які проходять великі судини (аорта) і органи (стравохід), саме в цих місцях дуже часто формуються грижі.

Зміст статті Грижа стравохідного отвору діафрагми Грижа стравохідного отвору діафрагми виникає внаслідок переміщення верхніх відділів шлунка, нижнього відділу стравоходу або кишечника в грудну порожнину. Таким же чином можуть переміщатися і інші органи, такі як селезінка, ліва частка печінки, ділянку великого сальника.

трохи анатомії

Діафрагма кріпиться до внутрішніх поверхонь ребер, хребта і грудини. Має два куполи, центральна частина яких складається з міцної сполучної тканини. Безпосередньо над куполами діафрагми розміщені легені і серце, а під ними - черевна частина стравоходу, шлунок і печінку.

Схематичне зображення шлунка Стравохід має форму трубки і з'єднує глотку зі шлунком, його довжина близько 25 см. Невелика частина стравоходу залягає на шиї, потім він опускається в грудну клітку, розташовуючись між легкими, а потім, проникнувши через стравохідний отвір діафрагми, з'єднується зі шлунком. У черевній порожнині довжина стравоходу становить близько 3-4 см, переходячи поступово в кардіальної частини шлунка. Саме в цьому місці утворюється кут Гіса, який має велике значення при виборі способу оперативного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми. Шлунок розділений на наступні частини:

• кардиальная;
• дно шлунка;
• тіло шлунка;
• пилорический відділ;
• воротар (сфінктер, який відокремлює шлунок від 12-палої кишки).

Причини розвитку грижі

У дітей грижа стравохідного відділу діафрагми часто виникає при короткому стравоході - вродженої аномалії розвитку, при якій кардіальний відділ шлунка знаходиться в грудній порожнині. При виявленні даної патології виконується оперативне втручання.

Грижі стравохідного отвору діафрагми розвиваються і внаслідок інших причин, серед яких можна виділити:

• вікове ослаблення зв'язкового апарату шлунка і стравоходу;
• захворювання, пов'язані з вродженою аномалією розвитку зв'язкового апарату (синдром Марфана, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, дивертикулез сигмовидної кишки);
• запальні захворювання органів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, хронічний гастродуоденіт, холецистит, панкреатит);
• хвороби стравоходу (езофагіт, дивертикули і опіки стравоходу, стравохід Баррета, стриктури, варикозне розширення вен стравоходу);
• травматичне ушкодження діафрагми і стравоходу;
• тривалий підвищений тиск в черевній порожнині (важка фізична праця, заняття важкою атлетикою, безперервна блювота, тривалі запори, метеоризм, ожиріння, асцит, пухлинні захворювання).

При впливі вищевказаних чинників стравохідний отвір діафрагми розширюється, внаслідок чого розтягується зв'язковий апарат, а органи черевної порожнини переміщаються в грудну порожнину.

Класифікація

Виділяють 4 типи гриж стравохідного отвору діафрагми:

1. Змінна (аксіальна) грижа виникає тоді, коли абдомінальна частина стравоходу і дно шлунка вільно проникають в грудну порожнину. Разом з тим кут Гіса (утворений між стравоходом і дном шлунка) з 20 поступово доходить до 180 градусів, при цьому виникає неспроможність нижнього сфінктера стравоходу. Цей тип грижі зустрічається в 85-90% випадків, практично ніколи не обмежується.
2. Навколостравоходну (параезофагеальние) грижа зустрічається рідше - в 15-10% випадків. При даній грижі стравохід фіксований на своєму типовому місці, а дно шлунка або інші органи вільно випинаються через стравохідний отвір діафрагми в порожнину грудної клітини. Цей різновид діафрагмальної грижі мають тенденцію до обмеження, яке вимагає негайного оперативного втручання.
3. Змішана грижа поєднують в собі властивості двох попередніх типів гриж.
4. Набутий короткий стравохід утворюється при травмах живота і грудної клітки або запальних захворюваннях, при яких уражається стравохід, що призводить до вкорочення його довжини. В цьому випадку шлунок втягується в середостіння (простір між двома легкими). Це вимагає пластичної операції на стравоході.

Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми

Розділяють три стадії грижі стравохідного отвору діафрагми:
I стадія. Абдомінальна частина стравоходу занурена в середостіння, а дно шлунка тісно торкається до діафрагми.
II стадія. Кардіальний відділ шлунка і дно шлунка розміщені в стравохідного отвору діафрагми.
III стадія. У середостінні розташовуються абдомінальний відділ стравоходу, кардіальна частина, дно і тіло шлунка.

симптоми

Загальновизнаним вважається, що грижі стравохідного отвору діафрагми існують безсимптомно десятиліттями і можуть бути виявленими випадково при плановому медичному огляді.

Серед основних абдомінальних симптомів можна виділити:

• печія . Зустрічається дуже часто і має виражений характер, хворих турбує почуття печіння за грудиною. Це відбувається частіше після їжі, в положенні лежачи, при згинаннях (зав'язуванні шнурків, роботі по дому), при фізичних навантаженнях. Печія є ранньою ознакою гастроезофагеальної хвороби.
• болю за грудиною і в епігастрії. Вони пов'язані зі здавленням органів, що випинаються через стравохідний отвір діафрагми. Ці болі можуть бути нестерпними, коли відбувається обмеження грижі. Також вони можуть маскуватися під захворювання серця ( стенокардія , інфаркт міокарда).
• відрижка. Цей симптом супроводжується відчуттям гіркоти і кислоти в роті.
• дисфагія. Супроводжується порушенням просування їжі через стравохід, виникає після спішного прийому їжі, рясного пиття, споживання гострих і смажених продуктів.
• гикавка, періодична блювота.

Кардіальні симптоми:

• болю в області серця;
• тахікардія;
• задишка ;
• кашель;
• ціаноз шкіри обличчя після їжі.

Виявивши у себе 3 і більше таких симптомів, пацієнт повинен звернутися до лікаря і пройти повний курс обстеження для підтвердження або спростування наявності грижі стравохідного отвору діафрагми.

діагностика

Серед найбільш ефективних методів обстеження, які допомагають точно поставити діагноз - грижа стравохідного отвору діафрагми, можна виділити наступні:

Рентгеноскопія і рентгенографія. Це старий, але достовірний метод дослідження, який показує рельєф внутрішньої поверхні органів травного тракту. Хворому потрібно випити контрастну барієву суміш, при цьому зробити серію рентгенологічних знімків в різних проекціях, де можна виявити наявність випинання в стравохідний отвір діафрагми і визначити стадію розвитку хвороби. На стандартних знімках грудної клітини можна розглядати газовий міхур шлунка, який знаходиться в грудній порожнині, зміщення серця і середостіння в непораженную сторону.

Вражена параезофагеальние грижа стравохідного отвору діафрагми в прямій і бічній проекціях.

Фіброезофагогастроскопія. За допомогою фіброскопа можна візуально обстежити слизову оболонку стравоходу і шлунка на предмет ерозій, виразок, стриктур (рубцеве звуження органу), дивертикулів (окремий кишеню стравоходу) і анатомічних деформацій.

УЗД. При ультразвуковому дослідженні можна виявити дефект діафрагми, зміщення меж серця і судин середостіння.

СКТ. Комп'ютерна томографія є «золотим стандартом» у діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми. За допомогою цього методу можливо з достатньою чіткістю виявити розміри дефекту, його вміст, кровопостачання і співвідношення органів черевної і плевральної порожнин.

Езофагеальна манометр. Цей метод дозволяє оцінити функціональні можливості сфінктерів стравоходу і кардіального відділу шлунку, ефективність проведеного лікування.

ускладнення

Як доопераційний ускладнень грижі стравохідного отвору діафрагми виступають:

Рефлюкс-езофагіт - ускладнення і один з перших симптомів даного типу гриж

• обмеження. Найчастіше ущемлення піддається шлунок, що може спровокувати його гнійне запалення і летальний результат. Хворі скаржаться на сильний біль у верхніх відділах живота, гикавку, печію, блювоту, болі за грудиною і загальну слабкість. У таких випадках необхідно негайно виконати операцію, звільнити шлунок від утиску і спостерігати за хворим в подальшому.
• рефлюкс-езофагіт. Часто це найперший симптом грижі, при появі якого пацієнт приходить до лікаря. При цьому хворий відчуває печію після прийому їжі, фізичних вправ і в горизонтальному положенні.
• ерозії, виразки стравоходу і шлунка. Коли шлунок і стравохід тривалий час знаходяться в грижовому мішку, ці органи перестають нормально функціонувати, слабшають сфінктери і кисле вміст шлунка починає надходити в стравохід. Це призводить до появи ерозій, а потім і виразок слизової оболонки, які приносять больові відчуття, почуття кислоти в роті і печію.
• шлунково-кишкова кровотеча. Часто має прихований характер і виникає на тлі виразок і ерозій шлунка. Виявляється блювотою з домішкою крові або у вигляді «кавовій гущі», загальною слабкістю, блідістю шкіри, іноді втратою свідомості. Це ускладнення може купироваться консервативним лікуванням.

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

Лікування без операції

Починати лікування грижі стравохідного отвору діафрагми потрібно з консервативних методів, особливо на 1-2 стадіях.

Необхідно дотримуватися дієтичного режиму харчування, а саме:

• приймати їжу 5-6 разів на день дрібними порціями;
• після їжі протягом 1 год не лягати на ліжко;
• вечеря повинна бути за 2-3 години до сну;
• можна вживати в їжу перетерті фрукти і овочі, варене м'ясо і рибу, каші, киселі, овочеві супи;
• перед їжею випивати 1 столову ложку соняшникової або оливкової олії;
• заборонено приймати смажену, жирну, солону їжу;
• забороняється куріння.

Коли починає турбувати печія, відрижка, болі в животі, то можна вдатися до медикаментозного лікування. На ніч рекомендується приймати препарати, які знижують кислотність в шлунку (омепразол, езомепразол), Н2-гістманоблокатори (ранітидин, фамотидин), антациди (гідроксид алюмінію). Також ефективні засоби, які стимулюють перистальтику шлунка і стравоходу, а саме метоклопрамид, домперидон.

оперативне лікування

Ковзну грижу необхідно оперувати тільки при важких клінічних проявах рефлюкс-езофагіту, які не піддаються консервативної терапії. Застосовують як доступ з живота, так і з грудної клітини.

Видалення грижі по Ниссену В даний час широко застосовуються операції, які здатні усунути рефлюкс (закид вмісту шлунку в стравохід). Однією з таких операцій є фундоплікація по Ниссену, в ході якої звужують стравохідний отвір діафрагми вузловими швами. При операції частиною шлунка огортають абдомінальний відділ стравоходу, загострюючи кут Гіса, що перешкоджає рефлюксу кислого вмісту. Частково звужується стравохідний отвір діафрагми, що унеможливлює випинання органів в грудну порожнину. Цей вид операції можна виконувати як відкритим способом, так і лапароскопічним.

Навколостравоходну грижі характеризуються міцною фіксацією кардіальної частини шлунка до діафрагми, в той час як дно шлунка або петлі кишечника потрапляють в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір. Цей вид гриж зустрічається рідко, але дуже часто призводить до ускладнень - обмеження або кровотечі. Тому такі грижі оперують значно частіше, ніж ковзаючі. Основний принцип, якого дотримуються хірурги, зводитися до зменшення стравохідного отвору і фіксації дна шлунка до діафрагми.

післяопераційний період

При неускладнених грижах цей період займає в цілому 7-8 днів.

У першу добу після операції у хворого варто зонд в шлунку для видалення шлункового вмісту. Хворому проводиться інфузійна терапія (введення сольових розчинів в вену), заборонено пити і, тим більше, приймати їжу.

На другу добу через зонд вводяться сольові розчини або глюкоза для стимулювання роботи кишечника. Хворому можна сидіти, стояти і помалу рухатися.

На третю добу дозволено пити воду в малих кількостях і тільки в сидячому положенні, зонд зі шлунка видаляється. З 4-х діб дозволено їсти киселі, овочевий суп, печені яблука, м'ясні тефтелі, розподіляючи прийом їжі на 5-6 раз.

У пізньому післяопераційному періоді потрібно дотримуватися дієти, відмовитися від куріння і кави, обмежити важкі фізичні навантаження.

Відео по темі: «Грижа стравохідного отвору діафрагми»