Грудне молоко, прикорм і залізо

Зараз ведеться багато суперечок щодо часу введення прикорму. Більшість педіатрів сходиться на позиції, що прикорм потрібно починати у віці не раніше 4 і не пізніше 6 місяців, тому що більш ранній прикорм має занадто багато ризиків харчових розладів і небезпечний для достатнього вироблення молока, а більш пізній прикорм призведе до дефіциту заліза і розвитку залізодефіцитної анемії. Ну а самі годують мами нерідко вважають, що немає нічого страшного, якщо прикорм починається не та в 9-10 місяців. Ці дві точки зору досить далеко відстоять один від одного, спробуємо ж розібратися з позицій доказової медицини ...

Чому лікарі так бояться анемії? Хронічний дефіцит заліза означає ризик порушень моторного розвитку, ймовірність розумових порушень і поведінкових проблем (можна подивитися, наприклад, дані досліджень Lozoff B уе al 2000 або огляд Grantham-McGregor S, Ani C 2001 ) При цьому залізодефіцитна анемія часто сама по собі викликає у дитини зниження апетиту, тобто чим більше розвинений дефіцит заліза, тим складніше малюка нагодувати ...

У більшості досліджень за дефіцит заліза для дітей від 6 місяців до року приймається показник гемоглобіну менше 110 г / л.

До якого віку дитині вистачає заліза материнського молока? Насправді заліза в материнському молоці порівняно небагато, хоча воно дуже добре засвоюється - набагато ефективніше, ніж з суміші і тим більше коров'ячого молока. У перші місяці життя дитина отримує з маминим молоком порядку 0,35 мг / л заліза, при середньому споживанні молока близько 0,78 л на добу, в той час як добова потреба в залізі становить 0,27 мг / добу. У міру зростання дитини зростає і його потреба в залозі, і вже в другому півріччі, за даними медицини, становить приблизно 11 мг / день: це кількість пояснюється втратою заліза в кишечнику, збільшенням обсягу крові, маси тіла і необхідністю забезпечувати психомоторне розвиток малюка. При цьому різкого переходу від 0,27 мг / добу до 11 мг / добу немає, потреба дитини в залозі наростає поступово ( Baker RD et al 2010 )

Деякий час перекривати різницю між необхідністю і реальним надходженням допомагає депо заліза - внутрішньоутробно сформовані запаси, з якими малюк з'являється на світ. Але в якийсь момент це депо виснажується, і дитині потрібно більше заліза, ніж можливо отримати з грудного молока. Питання полягає в тому, коли ж саме настає цей момент? Подивимося дані досліджень (відразу обмовимося, що мова в них йде про здорових доношених дітей).

- в дослідженні Sawasdivorn S, Taeviriyakul S 2011 порівнювалися немовлята 6 місяців, частина яких перебували на виключно грудному вигодовуванні, а інша частина - хоч і на ГВ, але з уже введеним прикормом. У групі ІГВ був всього один випадок анемії (4,2% вибірки), а в групі неисключительного ГВ - 5 випадків (12.8% вибірки). При цьому анемія дитини на ІГВ не була пов'язана з дефіцитом заліза, в той час як серед вже почали прикорм 4 випадки анемії були саме залізодефіцитними. Різні параметри росту дітей виявилися порівнянними між цими двома групами; тобто прикорм раніше 6 місяців дав вищий ризик розвитку залізодефіцитної анемії.

- дослідники Pisacane A et al 1 995 перевірили статус заліза у немовлят, які досягли однорічного віку, які ніколи не отримували ні коров'яче молоко, ні препарати заліза, ні збагачені залізом продукти прикорму (тільки груди і прикорм з сімейного столу). У 30% з них була виявлена ​​залізодефіцитна анемія. Коли дослідники уточнили тривалість виключного ГВ, виявилося, що у дітей з анемією період ІГВ був значимо менше, ніж у малюків без анемії (середній термін ІГВ 5,5 місяців у анемічних дітей у порівнянні з 6,5 місяців у неанемічних). Анемії не було ні у одного з дітей, хто був на ІГВ довше 7 місяців і у 43% тих, хто був на ІГВ менший період часу. Нарешті, малюки, які довго перебували на ІГВ, мали хороший статус заліза в 12 і 24 місяців.

Отже, схоже, що здорові доношені діти не потребують введення прикорму з метою заповнити дефіцит заліза мінімум до шести місяців, а то й довше. Однак є й інші дослідження, які виявляють дефіцит заліза у дітей на винятковому ГВ як в 4, так і в 6 місяців. З чим це пов'язано? Ймовірно, з тим, що є дітки з підвищеним ризиком розвитку дефіциту заліза (і, швидше за все, це не пов'язано з типом вигодовування, тобто за інших рівних діти з груп ризику можуть розвинути анемію як на винятковому ГВ, так і на змішаному, і на штучному вигодовуванні).

Хто входить до групи ризику розвитку дефіциту заліза? Спочатку це такі групи:

- діти, народжені передчасно. Справа в тому, що депо заліза на 80% формується в останньому триместрі вагітності, і відповідно чим раніше дитина з'являється на світ, тим менше його внутрішньоутробні запаси заліза ( Baker RD et al 2010 )

- діти, народжені в строк, але з вагою менше 2500 г ( Dewey KG et al 2008 )

- діти, народжені у матерів з цукровим діабетом ( Baker RD et al 2010 )

- діти на винятковому ГВ, дуже активно зростаючі після виконання 4 місяців життя ( Marques RF et al 2014 )

Ймовірно, має значення також час стискання пуповини під час пологів, оскільки ряд досліджень показав, що відстрочене пережатие пуповини асоціюється з меншим ризиком анемії у віці 4, 6 і 8 місяців (наприклад, Andersson O et al 2011 , Garofalo M, Abenhaim HA 2012 , Blouin B et al 2013 ) - відповідно, чим раніше пережимається пуповина і менше отриманий дитиною під час пологів обсяг плацентарної крові, тим вище ризик розвитку анемії.

Потім, у міру введення прикорму, ризик недостатності заліза пов'язаний ще і з наступними обставинами:

- низький соціально-економічний статус сім'ї ( Lafuente Mesanza P et al одна тисяча дев'ятсот дев'яносто дві , Torres MA et al 2006 );

- раннє введення неадаптованих продуктів коров'ячого молока ( Lafuente Mesanza P et al одна тисяча дев'ятсот дев'яносто дві , Thorisdottir AV et al 2013 ).

Цікаво, що анемія у матері ще не означає автоматично ризик анемії для немовляти: в дослідженні Raj S et al 2008 при виключно грудному вигодовуванні до 6 місяців не було ніякої різниці в рівні гемоглобіну між дітьми матерів з анемією і без анемії.

Звичайно, якщо малюк знаходиться в групі ризику, варто пильніше стежити за його статусом заліза. Зверніть увагу, що саме по собі це ще не привід форсувати прикорм: у віці до півроку для груп ризику препарати заліза більш кращі, ніж ранній початок прикорму ( Arvas A et al 2000 , Dewey KG et al 2004 ). Однак у такому випадку, зокрема, дослідження Dewey KG et al 2004 , Куди були набрані діти, що народилися з масою 1500-2500 г і до 4 місяців перебували на виключно грудному вигодовуванні. В 4 місяці їх рандомізовані (довільно розділили) на групу, яка продовжує ІГВ до 6 місяців, і групу, де був введений збагачений залізом прикорм. В обох групах були діти, у кого в віці 2 або 4 місяців рівень гемоглобіну становив менше 100 г / л, і які в зв'язку з цим отримували препарати заліза в крапельної формі, їх число було приблизно однаковим в обох групах. У віці 6 місяців дослідники перевірили, як відрізняється статус різних мікронутрієнтів серед тих, хто як і раніше годувався тільки маминими грудьми, і тих, хто отримував спеціально збагачений прикорм. Виявилося, що показники вітамінів А, В12, фолієвої кислоти і цинку істотно не ралічалісь між групами. Що стосується заліза, то якщо діти не отримували його препарати, статус заліза був вище в групі отримують збагачений прикорм. Але при порівнянні дітей, які отримують препарати заліза, у виграші виявилися немовлята на ІГВ. Дослідження робить висновок, що хоча дітям, які народилися маловагими, можуть знадобитися додаткові препарати заліза, все ж оптимальним для них буде виняткове ГВ щонайменше до 6 місяців.

З усього цього випливає, що, ймовірно, здорові доношені діти з вагою при народженні більше 3 кг, додають після досягнення 4 місяців не більше 500 г / місяць, можуть перебувати на виключно грудному вигодовуванні щонайменше до 6-7 місяців без загрози розвитку залізодефіцитної анемії. Звичайно, якщо дитина входить в одну або кілька груп ризику, то думати про підвищення статусу заліза потрібно раніше ...

Як же можна підняти статус заліза малюка? Як ми вже говорили, в разі необхідності вирішити проблему залізодефіциту у дитини у віці до півроку, схоже, краще допомагають препарати заліза. А ось ті слі дитині виповнилося півроку, то на перший план в забезпеченні малюка залізом виходить прикорм: дослідження Gokcay G et al 2012 підтверджує, що в другі півроку життя малюка харчування може бути більш важливим в переді твращеніі залізодефіцитної анемії, ніж власне препарати заліза. Так що з амий простий і доступний кожній матері варіант - їй досягти найкращого надходження заліза разом з прикормом. Тут теж є свої нюанси ...

- Звичайно, очевидний постачальник доступного заліза - це печінка і м'ясо. Зараз все частіше говорять про те, що м'ясо можна рекомендувати як один з перших прикорму, який добре приймається багатьма малюками вже з семи місяців ( Krebs NF 2007 ) Принципово його потрібно не дуже-то й багато: в одному з досліджень ( Engelmann MD et al 2008 ) Порівнювали дві групи малюків, які у вісім місяців годувалися грудьми і отримували прикорм, що включав в першій групі 10 г м'яса в день, а в другій 27 г м'яса в день. Через два місяці спостережень рівень гемоглобіну піднявся в обох групах, причому в другій, звичайно, більше. Тобто навіть столова ложка м'яса на добу принесе свої плоди - мама може дати цю порцію м'яса у вигляді шматочка парової котлетки; як чистого, так і змішаного з кашею або овочами м'ясного пюре; просто шматочків м'яса або печінки, якщо малюк проявляє до них інтерес.

- Чи конкурують з м'ясом дитячі пластівці або каші, спеціально збагачені залізом, які іноді визнаються навіть більш ефективними, ніж м'ясо і безпосередньо препарати заліза ( Ziegler EE et al 2011 ) Так що, якщо малюк байдужий до м'яса, можна спробувати збагачені залізом злакові прикорм.

- Хороші джерела заліза в сімейному меню, крім м'яса - куряча печінка (майже в 2 рази більше заліза, ніж в яловичої печінки!), Бобові, зелений горошок, киноа, сардини.

- Вітамін С значно збільшує засвоєння заліза з їжі! Тому м'ясо або каші можна активно поєднувати з багатими вітаміном С овочами і фруктами, такими як брокколі, солодкий перець, цитрусові, ківі, полуниця, малина (звичайно, не першим же прикормом і не в великій кількості - спочатку переконайтеся, що у малюка немає алергії ).

- з іншого боку, є продукти, що знижують надходження заліза. Перш за все це неадаптоване коров'яче молоко, яке бажано уникати давати дитині з ризиком розвитку залізодефіциту. Якщо малюкові даються інші молочні продукти (такі, наприклад, як твердий сир, який люблять багато дітей і який є хорошим джерелом кальцію), то краще розносити це по часу з продуктами, які є джерелами заліза, щоб не ускладнювати його засвоєння.

- крім того, помітно погіршують всмоктування заліза і сприяють розвитку залізодефіцитної анемії найрізноманітніші чаї - як звичайні чорний і зелений, так і трав'яні, включаючи ті, що продаються під маркою "дитячих". ВООЗ рекомендує не поїти дітей чаєм щонайменше до двох років.

Ірина Рюхова для "Нового рівня" .

По темі статті також може виявитися цікавою запис вебінару для консультантів "Жовтуха. Анемія, рахіт"

Перейти до інших статей для консультантів проекту "Новий рівень"