Одним з важливих етапів розвитку дитини є введення прикорму. У цей період відбувається перехід від виключно молочного харчування до більш різноманітному, що забезпечує зростаючий організм необхідними нутрієнтами. Основу прикорму дітей першого року життя повинні складати продукти промислового виробництва, що гарантують збалансований склад і безпеку входять до його складу. 
Професор, д.м.н. Т.Н. Сорвачева
Професор, доктор біологічних наук В.М. Коденцова
Професор, д.м.н. І Я. кінь
Д.м.н. М.В. Гмошінская
Національні традиції щодо введення прикорму. Вибір на генетичному рівні
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дієтології та нутриціології Російської медичної академії післядипломної освіти Тетяна Миколаївна Сорвачева зазначила, що тема прикорму дітей раннього віку залишається предметом активного обговорення. За останні кілька років була уніфікована термінологія, неодноразово змінювалися терміни введення прикорму і схема вигодовування. В даний час прикорм розглядається в контексті національних традицій і концепції харчового програмування.
В історичному аспекті терміни введення прикорму, схема вигодовування в нашій країні і за кордоном зазнали істотних змін.
Згідно з методичними рекомендаціями по вигодовуванню дітей першого року життя 1982 року, перший прикорм у вигляді соку призначали з одного місяця життя. Необхідність раннього прикорму трактувалася як доповнення до грудного молока або суміші харчових речовин, яких на певному етапі лактації ставало недостатньо для зростаючого організму дитини. Прикорм розцінювався як фактор, що впливає на моторику і ферментативну активність шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У зарубіжній практиці спостерігалася аналогічна тенденція - введення прикорму з трьох-чотирьох місяців, фруктового соку - з одного.
У 1999 р були видані методичні рекомендації «Сучасні принципи і методи вигодовування дітей першого року життя», які змінили поняття прикорму. Прикормом стали вважати все харчові речовини, що вводяться в раціон дитини протягом першого року життя, крім грудного молока або штучних сумішей. Строки призначення прикорму були змінені на підставі нових даних про вікові фізіолого-біохімічних особливостях організму дитини: ступеня зрілості ШКТ (проникність слизової, ферментативна активність, рівень місцевого імунітету), функціонального стану нирок, здатності ковтати напіврідку і більш густу їжу (згасання рефлексу «виштовхування ложки »). У рекомендаціях позначені різні терміни призначення прикорму при природному і штучному вигодовуванні. Терміни введення фруктового компонента віддалені - з трьох місяців. Дано передумови для індивідуального підходу.
Справжній етап ознаменований новим розумінням ролі прикорму. Враховуються його нові можливості: не тільки доповнення і розширення спектра харчових речовин раціону, формування нервово-рефлекторної координації ковтання, жування, впливу на моторику шлунково-кишкового тракту, а й значення в формуванні смаку і сенсорного сприйняття (оптимальний коридор - чотири - вісім місяців), перехід від переважно ліпідного типу харчування до вуглеводного, вплив прикорму на стан мікробіоти. Цей факт послужив підставою для включення в прикорм пре- і пробіотиків, що дозволяє розглядати його в концепції функціонального харчування.
На підставі останніх національних рекомендацій щодо вигодовування дітей першого року життя прийняті єдині терміни введення прикорму при природному і штучному вигодовуванні, віддалені терміни призначення прикорму до чотирьох - шести місяців. Розширено діапазон для введення овочевого пюре і каш з урахуванням індивідуальних особливостей дитини, віддалені терміни призначення сиру, неадаптованих кисломолочних продуктів. Коров'яче молоко рекомендується використовувати тільки для приготування прикорму.
Нові дані про роль харчування в ранній період розвитку дитини аналізуються в концепції нутрігеномікі, харчового програмування. Нутрігенетіка і нутрігеноміка - два нових напрямки науки, які вивчають вплив харчування на метаболізм.
Термін «нутрігенетіка» був вперше введений доктором П.О. Бреннаном в 1975 р Дослідник вивчав, як генетичні відмінності змушують людей по-різному реагувати на одні і ті ж харчові речовини. Як відомо, молекули ДНК в ядрах клітин є банки пам'яті, що містять повну генетичну інформацію. У кожної людини свій генофонд. При цьому на генетичну програму впливають зовнішні фактори. Наприклад, нутрігеноміка вивчає вплив харчування на експресію генів. Таким чином, нутрігенетіка досліджує ефекти генетичної варіабельності впливу нутрієнтів на здоров'я і розвиток дитини, а нутрігеноміка дозволяє створювати науково обгрунтовані рекомендації по харчуванню на підставі генетичної інформації. Це забезпечує персоніфікований підхід до харчування.
Харчове програмування, або метаболічний імпринтинг, - вплив певних факторів у критичному періоді розвитку, що приводить до метаболічних змін, які зберігаються і передаються у спадок. Згідно з концепцією харчового програмування, характер харчування плоду і дітей раннього віку (1000 днів) обумовлює особливості метаболізму протягом подальшого життя. Доведено широкий спектр ефектів харчового програмування - на процеси проліферації, диференціювання клітин, формування органів і систем, їх розміри, структуру, функції. Встановлено вплив на активність ферментних систем, експресію генів, що кодують ферменти, рецепторні білки. Показано, що харчування протягом внутрішньоутробного періоду і перших двох років життя визначає смакові переваги і харчова поведінка дитини в майбутньому.
На думку міжнародних експертів, вводити прикорм в харчовий раціон здорових доношених дітей доцільно в інтервалі чотирьох - шести месяцев1. На сучасному етапі в концепції харчового програмування розглядається не тільки вид вигодовування, зокрема надмірне споживання білка при штучному вигодовуванні, а й можлива роль прикорму.
Встановлено роль прикорму в розвитку ризику ожиріння. Показано взаємозв'язок як з термінами введення, так і з видом прикорму. При штучному вигодовуванні введення прикорму раніше чотирьох місяців асоціюється з шестиразовим збільшенням ризику ожиріння у віці трьох років. Найбільш значущим в контексті харчового програмування розглядається надмірне споживання молочного, а не м'ясного білка. При природному вигодовуванні такого взаємозв'язку не встановлено, а відзначений профілактичний ефект грудного вскармліванія2.
Професор Т.Н. Сорвачева зазначила, що в Росії збільшилася кількість дітей у віці від двох років з підвищеним індексом маси тіла і ризиком розвитку ожиріння. У зв'язку з цим необхідно уникати підвищеного споживання білка як з сумішшю, так і з прикорму, з обережністю вводити високобілкові молочні продукти. Споживання білка м'ясних продуктів не асоціюється зі збільшенням накопичення жирової тканини в більш старшому віці. Самостійний прийом прикорму також формує правильні смакові звички, які можуть служити профілактикою ожиріння. В якості першого прикорму дітям групи ризику ожиріння при адекватному природному вигодовуванні з п'яти - п'яти з половиною місяців призначають безмолочну (гречану і ін.) Кашу, збагачену залізом, або овочеве пюре (брокколі, цвітна капуста). Дітям на штучному вигодовуванні з п'яти місяців крім зазначених продуктів можна вводити фруктовий компонент.
Поряд з ожирінням епідемією XXI ст. є алергічні захворювання. В якості основних традиційних напрямків профілактики алергії у вітчизняній педіатричній практиці розглядаються тривалий природне вигодовування, віддалення термінів призначення прикорму, застосування гіпоалергенних дієт і розробка широкого асортименту гіпоалергенних продуктів. Починати прикорм дітям до року необхідно з гіпоалергенних продуктів. Введення прикорму дітям з ризиком розвитку алергічних захворювань можна почати з лінійки продуктів «Перший вибір» марки «ФрутоНяня» (ВАТ «ПРОГРЕС»). Це сухі безмолочні каші (рисова і гречана), однокомпонентні овочеві пюре (брокколі, цвітна капуста), соки (яблучний, грушевий), фруктові пюре (яблучне, грушеве), м'ясні пюре (індичка, кролик).
В даний час особлива увага приділяється проблемі целіакії у дітей. У нашій країні в минулому позиціонувалася традиційно раннє призначення глютенсодержащие прикорму - 5% -ної манної каші. Згодом терміни призначення глютенсодержащие прикорму в вітчизняних рекомендаціях були віддалені до восьми - десяти місяців, в зарубіжних - до 12 місяців життя дитини. Згідно з новими даними ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition - Європейська асоціація дитячих гастроентерологів, гепатологів і дієтологів), термін введення глютену не впливає на подальший розвиток целіакії. Разом з тим пізніше введення глютену відсуває термін її маніфестації. За відсутності переконливих доказів з метою зниження ризику розвитку целіакії доцільно уникати як раннього (до чотирьох місяців), так і пізнього (після семи місяців) введення глютену. У раціон дитини його слід вводити на фоні грудного вскармліванія3.
Доповідач наголосила, що не можна недооцінювати проблему розвитку дефіциту заліза у дітей. Дефіцит заліза відноситься до числа найбільш поширених видів дефіцитних станів у світі. Дитина першого року життя входить в групу ризику по розвитку дефіциту заліза після чотирьох-п'яти місяців життя, коли виснажуються запаси заліза, отримані від матері, і метаболізм заліза повинен здійснюватися за рахунок його аліментарного надходження. Недостатнє споживання заліза з прикормом несе в собі негативний довгостроковий ефект. Найбільш ефективними підходами до профілактики залізодефіцитної анемії у дітей вважаються природне вигодовування, адекватне вміст заліза в сумішах, збагачення продуктів прикорму і адекватні терміни введення прикорму. З метою збагачення раціону залізом в даний час змінені терміни призначення м'ясного прикорму. М'ясне пюре характеризується достатнім рівнем гемового заліза з високим ступенем біодоступності. М'ясний прикорм дітям першого року життя рекомендується призначати не пізніше шести місяців. Алгоритм введення прикорму дітям групи ризику по залізодефіцитним станів і анемії з використанням продуктів «ФрутоНяня» лінійки «Перший вибір» має на увазі використання збагачених залізом безмолочних каш, перш за все гречаної. Вони заповнюють до 20% добової потреби в залозі, містять вітаміни і необхідний для розвитку організму дитини цинк. Далі послідовно в раціон дитини вводять овочеве пюре з брокколі, фруктові компоненти і м'ясне пюре з індички.
Узагальнюючи представлені дані, професор Т.М. Сорвачева зазначила, що при введенні прикорму дітям першого року життя треба враховувати генетичну схильність до продуктів харчування. На сучасному етапі повинен бути досягнутий консенсус між національними традиціями і новими тенденціями.
Навіщо потрібні збагачені мікронутрієнтів продукти прикорму для дітей раннього віку
Доктор біологічних наук, професор, керівник лабораторії вітамінів і мінеральних речовин Фіц харчування і біотехнології Віра Митрофанівна Коденцова розповіла про роль вітамінів і мікроелементів в раціоні дітей раннього віку.
Вітаміни і мікроелементи (мікронутрієнти) - незамінні харчові речовини, які надходять з їжею і не синтезуються організмом людини. Існують норми споживання мікронутрієнтів. Це усереднені величини необхідного надходження харчових і біологічно активних речовин, що забезпечують оптимальну реалізацію фізіолого-біохімічних процесів, закріплених в генотипі людини. Крім того, нормою вважається величина, достатня для задоволення фізіологічних потреб переважної більшості населення (більше 97,5%) з урахуванням віку, статі, фізіологічного стану і фізичної активності.
Молоко матері - ідеальне джерело мікронутрієнтів для дітей перших шести місяців життя. Згідно з результатами досліджень, склад грудного молока динамічний і може змінюватися протягом не тільки доби, а й одного годування. При цьому склад грудного молока залежить від терміну лактації, забезпеченості жінки вітамінами і мінеральними веществамі4.
В одному з досліджень вивчали залежність добової секреції вітамінів з грудним молоком від вмісту вітамінів в раціоні і їх рівня в крові жінок, що годують, а також рівень вмісту вітамінів в молоці жінок, забезпечених вітамінами. Мінімальні концентрації вітамінів виявляються у жінок, що годують з дефіцитом мікронутрієнтів. Відповідно вміст вітамінів в грудному молоці прямо корелює з вітамінним складом їжі годуючої женщіни5.
Встановлено, що більше половини вагітних мають дефіцит вітаміну D, бета-каротину, вітаміну B2 і ін. При цьому у більшості жінок виявляється недолік одночасно декількох вітамінів.
Для населення нашої країни характерний стан полигиповитаминоза - поєднаної недостатності декількох вітамінів (вітамінів групи B, вітамінів D, С, бета-каротину). Подібний дефіцит спостерігається не тільки навесні, але і в літньо-осінній період і поєднується з дефіцитом кальцію, йоду, заліза і ряду інших мікронутрієнтів (цинк, магній). Низька забезпеченість вітамінами характерна для всіх регіонів.
Слід зазначити, що в даний час в умовах недостатньої фізичної роботи доводиться знижувати калорійність раціону. В результаті раціон з традиційних продуктів не здатний забезпечити потребу в мікронутрієнтів.
Недостатнє споживання мікронутрієнтів - негативний фактор, що впливає на здоров'я, розвиток і життєздатність населення. З чим пов'язаний дефіцит вітамінів у населення нашої країни?
Експертами розроблений оптимальний рекомендований набір продуктів для щоденного споживання, що містять необхідні для людини речовини, такі як вуглеводи, вітаміни, білки, мінеральні речовини, жири. Однак в Росії, за даними Федеральної служби державної статистики за 2014 р спостерігається недостатнє споживання населенням овочів і фруктів, м'ясних продуктів і риби6. Основними причинами порушення повноти та збалансованості харчування є перевищення калорійності раціону в порівнянні з енерговитратами, що призводить до надлишкової маси тіла і розвитку ожиріння серед дитячого (до 20%) і дорослого (понад 55%) населення, надмірне споживання жиру, цукру і солі, недостатнє споживання більшості вітамінів груп B, D, С і Е, каротиноїдів, а також ряду мінеральних речовин.
Навіть ідеально підібраний раціон дорослих, розрахований на 2500 ккал в день, недостатній за більшістю вітамінів принаймні на 20% і не забезпечує підвищені потреби вагітних і годуючих жінок.
Дані численних досліджень підтвердили, що для задоволення потреби дитини в мікронутрієнтів і збільшення обсягу лактації необхідний додатковий прийом вітамінів і мінеральних комплексів в період вагітності і лактації.
Безсумнівно, материнське молоко є оптимальною їжею для новонародженого, проте у міру зростання дитини його стає недостатньо для повноцінного росту і розвитку. Введення прикорму в харчовий раціон дитини слід починати з нізкоаллергенних однокомпонентних продуктів промислового виробництва.
У нашій країні до продуктів прикорму пред'являються дуже жорсткі вимоги. Розроблено документи, що регламентують форми, дози вітамінів і мінеральних речовин. Міжнародними регламентами встановлено верхню безпечна межа рівня вітамінів в продуктах прикорму. При виробництві дитячого харчування використовуються тільки натуральні харчові ароматизатори. Не допускається застосування консервантів, підсолоджувачів і барвників.
Продукти «ФрутоНяня» повністю відповідають міжнародним вимогам до виробництва першого прикорму для дітей. Сухі каші лінійки «Перший вибір» містять вітаміни С, Е і РР, В1, В2, В6, В12, D3, пантотенову і фолієву кислоти, біотин, збагачені цинком, йодом, залізом.
Підводячі підсумок, професор В.М. Коденцова зазначила, що раціон сучасної жінки, що годує з натуральних продуктів, адекватний за енерготратам і іноді надлишковий по калорійності, не здатний забезпечити необхідною кількістю вітамінів організм самої жінки, а отже, і потреби зростаючого дитини, що знаходиться на природному вигодовуванні. Для підтримки вітамінного статусу потрібно включати в раціон годуючих жінок вітаміни і мінеральні комплекси або збагачені вітамінами продукти, а в раціон дитини вводити продукти прикорму на зерновій основі, збагачені мікронутрієнтів.
Соки в харчуванні дітей раннього віку. Чи всі так однозначно?
Доповідь Ігоря Яковича КОНЯ, д.м.н., професора, керівника лабораторії вікової нутрициологии Фіц харчування і біотехнології, і Марії Володимирівни ГМОШІНСКОЙ, д.м.н., провідний науковий співробітник лабораторії вікової нутрициологии Фіц харчування і біотехнології, був присвячений правилам використання фруктових і овочевих соків в харчуванні дітей раннього віку.
Будь сік, наявний у продажу, повинен відповідати Технічному регламенту на сокову продукцію з фруктів і овочів Митного союзу (ТР ТЗ 023/2011). У регламенті сказано, що в сік можуть бути додані концентровані натуральні ароматообразующіе фруктові або овочеві речовини, фруктова м'якоть, пюре. Змішаний сік виробляють шляхом змішування двох або більше різних соків і / або соків і фруктових (овочевих) пюре. Консервування соку може бути здійснено тільки за допомогою фізичних способів.
Перевагами продуктів прикорму промислового виробництва є гарантована хімічна та мікробіологічна безпека, гарантований хімічний склад і ступінь подрібнення, відповідні віковим особливостям травлення, висока якість, безпеку сировини. Важливою перевагою вважається широкий асортимент продуктів промислового виробництва, що надає можливість ознайомити дитину з різноманітними смаками.
Залежно від способу виробництва і обробки фруктів і овочів соки бувають прямого віджиму і відновлені. Сік прямого віджиму виробляють шляхом механічної обробки безпосередньо свіжих або збережених свіжими овочів і фруктів. Відновлений сік виробляється з концентрованого соку або концентрованого соку і соку прямого віджиму і питної води. Таким чином, виготовлення соку прямого віджиму є сезонним виробництвом, а відновлений сік може бути виготовлений в будь-який час року.
Фруктові соки є джерелом природних цукрів (глюкози, фруктози, сахарози) і органічних кислот (лимонної, яблучної і ін.), А також мінеральних солей (зокрема, калію), каротиноїдів і флавоноїдів, харчових волокон.
Харчова цінність соків визначається перш за все вмістом у них природних цукрів, які, будучи легкозасвоюваними джерелами енергії, легко всмоктуються і окислюються в організмі. Вміст цукрів в натуральних овочевих і фруктових соках становить 4-16 г / 100 мл. Вміст органічних кислот в соках зумовлює їх високу кислотність, що може викликати роздратування незрілої слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і приводити до розвитку явищ харчової непереносимості (діарея, відрижка і т.д.). У зв'язку з цим титруемая кислотність соків для дитячого харчування не повинна перевищувати 0,8% (в перерахунку на яблучну кислоту).
Рівень вітамінів в незбагачених консервованих соках невисокий - не більше 2-5% добової потреби дітей. Виняток становить морквяний сік, в меншій мірі абрикосовий, персиковий і гарбузовий соки, службовці додатковим джерелом бета-каротину (провітаміну А).
Склад соків різниться за такими показниками, як співвідношення фруктози і глюкози, кількість сорбіту, харчових волокон. Харчові волокна можуть надавати Пребіотіческое дію, впливати на механорецептори кишечника і викликати посилення його перистальтики.
При введенні прикорму необхідно враховувати особливості шлунково-кишкового тракту у дитини першого року життя - низьку ферментативну і кислотообразующую активність, підвищену проникність слизової оболонки тонкого кишечника, низький рівень секреторного імуноглобуліну A і значну частоту порушень кишкового мікробіоценозу.
В даний час в національній програмі передбачено введення соків в раціон дітей з чотирьох - шести місяців. Такі ж терміни встановлені рішенням колегії Євразійської економічної комісії від 15 січня 2013 р № 6 «Терміни введення основних продуктів і страв прикорму промислового випуску в харчування дітей раннього віку».
Важливий момент: при введенні соків не виключені несприятливі ефекти, такі як розвиток кишкової дискінезії. Можуть мати місце посилення відрижки, метеоризму, перистальтики, діарея, запор. Діарея на тлі застосування соків має неспецифічну клінічну картину, подібну до такої синдрому роздратованого кишечника, і обумовлена головним чином мальабсорбцією вуглеводного компонента соков7.
Таким чином, при призначенні соків дітям раннього віку необхідно враховувати індивідуальні особливості, такі як вік, характер вигодовування, алергологічний анамнез, наявність функціональних порушень, клінічних проявів порушення мікроекології кишечника. Не можна вводити соки в період вакцинопрофілактики та гострих інфекційних захворювань.
Починати введення соків в раціон дітей у віці не менше чотирьох місяців доцільно з моносоки - освітленого яблучного соку. Він характеризується низькою кислотністю і невисокою сенсибилизирующей активністю. Далі можна використовувати соки з сливи, персика, моркви. З п'яти місяців застосовуються полікомпонентні соки і нектари. Апельсиновий, мандариновий, полуничний і інші соки, які стосуються продуктів з високою потенційною алергенність, не слід давати раніше шести-семи місяців. При цьому треба пам'ятати, що продукти прикорму витісняють грудне молоко.
Особливу увагу слід звертати на кількість соку для прикорму дітей раннього віку. Необхідно почати прикорм з мінімальної дози - 1/4 дитячої ложечки, поступово збільшуючи обсяг. До віку одного року дитина може випивати 80-100 мл. Зверніть увагу: сік - смачний приємний десерт, який не замінює питну воду. У великих кількостях його давати не слід.
Для формування правильного харчової поведінки необхідно звертати увагу дитини на різний колір, смак соків, називати фрукт або овоч, з якого виготовлений сік, виробляючи у дитини асоціації і можливість озвучити свої смакові переваги в подальшому.
При виборі продуктів прикорму перевагу треба віддавати продуктам промислового виробництва. Лідируючі позиції серед вітчизняних виробників дитячого харчування займає ВАТ «ПРОГРЕС». Продукти прикорму «ФрутоНяня» виготовляються на високотехнологічному заводі в Липецькій області з екологічно чистої натуральної продукції. Завдяки впровадженню багатоступінчастого контролю якості - від вирощування фруктів та овочів до виробництва соків і пюре - продукти «ФрутоНяня» відрізняються високою якістю і безпекою.
У 2015 р НДІ харчування була проведена науково-дослідна робота, метою якої стали аналіз показників харчової цінності в соках «ФрутоНяня» (ВАТ «ПРОГРЕС») прямого віджиму і порівняльна органолептична оцінка соків прямого віджиму і відновлених. Результати дослідження продемонстрували високу харчову цінність соків «ФрутоНяня». Сумарний вміст харчових волокон в соках прямого віджиму з м'якоттю склало: 1,2% - в яблучному, 1,3% - в яблучно-сливовий, 1,4% - в яблучно-грушевому і 1,3% - в яблучно-чорносмородиновий. Межі титруемой кислотності досліджених соків прямого віджиму склали 0,43-0,63%, що повністю відповідає вимогам, що пред'являються до соків для дитячого харчування.
Показники середніх дегустаційних оцінок соків прямого віджиму і відновлених соків були практично однаковими. На думку експертів, соки прямого віджиму володіють більш насиченим смаком.
Під брендом «ФрутоНяня» ВАТ «ПРОГРЕС» випускає широку лінійку різних продуктів дитячого харчування: соки, нектари та функціональні напої, сік прямого віджиму, морси, киселі, десерти, фруктові пюре, пюре з вершками, сиром, фруктово-овочеві, овочеві та м'ясні пюре, м'ясні пюре з субпродуктами, різні види каш (швидкорозчинні, готові і рідкі кашки), пудинги, дитячу воду, молоко і сирки. Передбачена також окрема лінійка для вагітних і годуючих жінок - соки для двох.
В даний час в лінійці «ФрутоНяня» широко представлені всі продукти прикорму для малят до року, в тому числі повний асортимент гіпоалергенних каш, соків, пюре.
Продукти прикорму «ФрутоНяня», виготовлені з натуральної екологічно чистої сировини без застосування генетично модифікованих організмів, штучних барвників, ароматизаторів, консервантів, загусників, відрізняються високою якістю і безпекою.
З чим пов'язаний дефіцит вітамінів у населення нашої країни?Чи всі так однозначно?
