Серед пацієнтів хірурга і тим більше проктолога часто зустрічаються хворі з постійно функціонуючими або рецидивуючими гнійними свищами крижово-куприкової області. Причинами таких свищів в більшості випадків є інфікування і хронічне запалення вузького, покритого звичайним шкірним епітелієм каналу (ходу) в дистальній частині меж'ягодічной складки, що відкривається назовні одним або рідше кількома точковими отворами поблизу краю заднього проходу, між ним і верхівкою куприка.
Цей хід являє собою вроджену аномалію шкіри, пов'язану, найімовірніше, з неповною редукцією м'язових і сполучних структур каудального відділу хребта ембріона (хвоста). Хронічне рецидивуюче гнійне запалення куприкового ходу, болю, постійні патологічні виділення з свищів у хворих - осіб переважно молодого, працездатного віку - зумовлюють частий, іноді тривалої втрати працездатності та вимагають ретельної постійної санації шкіри крижово-куприкової зони і оперативного лікування.
Відомий спосіб хірургічного лікування гнійного запалення епітеліального куприкового ходу, що включає передопераційну санацію, висічення гнійних свищів і інфільтратів вогнища запалення епітеліального куприкового ходу фігурними розрізами шкіри, гемостаз і підшивання країв шкіри до дна порожнини висічення. Головним недоліком відомого способу є складність хірургічного лікування вогнища гнійного запалення епітеліального куприкового ходу, пов'язана з вирізуванням з обох бічних сторін порожнини висічення трикутних клаптів підшкірної жирової клітковини з утворенням ніші для підшивки країв шкіри кожної зі сторін до дна порожнини з перехлестом ниток швів. Іншим недоліком є потреба в додаткових розрізах шкіри для видалення прихованих інфільтратів, які потребують додаткового зашивання наглухо поворотними швами або накладення контрапертури, які залишають після операції додаткові рубці, а накладання контрапертури не сприятливо впливає на перебіг процесу одужання, які є додатковими ранами для інфікування, що приводить до рецидиву.
Ми пропонуємо новий спосіб хірургічного лікування гнійного запалення епітеліального куприкового ходу в меж'ягодічной складки шляхом одномоментної операції з повного видалення вогнища гнійного запалення з первинної пластикою раневого післяопераційного дефекту місцевими тканинами (патент на винахід №2400156 від 27.09.2010г.)
Методика полягає в наступному: перед хірургічною операцією проводимо визначення кордону вогнища гнійного запалення епітеліального куприкового ходу за допомогою ультразвукової діагностики, а безпосередньо під час операції шляхом контрастування Свищева ходів розчином діамантовий зелений і перекису водню 3% в співвідношенні 1: 1 (рис. 1 і рис . 2).
Рис.1 Зондування ЕКХ.
Рис.2 Контрастування ЕКХ.
По межі вогнища гнійного запалення двома дугоподібними розрізами шкіри уздовж меж'ягодічной складки виконуємо висічення гнійно-Свищева ходів єдиним масивом на глибину контрастування з утворенням на сторонах порожнини здорових тканин (рис. 3, рис. 4, схема 1).
Рис.3 Шкірні розрізи в межах здорових тканин.
Схема 1. 1-шкіра, 2-підшкірна клітковина, 3-крижовий фасція, 4-стінки порожнини, 5-раневая порожнину
Рис.4 Висічення всій гнійно-свищевой порожнини.
Проводимо ретельний гемостаз. Потім підшиваємо краю шкіри із захопленням дна раневого дефекту монофіламентний атравматичними нерассасивающіміся синтетичними лигатурами з кроком не більше 1,5-1,8 см, при цьому кожен шов виконували послідовними виколи від краю шкіри на відстані 3-4 ммчерез підшкірну жирову клітковину однієї зі стінок порожнини висічення з виходом голки з лігатурою в порожнину і підшкірної жирової клітковини через край шкіри протилежної стінки на відстані 3-4 мм (рис. 5, схема 2).
Мал. 5 Накладені шви на рани дефект.
Схема 2. 1-шкіра, 2-підшкірна клітковина, 3-крижовий фасція, 6-лігатура, 7-вузли, 8-відкритий рановий канал
Після цього кінці лігатур двох сусідніх швів, з одного боку зав'язуємо попарно, при цьому краї шкіри зводитиме в середину порожнини і притискаються до дна рани. Так, кінець лігатури I-го шва, який виступає з краю шкіри на одній зі сторін порожнини висічення, зав'язуємо з аналогічним кінцем лігатури сусіднього II-го шва, виступаючим на тій же стороні порожнини, при цьому одночасно край шкіри разом з підшкірної жирової клітковиною притискаємо до дну рани. Потім кінець лігатури I-го шва, який виступає з краю шкіри на протилежній стороні порожнини, аналогічним чином пов'язуємо з кінцем лігатури сусіднього II-го шва, виступаючим на цій же стороні порожнини. При цьому одночасно бічні сторони порожнини разом зі шкірою зводитиме в середину порожнини, притискаючись до дна рани і остаточно закріплюються вузлом лігатур пари сусідніх швів, з утворенням між краями порожнини відкритого каналу шириною не більше 5 мм для відтоку ексудату. Аналогічним чином зав'язуємо попарно кінці лігатур III-го і IV-го швів, V-гo і VI-го і інших пар швів, як з одного боку порожнини, так і з іншого, формуючи сідничний складку (рис. 6, схема 3).
Рис.6 Затягування швів. Формування меж'ягодічной складки.
Схема 3. 1-шкіра, 6-лігатура, 7-вузли, 8-відкритий рановий канал, I-VI-пари пов'язуються решт лігатур.
Даний метод оперативного лікування застосований нами у 64 пацієнтів (чоловіків - 23, жінок - 41) віком від 18 до 56 років. Тільки у 2-х хворих була відзначена неспроможність швів в ранньому післяопераційному періоді, пов'язана з порушенням ними лікарських рекомендацій щодо обмеження рухів і правил гігієни. Всі хворі, оперовані за даною методикою, були переведені на амбулаторне спостереження на 12 добу після операції.
Висновки.
1. При даній методиці досягається тотальне висічення епітеліально-куприкового ходу зі норицевими утвореннями.
2. Зона ішемії при накладенні швів зведена до мінімуму.
3. Не має потреби в додатковому дренуванні рани порожнини.
4. Проводиться пластичне формування природної меж'ягодічной складки власними тканинами.
5. Використання запропонованого способу хірургічного лікування епітеліального куприкового ходу дозволяє виключити рецидиви з повторними хворобливими стражданнями пацієнтів, тим самим поліпшити якість їх життя,
6. Прискорене загоєння скорочує час одужання і знижує витрати на лікування.
Корейба Костянтин Олександрович, доцент кафедри загальної хірургії КДМУ
Дем'янов Сергій Леонідович хірург відділення гнійно-септичної хірургії МКЛ №5 г.Казани
література:
1. Денисенко В.Л. Оптимізація лікування епітеліального куприкового ходу, ускладненого абсцесом. Новини хірургії. 2008. Т. 16. № 1. С. 55-61.
2. дульца Ю.В., Ривкін В.Л. Епітеліальний куприковий хід. - М .: Медицина, 1988. - 128 с.
3. Лаврешін П.М., Гобеджішвілі В.К., Алієв М.М.О., Хутов А.Б., Муртазаев Т.С., Лаврешін М.П. Спосіб хірургічного лікування епітеліального куприкового ходу, ускладненого множинними свищами. Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. 2007. Т. 166. № 4. С. 63-65.
4. Матвєєв А.І., Матвєєв І.А., Дроздецкій Н.І., Мазарак М.С. Модифікований спосіб ушивання рани межягодічной складки після висічення нагноівшіеся епітеліального-куприкового ходу. Медична наука й освіта Уралу. 2008. Т. 9. № 5. С. 28-29.
5. Помазкін В.І., Мансуров Ю.В. Вибір операції для лікування хворих з епітеліальних куприкова ходом. Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. 2008. Т. 167. № 1. С. 85-87.
6. Ривкін В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Керівництво по колопроктологии - М .: з-під «Медпрактика». 2001. - 300 с.
7. Хірургічні інфекції шкіри і м'яких тканин. Російські національні рекомендації. В.С. Савельєв та редакційна рада 2009.
8. Хірургічні інфекції: практичне керівництво / За ред. І.А. Ерюхін, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. Видання 2-е, перероблене і доповнене. - М.: Літтера, 2006. - 736с.
автори:
1. Доцент кафедри загальної хірургії ГОУ ВПО «Казанський ДМУ», завідувач Центром гнійно-септичної хірургії р Казані, к.м.н. Корейба Костянтин Олександрович.
2. Завідувач відділенням колопроктології МУЗ «МКЛ №5 м Казані» Тресоруков Ігор Віталійович
3. Лікар-хірург МУЗ «МКЛ №5 м Казані» Дем'янов Сергій Леонідович.
