Хламідіоз у жінок і у чоловіків - симптоми і лікування

  1. Етіологія і патогенез і причини виникнення хламідіозу
  2. Специфічні чинники ризику хламідіозу
  3. Симптоми і перші ознаки хламідіозу у жінок і у чоловіків
  4. культуральний метод
  5. Молекулярно-біологічний метод (метод ампліфікації нуклеїнових кислот - МАНК)
  6. Імунологічний метод (пряма імунофлюоресценція - ПІФ)
  7. серологічні методи
  8. Як лікувати хламідіоз? Терапія неускладненій інфекції
  9. Терапія при наявності ВЗОМТ

Марина Поздеевао діагностиці і схемах лікування хламідійної інфекції і про те, чи можна вилікувати хламідіоз

Захворювання хламідіоз - найбільш поширена в світі бактеріальна інфекція, що передається статевим шляхом. За даними ВООЗ, в рік виявляється 101 млн нових випадків. Урогенітальний хламідіоз вважається провідною причиною запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) у жінок і жіночого безпліддя. Хронічна хламідійна інфекція у чоловіків може привести до розвитку епідидиміту і проктиту. Для тих і інших інфекція чревата розвитком реактивного артриту.

Етіологія і патогенез і причини виникнення хламідіозу

Зараження зазвичай відбувається статевим шляхом. Неонатальна інфекція (кон'юнктивіт або пневмонія) може виникати вдруге внаслідок проходження через родові шляхи інфікованої матері.

Згідно з дослідженням шведських учених (2009) під керівництвом Ганса Охман (Hans Öhman), важкий перебіг захворювання і підвищений ризик безпліддя внаслідок трубного фактора характерні для жінок з певними поліморфізм генів цитокінів. Крім того, до інфікування привертає точкова мутація генів TOLL-подібних рецепторів TLR1 і TLR4 (дослідження американських вчених, керівник Бренді Тейлор (Brandie D. Taylor), опубліковано в The Journal of Infectious в 2012 році).

Taylor), опубліковано в The Journal of Infectious в 2012 році)

Малюнок 1. A. Елементарні тільця хламідій. n - ексцентрично розташована область ДНК, з - гранульована цитоплазма з 70S рибосомами.

Патофізіологічний механізм хламідійної інфекції вивчений не до кінця. Тим не менше, відомо, що хламідії вражають циліндричний епітелій, і це особливо небезпечно для підлітків і молодих жінок, оскільки в молодому віці стик між сквамозну і циліндричним епітелієм розташовується в районі ендоцервіксу. Перша реакція епітеліальних клітин на інфікування - нейтрофильная інфільтрація з наступним зростанням числа лімфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин і еозинофілів. Запальний каскад ініціює вивільнення цитокінів та інтерферонів інфікованої клеткой.Зараженіе викликає гуморальну відповідь, в ході якого виробляються імуноглобуліни класу A, M і G. У імунну відповідь залучаються також основний білок зовнішньої оболонки мембрани (MOMP) і білок теплового шоку хламідій (cHSPs).

Хламідії мають унікальний життєвий цикл, який пристосований до внутрішньоклітинної та позаклітинної середовищі. В позаклітинному середовищі бактерії знаходяться в вигляді елементарних тілець - метаболічно неактивних інфекційних частинок, функціонально близьких до суперечок (рис. 1А). Потрапивши всередину клітини, елементарне тільце запобігає злиття фагосоми і лізоциму, після чого піддається реорганізації з подальшим формуванням сітчастого (ретикулярного) тільця (рис. 1B).

1B)

Малюнок 1. B. Ретикулярні тільця (R) в клітині-хазяїні. em - мембрана ендосоми, mb - ділянки мембрани, ймовірно, зовнішньої клеточной.Істочнік: http://chlamydiae.com

Сітчасті тільця синтезують власні ДНК, РНК і білки, споживаючи велику кількість енергії у вигляді АТФ клітини-господаря. Після формування достатньої кількості сітчастих тілець частина з них перетвориться в елементарні тільця, які виходять в позаклітинний простір і інфікують здорові клітини.

Специфічні чинники ризику хламідіозу

  • наявність декількох сексуальних партнерів або поява нового партнера;
  • вік 15-24 років (особливо молодше 19 років);
  • несприятливі соціально-економічні умови;
  • зневага презервативами;
  • інше ЗПСШ в анамнезі або поточна коинфекция іншим ЗПСШ.

Таблиця 1.

Як лікувати хламідіоз у жінок і у чоловіків. Рекомендації з ведення хворих з урогенітальним хламідіозом (Американське товариство сімейних лікарів, 2012 рік)

Рекомендації Рівень доказовості Діагностика проводиться методом ампліфікації нуклеїнових кислот (ПЛР) на підставі зразка сечі, мазка з уретри, цервікального каналу, прямої кишки, піхви послідовні докази хорошої якості Всі вагітні жінки, які пройшли курс лікування, проходять повторний аналіз через 3-4 тижні після закінчення терапії Повторний скринінг невагітних жінок і чоловіків рекомендується проводити через три місяці після закінчення терапії думку експертів, дані практичних лікарів Сексуальні партне и хворого хламідіозом повинні пройти діагностику, якщо вони вступали в статевий контакт з інфікованим протягом 60 днів до моменту установки діагнозу або появи симптомів захворювання Пацієнтам, які проходять курс лікування, рекомендується утримуватися від сексуальних контактів протягом усього курсу терапії та ще сім днів після його закінчення послідовні докази хорошої якості

Таблиця 2.

Схема лікування неускладненого урогенітального хламідіозу (лікування і препарати)

CDC, 2010 рік Європейські рекомендації, 2010 рік Препарати першої лінії азитроміцин 1 г одноразово
або
доксициклін 100 мг 2 рази на день 7 днів Альтернативна терапія (при непереносимості
неефективності препаратів першої лінії) еритроміцин 500 мг 4 рази на день 7 днів,
або
левофлоксацин 500 мг 1 раз на день протягом 7 днів,
або
офлоксацин 300 мг 2 рази на день (600 мг одноразово) 7 днів джозамицин 500-1000 мг 2 рази на день 7 днів
або
курс іншого макроліда у відповідному дозуванні

Симптоми і перші ознаки хламідіозу у жінок і у чоловіків

Серед інфікованих 50% чоловіків і 80% жінок навіть не підозрюють про захворювання, оскільки у них хламідіоз протікає безсимптомно. Однак деякі прояви можуть бути виявлені під час огляду, зокрема, уретрит у чоловіків і уретрит і / або вагініт і / або цервіцит у жінок.

У представників обох статей хламідіозу може супроводжувати:

  • розладсечовипускання;
  • жовте слизисто-гнійне виділення з уретри.

Ознаки хламідіозу у жінок (в 20% випадків):

  • виділеннями з піхви;
  • аномальними вагінальними кровотечами, в тому числі після статевого акту;
  • диспареунией (болем під час статевого акту);
  • проктитом і / або виділеннями з прямої кишки (при практикується анальний секс);
  • болем внизу живота (характеризується невеликою інтенсивністю з поступовим наростанням у міру хронізації інфекції);
  • лихоманкою (в разі розвитку ЗЗОМТ).

У чоловіків в 50% випадків відзначаються такі прояви:

  • виділення з уретри;
  • проктит і / або виділення з прямої кишки (при практикується анальний секс);
  • болі внизу живота;
  • набряк мошонки;
  • лихоманка.

Таблиця 3.

Докладні рекомендації з лікування хламідійної інфекції при ЗЗОМТ (CDC, 2002 рік)

Пероральна терапія Парентеральная терапія (при непереносимості або неефективності пероральних препаратів) * Препарати першої лінії офлоксацин 400 мг 2 рази на день 14 днів
ілілевофлоксацін 500 мг один раз на день 14 днів
без або з метронідазолом 500 мг два рази на день 14 днів цефокситин 2 г в / в кожні 6 год
плюсдоксіціклін 100 мг перорально або в / в кожні 12 годин ** Альтернативна терапія (при неефективності або непереносимості препаратів першої лінії) цефтриаксон 250 мг в / м одноразово
або цефалоспорин 3-го покоління
плюс
доксициклін 100 мг 2 рази на день 14 днів без або з метронідазолом 500 мг один раз на день 14 днів кліндаміцин 900 мг в / в кожні 8 год
плюс
гентаміцин в / в або в / м 2 мг / кг ваги (ударна доза), а потім підтримуюча доза 1,5 мг / кг кожні 8 годин,
або
офлоксацин 400 мг в / в кожні 12 годин,
або левофлоксацин 500 мг в / в один раз в день без або з метронідазолом 500 мг в / в кожні 8 годин,
або
ампіцилін / сульбактам 3 г кожні 6 год
плюс
доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 год

культуральний метод

Виявлення культур хламідій - найточніший і остаточний показник хламідійної інфекції (специфічність 100%). Але через те, що хламідія - облігатний внутрішньоклітинний патоген, культивування його технічно дуже складно, громіздко і дорого. Чутливість методики коливається від 52 до 92% в залежності від коректності забору матеріалу і його стану, і, як наслідок, високий відсоток помилково негативні результати. Не дивно, що культуральний метод для діагностики хламідіозу використовується рідко.

Молекулярно-біологічний метод (метод ампліфікації нуклеїнових кислот - МАНК)

МАНК - високочутливий тест для скринінгу і діагностики хламідійної інфекції статевого тракту зі специфічністю більше 99%. Типовий приклад методу - полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), що виявляє ДНК і РНК бактеріальних клеток.Аналіз може бути виконаний на посіві з шийки матки, уретри, піхви, глотки, прямої кишки, а також зразку сечі та ін.

Незважаючи на високу чутливість, МАНК все-таки має недоліки. І перш за все, до них відноситься досить висока вартість аналізу. Крім того, МАНК виявляє хламідійну ДНК і РНК незалежно від життєздатності бактерії. Тому при проведенні тесту через три тижні після успішного лікування існує ймовірність отримання хибнопозитивних результатів.

МАНК схвалений FDA (Американською асоціацією з контролю за лікарськими препаратами і біодобавками) в якості тесту для виявлення безсимптомної інфекції статевих шляхів, викликаної C. trachomatis and N. gonorrhoeae.

Імунологічний метод (пряма імунофлюоресценція - ПІФ)

Чутливість ПІФ при діагностиці C. trachomatis коливається між 50 і 80%, а специ-фічность досягає 99%. ПІФ в основному використовують для підтвердження результатів інших тестів. Основний недолік методики - невисока чутливість при незначній кількості елементарних тілець в матеріалі. Крім того, ПІФ проводиться тільки на мазках з уретри або цервікального каналу.

серологічні методи

Чутливість, специфічність і прогностична цінність серологічних досліджень для діагностики C. trachomatis недостатньо висока. IgM у дорослих пацієнтів з поточної хламідійної інфекцією виробляються досить рідко. Імуноглобуліни класу G продукуються у більшості інфікованих, однак антитіла надовго зберігаються в крові тих, хто переніс інфекцію в минулому. Тому проводити тест на IgG до C. trachomatis також не має сенсу. Статистично значуща кореляція існує лише між активним хламідіозом і виявленням в сироватці IgA до C. trachomatis. Але незважаючи на це серологічні методи вважаються в цілому непридатними для діагностики активного хламідіозу.

Таблиця 4.

Лікарські препарати для лікування хламідійної інфекції, міжнародні і торговельні назви, форми випуску

Фармакологічна група Міжнародна назва Торгова назва Форма випуску макроліди азитроміцин Азитрал капс. 250 мг, 500 мг Зі-фактор капс. 250 мг, табл. 500 мг Сумамед Хемомицин еритроміцин Еритроміцин табл., Вкриті кишковорозчинною оболонкою, 100 мг джозамицин Вільпрафен табл., Покр. оболонкою, 500 мг Вільпрафен солютаб табл. діспергіруемие 1000 мг тетрациклін доксициклін Доксицикліну гідрохлорид апсули 100 мг; ліофіл. д / пригот. р-ра для в / в введення 100 мг Юнідокс Солютаб табл. діспергіруемие 100 мг фторхінолони офлоксацин Заноцин табл. 200 мг; р-н д / інф. 2 мг / мл Заноцин ОД табл. пролонгується. дії 400 мг офлоксацину Зентіва табл. 200 мг; р-н д / інф. 2 мг / мл офлоксин АБЛ. 200 мг, 400 мг; р-н д / інф. 2 мг / мл левофлоксацин Глева табл. 250 мг, 500 мг; р-н д / інф. 5 мг / мл Левофлоксацин-Тева табл. 500 мг; р-н д / інф. 5 мг / мл Таванік табл. 250 мг, 500 мг; р-н д / інф. 5 мг / мл цефалоспорини 2-го покоління цефокситин Цефокситин пір. д / пригот. р-ра д / ин. 500 мг, 1000 мг цефалоспорини 3-го покоління цефтріаксон Медаксон пір. д / пригот. р-ра д / ин. 500 мг, 1000 мг Роцефін пір. д / пригот. р-ра д / ин. 250 мг, 500 мг, 1000 мг Терцеф пір. д / пригот. р-ра д / ин. 500 мг синтетичні антибактеріальні засоби метронідазол Клион табл. 250 мг; р-н д / інф. 5 мг / мл Метрогил табл. 200 мг, 400 мг; р-н д / інф. 5 мг / мл Трихопол табл. 250 мг; р-н д / інф. 5 мг / мл Ефлоран табл. 400 мг; р-н д / інф. 5 мг / мл

Як лікувати хламідіоз? Терапія неускладненій інфекції

Тоді препаратами вибору є азитроміцин в дозуванні 1 г одноразово або доксициклін (по 100 г двічі на день протягом семи днів).

Ефективність препаратів першої лінії при лікуванні неускладненого урогенітального хламідіозу складає 97-98% .Азітроміцін ефективний для лікування негонококкового уретриту, асоційованого з C. trachomatis, мікоплазмами та іншими збудниками. Подвійна терапія азитроміцином і доксицикліном рекомендується при одночасному інфікуванні хламідіоз і гонорею.

NB! Точність ПЛР, отриманих на зразках сечі, дуже висока і її можна порівняти з результатами мазків з шийки матки або уретри.

Cook RL et al.Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae.Ann Intern Med.2005;142 (11): 914-925

Альтернативна схема лікування хламідійної інфекції, яка показана при непереносимості або неефективності препаратів першої лінії, включає еритроміцин, або левофлоксацин, або офлоксацин протягом семи днів (рекомендації 2010 року Centers for Disease Control and Prevention - CDC). Європейські рекомендації 2010 року пропонують в якості альтернативного препарату джозамицин.

У шести рандомізованих клінічних дослідженнях показано, що азитроміцин і доксициклін для лікування хламідіозу однаково ефективні.

Lau CY, Qureshi AK.Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials.Sex Transm Dis.2002; 29 (9): 497-502

Широка доступність дженериків азитроміцину, невисока вартість і високий комплаєнс (добровільне проходження пацієнта запропонованої схеми лікування) стали підставою для їх масового застосування. Для лікування хламідійної інфекції азитроміцин вважається економічно більш вигідним, ніж альтернативні препарати від хламідіозу, а також дає можливість повного контролю над застосуванням одноразової дози. Еритроміцин менш ефективний, ніж азитроміцин і доксициклін, головним чином, через часті шлунково-кишкових побічних ефектів, які призводять до зниження комплаенса. Левофлоксацин і офлоксацин володіють порівнянної з азитроміцином ефективністю, але більш високою вартістю. Інші фторхінолони або були визнані неефективними при хламідійної інфекції, або їх застосування поки недостатньо вивчено.

NB! У період вагітності застосування фторхінолонів протипоказано. Препарати вибору - азитроміцин 1 г одноразово або амоксицилін по 500 мг три рази на день протягом 7 днів. Останньому віддається перевага як більш безпечного. Згідно Європейським рекомендаціям 2010 року, еритроміцин під час вагітності для лікування хламідійної інфекції не застосовується.

Терапія при наявності ВЗОМТ

Хламідійна інфекція на тлі запальних захворювань верхніх статевих шляхів (ВЗМОТ), зокрема, сальпінгіту і ендометриту, особливо небезпечна через потенційних ускладнень. Некоректна терапія в таких випадках може стати причиною сепсису, безпліддя і хронічного тазового болю.

ВЗОМТ можна лікувати в амбулаторних умовах, за винятком випадків важкого перебігу. Згідно з рекомендаціями CDC від 2010 року, препаратами вибору є пероральний офлоксацин або левофлоксацин як ізольовано, так і в комбінації з метронідазолом. Курс лікування становить два тижні.

Альтернативна схема лікування включає парентеральне одноразове введення цефалоспоринів другого або третього покоління, після чого слід курс двотижневої терапії доксицикліном в комбінації з метронідазолом (або без нього).