Зростання хронічних інфекційно-запальних захворювань сечостатевої сфери, що характеризуються млявим, рецидивуючим перебігом, стійким до етіотропної терапії, становить серйозну медичну проблему. Найбільш частим їх проявом є цистит. Цистит - зміна слизової оболонки сечового міхура запального характеру, що супроводжується порушенням його функції [1, 2]. Як правило, циститом страждають жінки працездатного віку. У разі поширення запального процесу глибше слизової оболонки процес набуває хронічного перебігу. За даними літератури хронізация процесу виявлена більш ніж у третині випадків. Виникає вона на тлі органічних і функціональних змін сечового міхура або у людей з серйозними супутніми захворюваннями [3, 4]. Хронічний цистит супроводжується в тій чи іншій мірі вираженим больовим симптомом, призводить до соціальної дезадаптації пацієнтів, тимчасової або постійної втрати працездатності, а реабілітація вимагає додаткових бюджетних вкладень [5]. Більшість рецидивів виникають в перші 3 місяці після лікування попереднього епізоду [6]. Більше 60% випадків гострого неускладненого циститу залишається без належного лікування. У разі самовільного лікування неускладненого циститу захворювання рецидивує протягом року майже у половини жінок [7].
Етіологія і патогенез
Практично завжди цистит обумовлений інфекцією - найчастіше це грамнегативні ентеробактерії, однак збудником циститу можуть бути віруси, гриби роду Candida, найпростіші [8]. Часто ініціював моментом у виникненні циститів у жінок є інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), а як наслідок - приєднання бактеріальної інфекції.
Сечовий міхур у жінок має значну резистентністю, яка обумовлена наявністю ряду антибактеріальних механізмів, постійно і ефективно діючих у здорових жінок. Інвазія бактерій в сечовий міхур не є основною умовою розвитку запального процесу, що має велике число клінічних і експериментальних підтверджень. Нормальний потік сечі і своєчасне спорожнення сечового міхура запобігають інфікуванню сечових шляхів. Своєчасне виділення навіть інфікованої сечі знижує ризик адгезії бактеріальної клітини до рецепторів слизової оболонки.
Слизова оболонка сечового міхура володіє бактеріостатичну активність, особливо по відношенню до кишкової палички, завдяки виробленню специфічних мукополісахаридів і секреторного IgA. Крім того, сеча може містити специфічні і неспецифічні інгібітори росту бактерій, імуноглобуліни класу А і G. Неушкоджений уротелій володіє значною фагоцитарної активністю. При виникненні циститу в організмі людини спочатку відбувається активація місцевого і гуморального імунітету у вигляді вироблення антитіл. Відомо, що при хронічних захворюваннях виникає транзиторна дисфункція імунної системи [9], в той же час в більшості випадків цистит є вторинним, тобто ускладнює перебіг наявних захворювань сечового міхура, уретри, нирок, статевих органів [1].
Нерідко рецидиви обумовлені персистенцією інфекції, але в переважній більшості випадків пояснюються реинфекцией [10]. Під персистуючої інфекцією розуміють наявність інфекції одного виду або штаму, і рецидив виникає, як правило, протягом 1-2 тижнів після припинення лікування. Реінфекція це повторний інфекційний процес, обумовлений іншим збудником. Зазвичай вона розвивається через кілька тижнів після закінчення терапії [5, 11].
Провідну роль в патогенезі будь-яких хронічних запальних захворювань грає гіпоксія тканин і транзиторна дисфункція імунної системи [9, 12]. Під хронічним запаленням розуміють процеси, що протікають тижні і місяці, при яких ушкоджує, реактивні зміни і рубцювання розвиваються одночасно [13]. Традиційно за часом виникнення хронічного запального процесу вважається термін більше 60 днів.
Специфічною передумовою хронічного запального процесу є неможливість завершення гострого запалення регенерацією, що протікає на тлі порушеного тканинного гомеостазу [14]. В результаті при хронічному запаленні нерідко має місце зміна фаз затихання і загострення процесу, що накладає відбиток і на його морфологію. Якщо при гострому перебігу запальних процесів на перше місце виступають альтеративні та судинно-ексудативні зміни, то при підгострому і хронічному - проліферативні, що завершуються новоутворенням сполучної тканини, тобто склероз [15]. Підслизові структури в стінці сечового міхура відіграють основну роль, оскільки між епітеліальними клітинами немає капілярів, і життєдіяльність клітин епітелію залежить від ефективності дифузії кисню і поживних речовин з підлягає сполучної тканини (через її міжклітинний речовина і базальнумембрану) [16].
Наявність вогнищ хронічного запалення залежить від вікових і конструкційних особливостей епітеліальних тканин, що модифікують як клітинну стійкість, так і метаболічний фон, на якому розвивається процес запалення. Розвитку хронічного запалення сприяють в першу чергу вікове збільшення чутливості клітин до окисного стресу. У той же час при гіпоксії прискоряться процес мобілізації і розподілу незрілих епітеліальних клітин [12], блокується їх дозрівання. Відомо, що незрілий епітелій має підвищену здатність клітин до бактеріальної адгезії. Баткаєв Е. А., Рюмін Д. В. (2003) в дослідженнях, коли збудником циститу була кишкова паличка, звернули увагу на вік пацієнток. Так, у жінок до 55 років рецидиви хвороби протягом року відбувалися в 36%, в той час як рецидиви у жінок старше цього віку виникли в 53% [17].
Класифікація хронічних циститів [18]:
Хронічний латентний цистит
а) хронічний латентний цистит зі стабільно латентним перебігом (відсутність скарг, лабораторних та бактеріологічних даних, запальний процес виявляється тільки ендоскопічно);
б) хронічний латентний цистит з рідкими загостреннями (активізація запалення по типу гострого, не частіше 1 разу на рік);
в) латентний хронічний цистит з частими загостреннями (2 рази і більше на рік за типом гострого або підгострого циститу).Власне хронічний цистит (персистуючий) - позитивні лабораторні та ендоскопічні дані, персистуюча симптоматика при відсутності порушення резервуарної функції сечового міхура).
Інтерстиціальний цистит (стійкий больовий симптомокомплекс, виражена симптоматика, порушення резервуарної функції сечового міхура).
Залежно від характеру і глибини морфологічних змін хронічний цистит ділиться на катаральний, виразковий, поліпозний, кістозний, інкрустується, некротичний.
клінічна картина
Хронічний цистит у фазу загострення проявляється тими ж симптомами, що і гострий цистит. Крім того, можуть грати роль симптоми основної патології, що послужила хронізації процесу (симптоми каменю сечового міхура, атонії і т. Д.). При загостренні захворювання найбільш частою причиною скарг пацієнток є прискорене хворобливе сечовипускання. При хронічних захворюваннях, в залежності від ступеня ураження сечового міхура, біль може бути постійною, іноді з болісними позивами на сечовипускання; локалізується в області лобка або в глибині малого тазу. Біль може з'являтися або посилюватися у зв'язку з актом сечовипускання. В останньому випадку вона виникає або перед початком сечовипускання внаслідок розтягування стінок сечового міхура, або під час акту сечовипускання, але найчастіше - в його кінці. Слід пам'ятати про те, що біль в сечовому міхурі з порушенням акту сечовипускання може виникнути при запальних захворюваннях жіночих статевих органів [19].
Діагностика хронічних циститів є складною проблемою, яка потребує від лікаря використання ряду клінічних і параклінічних методів, аналітичного підходу до їх результатами. Клінічний етап обстеження повинен включати ретельний збір анамнезу, з урахуванням даних про стан статевої сфери пацієнтки, зв'язку захворювання з статевим життям; огляд в «дзеркалах» для виключення вагінізаціі уретри, наявності уретрогіменальних спайок. Базово-діагностичний етап включає лабораторні дослідження, обов'язковою складовою яких є бактеріологічне дослідження сечі, визначення чутливості флори до антибіотиків; УЗД і при необхідності рентгенівське дослідження органів малого таза і верхніх сечових шляхів, дослідження пацієнток на наявність ІПСШ. Аналіз результатів бактеріологічних посівів сечі, виконаних в нашій клініці, у хворих на хронічний рецидивний циститом показав, що традиційно прийнятий діагностичний критерій бактериурии 105 КУО в 1 мл середньої порції сечі був виявлений тільки в 21,3%. Багато дослідників звертають увагу на те, що в клінічній практиці феномен «малої бактериурии» недооцінений [11, 20]. У пацієнток з наявністю хронічного циститу і загрозою рецидиву ми беремо до уваги бактериурию 103 КУО в 1 мл.
Завершальним і обов'язковим етапом обстеження є ендоскопічне обстеження. Для з'ясування причини хронізації процесу виконується цистоскопія. Однак це досить суб'єктивний метод, при якому часто виникають труднощі в інтерпретації візуальної картини поверхні слизової оболонки сечового міхура [20]. Крім того, хронічне запалення супроводжується хронічною індукцією регенераційної мікрооточення, ідентичного опухолевому, тобто в епітелії можуть з'являтися гістологічні зміни, які стосуються передракових: гіперплазія, дисплазія, метаплазія [12]. Багато авторів визнають необхідність виконання мультифокальних біопсій для розуміння і правильної морфометричної характеристики процесів, що відбуваються в стінці сечового міхура [2, 21].
При хронічних запальних захворюваннях в сечовому міхурі оптимально від 8 до 15 біоптатів, хоча ефективність рандомних біопсій в світлі онконастороженості заперечується деякими авторами [22, 23]. Біопсія - завжди додаткова травма, що провокує запальні зміни, а в окремих випадках кровотечі і перфорації стінки сечового міхура.
Диференціювати явища хронічного циститу від неопластических змін, а також об'єктивно оцінити зміни стану слизової і підслизової структур сечового міхура дозволяє оптична когерентна томографія (ОКТ) і її варіант крос-поляризаційна ОКТ (КП ОКТ) [24, 25]. Метод ОКТ демонструє оптичні властивості тканини в поперечному перерізі. Зображення може бути отримано в реальному часі з роздільною здатністю 10-15 мкм. Принцип ОКТ подібний B-скан ультразвуку. Оптичне зображення формується за рахунок різниці оптичних властивостей внутрішньотканинний шарів або структур - коефіцієнта зворотного розсіювання тканин [22, 23]. КП ОКТ несе велику інформацію про тканини, оскільки ряд компонентів шаруватої структури органів (наприклад, колаген) здатний розсіювати зондуючого випромінювання не тільки в основну поляризацію (нижнє зображення), збігається з поляризацією зондуючого хвилі, але і в ортогональну (верхнє зображення). Компактний переносний оптичний томограф, створений в Інституті прикладної фізики РАН Нижнього Новгорода, оснащений знімним зондом, сумісним з ендоскопічним обладнанням. Під час ендоскопічних маніпуляцій гнучкий зонд - сканер оптичного когерентного томографа c торцевого оптикою (зовнішній діаметр 2,7 мм) проводиться через інструментальний канал 8 Ch операційного цистоскопа 25 Ch і притискається під контролем зору до цікавого ділянці стінки сечового міхура. Дослідження ОКТ виконується послідовно в правій і лівій гемісфер, нижньому, середньому і верхніх сегментах сечового міхура. Час отримання одного зображення - 1-2 секунди. Візуально змінені зони вивчаються прицільно. При необхідності з оптично підозрілих зон виконуються прицільні біопсії. Аналіз клінічних даних показав, що ОКТ з гарною чутливістю (98-100%) і специфічність (71-85%) виявляє неоплазію в сечовому міхурі. В результаті моніторування хронічних циститів з ОКТ, проведених в нашій клініці, виконання біопсії знизилося на 77,6% ( Мал. 1 ). на Мал. 1 а цістоскопіческое зображення, зонд - сканер оптичного когерентного томографа під гирлом: набряк і помірна гіперемія під гирлом сечового міхура. на Мал. 1 б оптичне зображення до лікування: епітеліальний шар потовщений, підслизисті структури погано диференціюються від верхнього епітеліального шару за рахунок інфільтрації; зображення віднесено до підозрілих на неоплазію в результаті осередкової втрати шаруватості. На рис. 1 в динамічне дослідження після комплексного лікування через 5 тижнів: епітеліальний шар нормальної товщини, підслизисті структури добре диференціюються.
Включення методів оптичної візуалізації ОКТ і КП ОКТ в дослідження стінки сечового міхура на наш погляд є перспективним, оскільки дозволяє проводити диференційну діагностику хронічного циститу із захворюваннями, що мають подібну клінічну симптоматику, виключаючи / або мінімізуючи виконання біопсій. Виявлення на ОКТ-зображеннях осередкової проліферації епітелію, а також зображень з порушеною структурної організацією (межа епітелій / підслизисті структури нечітка або нерівна) дозволяє виділити пацієнток, які потребують пильної уваги щодо загрози малігнізації і, отже, їх тривалого моніторингу.
Наявність тонкого / атрофічного епітеліального шару слизової оболонки сечового міхура на ОКТ-зображенні дозволяє запідозрити естрогенний дефіцит, направити хворого на консультацію до гінеколога. У жінок в постменопаузі естрогенний дефіцит є причиною урогенітальних розладів.
У пацієнток, які тривалий час страждають на хронічний цистит, на КП ОКТ-зображенні виявляється виражене потовщення підслизових структур, що мають підвищений контраст, що свідчить про склеротичному процесі в стінці сечового міхура (рис. 2). На рис. 2 а КП ОКТ-зображення нормального сечового міхура: епітеліальний шар нормальної товщини, підслизисті структури, м'язовий шар в нормі. На рис. 2 б КП ОКТ-зображення сечового міхура при хронічному рецидивуючому циститі: епітеліальний шар атрофічен (пряма поляризація - нижнє зображення), підслизисті структури разволокнени; шар, що містить колагенові волокна, менше контрастний, розширено і визначається практично на весь кадр зображення (зворотна поляризація - верхнє зображення). На рис. 2 в КП ОКТ-зображення сечового міхура пацієнтки з травмою хребта. Зміни ідентичні зображення 2 б.
Таким чином, КП ОКТ дозволяє об'єктивно оцінювати зміни, що відбуваються в підслизових структурах стінки сечового міхура, і в залежності від цього проводити корекцію лікування.
лікування
Если діагноз хронічного бактеріального циститу в більшості віпадків НЕ віклікає ускладнень, то лікування НЕ всегда віявляється ефективного, а прогноз не всегда сприятливі, так як в ряді віпадків НЕ вдається віявіті, а потім и усунуті причину Виникнення захворювання. Лікування хронічніх цістітів требует от лікаря широкого кругозору, знань проблем гінекології, неврології, імунології. У период становлення хвороби структурні Зміни віпереджають КЛІНІЧНІ прояви, І, навпаки, в процесі одужання нормалізація порушених функцій настає Ранее Відновлення пошкодженіх структур, т. Е Морфологічні прояви запізнюються в порівнянні з клінічнімі [16]. Тільки зрілі епітеліоціті резістентні до бактерій, в тій годину як бар'єрна функція епітелію при наявності епітеліоцитів з помірно діференційованої ультраструктурою порушена. Для лікування и ПРОФІЛАКТИКИ хронічніх рецидивуючих інфекцій ніжніх Січових Шляхів застосовується етіотропна антібактеріальна терапія 7-10-деннімі курсами. Дослідження Возіанова А. Ф., Романенко А. М. з співавт. (1994) показали, что повне Відновлення зріліх поверхнево клітін епітелію Січових міхура после їх пошкодження триває не менше 3 тіжнів [26]. Таким чином, при відсутності настороженості у лікуючого лікаря и відсутності належної уваги до трівалості патогенетичного лікування, черговий рецидив может нашаруватіся на репаративную фазу попередня процесса. Це в свою Черга виробляти до Посилення коллагенообразования, діскорреляціі и склерозу підепітеліальному структур, что відіграють основнову роль в гомеостазі слізової оболонки Січових міхура, его іннервації [27]. Таким чином виникає замкнуте коло: неадекватне лікування - хронічне запалення - реактивні зміни і рубцювання підслизових структур - гіпоксія тканини - незавершена регенерація епітелію - чергове загострення процесу.
Лікування хронічних рецидивуючих циститів:
Етіологічне - антибактеріальна терапія.
Патогенетичне - корекція анатомічних порушень, корекція імунних порушень, поліпшення мікроциркуляції, лікування ІПСШ, корекція гормональних порушень, лікування запальних і дисбиотических гінекологічних захворювань, корекція гігієнічних і сексуальних факторів, місцеве лікування.
Профілактичне - рослинні діуретики, антибактеріальна терапія (в тому числі посткоитальная профілактика).
Етіологічне лікування - це антибактеріальна терапія, заснована на наступних принципах: тривалість (до 7-10 днів); вибір препарату з урахуванням виділеного збудника і антибіотикограми; призначення антибіотиків з бактерицидною дією. Препаратами, до яких виділено найбільший відсоток чутливих штамів збудників сечової інфекції в Росії, є: фосфоміцин - 98,6%, меціллінам - 95,4%; нитрофурантоин - 94,8% і ципрофлоксацин - 92,3% [28]. Найбільш бажаними є норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин і левофлоксацин через відсутність небажаних побічних реакцій.
Вибір антибактеріального препарату повинен проводитися на основі даних мікробіологічного дослідження. Якщо при гострому неускладненому циститі перевагу слід віддавати коротким курсам антибактеріальної терапії (3-5-денним), то при хронічному рецидивуючому - тривалість антибактеріальної терапії повинна становити не менше 7-10 днів для повної ерадикації збудника, який при хронічних циститах може локалізуватися в підслизових структурах стінки сечового міхура [1, 5].
Антибактеріальна терапія. Препаратами вибору є фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), які володіють дуже високою активністю щодо E. сoli та інших грамнегативних збудників уроінфекцій. Нефторірованние хінолони - налидиксовая, піпемідинова, оксолінова кислоти втратили своє лідируюче значення, в зв'язку з високою резистентністю до них мікрофлори, і не можуть бути препаратами вибору при рецидивних інфекціях сечових шляхів [18, 29].
Вибір фторхінолонів обумовлений широким спектром антибактеріальної активності, особливостями фармакокінетики і фармакодинаміки, створенням високих концентрацій в крові, сечі і тканинах. Біодоступність фторхінолонів не залежить від прийому їжі, вони мають тривалий період напіввиведення, що дозволяє приймати препарати 1-2 рази на добу. Їх відрізняє хороша переносимість і можливість застосування при нирковій недостатності. Для норфлоксацина період напіввиведення 3-4 години, для лікування загострення циститу рекомендується приймати по 400 мг 2 рази на день 7-10 днів. Ципрофлоксацин вважається найбільш потужним антибіотиком з групи фторхінолонів, оскільки, забезпечуючи бактерицидний ефект в невеликих концентраціях, володіє широким спектром антибактеріальної активності і швидко розподіляється і накопичується в тканинах і біологічних рідинах з високими інтрацелюлярна концентраціями в фагоцитах (приймають 500 мг 2 рази на день). В даний час створені препарати, що забезпечують зручність прийому - 1 раз в день. Прикладом може бути Іфіціпро® ОД, який є новою формулою з поступовим вивільненням ципрофлоксацину.
При виявленні ІПСШ необхідний курс антибактеріальної терапії з включенням макролідів, тетрацикліну, фторхінолонів, спрямований на ерадикацію збудника, з подальшим контролем мікрофлори.
Патогенетичне лікування починають з рекомендацій по дотриманню режиму праці та відпочинку і призначення відповідного харчування. Призначають рясне пиття. Посилений діурез сприяє вимиванню бактерій та інших патологічних домішок. Зменшуються дизуричніявища внаслідок дії концентрованої сечі на слизову оболонку сечового міхура. Їжа повинна бути повноцінною за вмістом білків і вітамінів і сприяти кишкової перистальтики. В даний час розроблені патогенетично обґрунтовані алгоритми консервативної терапії запальних захворювань нижніх сечових шляхів [18].
Наявність сучасних антибіотиків і хіміотерапевтичних препаратів дозволяє швидко і ефективно лікувати рецидиви інфекцій сечовивідних шляхів і проводити профілактику їх виникнення. Необгрунтованість і нераціональність антибактеріальної терапії є факторами, що приводять до хронізації процесу і порушень імунорегуляторних механізмів з розвитком імунодефіцитних станів. Важливо, що імунодефіцитний стан може не мати клінічних проявів [30]. Поняття «імунодефіцит» включає стану, при яких спостерігається відсутність або зниження рівня одного або декількох факторів імунітету. Дослідження, проведені в нашій клініці, показали, що у пацієнток з хронічними циститами є відхилення в імунному статусі у вигляді підвищення або зниження показників від середньостатистичної норми у 33,3%. Альтернативою призначенням антибактеріальних препаратів є стимуляція імунних механізмів організму пацієнта при призначенні иммунотерапевтических препаратів. Одним з таких препаратів є ліофілізований білковий екстракт, отриманий шляхом фракціонування лужного гідролізату деяких штамів E. coli. Препарат випускається в капсулах, має торговельне найменування Уро-Ваксом. Стимуляція неспецифічних імунних захисних механізмів Уро-Ваксома є прийнятною альтернативою нізкодозних тривалої хіміопрофілактики інфекцій сечовивідних шляхів [31].
Заслуговує на увагу застосування полівалентних бактеріофагів в лікуванні хронічного рецидивуючого циститу, що особливо актуально для пацієнтів з полівалентною алергією до антибактеріальних препаратів або наявністю полірезистентних збудників. Незважаючи на відсутність плацебо-контрольованих досліджень застосування Піобактеріофаг, клінічна ефективність зазначених препаратів не викликає сумнівів [18].
Найважливішим ланкою патогенетичної терапії циститу, здатної запобігти хронізації запалення, є імуномодулююча терапія. Регуляторами імунних реакцій є цитокіни, основна їх складова - інтерферони (ІНФ). Функції ИНФ в організмі різноманітні, однак найбільш важливою функцією ИНФ є антивірусна. Крім того, ИНФ беруть участь також в антимікробної захисту, мають антіпроліфератівнимі, імуномодулюючими властивостями. ИНФ здатні модулювати активність і інших клітин, наприклад нормальних кілерів, збільшувати лізис клітин-мішеней, продукцію імуноглобулінів, фагоцитарну активність макрофагів і їх кооперативне взаємодія з Т- і В-лімфоцитами. Гамма-ІНФ пригнічує ріст пухлинних клітин і пригнічує внутрішньоклітинне розмноження бактерій і найпростіших [9, 30]. Існують препарати, що містять екзогенні ИНФ. Однак індуктори ИНФ мають переваги перед ними, оскільки позбавлені антигенних властивостей, синтез їх в організмі завжди строго збалансований і, таким чином, організм захищений від перенасичення интерферонами [32]. Вперше для комплексного лікування хронічних рецидивуючих циститів нами був застосований тілорон, торгова назва препарату «Лавомакс ®» (таблетки 125 мг). Прийом препарату «Лавомакс ®» дав можливість домогтися ремісії захворювання у 90%, ерадикація мікрофлори в сечі досягнута в 66,7%. Результати наших досліджень показали безсумнівну перспективність використання Лавомаксу ® не тільки для лікування, але і для профілактики хронічних циститів.
Хронічний процес, з урахуванням супутньої патології пацієнток, вимагає обов'язкового застосування препаратів для боротьби з гіпоксією тканин - антигипоксантов (Солкосерил 200 мг по 1 таблетці 2 рази на день, курс 14 днів); венотоников (Ескузан 20); антиагрегантов, які покращують «плинність» крові по капілярах. Типовим представником групи антиагрегантів є Трентал, який надає судинорозширювальну, антиагрегантну, ангіопротектівним дію (100 мг 2-3 рази на добу, курсом до 30 днів), діюча речовина - пентоксифілін. Пентоксифілін-Акрі зручний в прийомі, так як має таблетовану форму 100 мг, покращує мікроциркуляцію і постачання тканин киснем в основному в кінцівках, центральній нервовій системі, в меншій мірі в нирках. Існує маса препаратів, що поліпшують артеріальний і венозний кровообіг. Однак на сьогоднішній день є препарат, який здатний відновлювати мікроциркуляцію і тонус м'язів сечового міхура; доведено його благотворний вплив на показники імунітету. Це добре зарекомендував себе в лікуванні захворювань передміхурової залози Простатилен - комплекс поліпептидів, виділених з тканин передміхурової залози великої рогатої худоби [33]. Нас зацікавила здатність пептидів (цитомединов) виступати в організмі в якості биорегуляторов. Дія їх імовірно здійснюється через рецептори, розташовані на поверхні клітин. В результаті їх запровадження в організм відбувається викид ендогенних регуляторних пептидів, пролонгується ефект цитомединов [34]. Традиційно використовуваний в лікуванні патології чоловічої статевої сфери препарат «Вітапрост®» (супозиторії ректальні 50 мг) був вперше застосований в клініці урології Нижнього Новгорода для лікування хронічних рецидивуючих циститів у жінок. Вивчаючи капілярний кровообіг у слизовій сечового міхура у пацієнток з хронічним рецидивуючим циститом методом лазерної доплерівської флоуметріі (ЛДФ) [35, 36], ми отримали об'єктивно доведений ефект від застосування цього препарату (рис. 3). На рис. 3 а моніторинг до лікування, показник мікроциркуляції (ПМ) - 4,7 перфузійних одиниці. На рис. 3 б моніторинг після лікування (ПМ - 18,25 перфузійних одиниці).
До лікування у хворих виявлявся застійний тип кровотоку зі зниженою активністю компонентів мікроциркуляторного русла і ішемією тканин. Застосований в якості патогенетичної терапії в лікуванні хронічних циститів біостимулюючий препарат «Вітапрост®» сприяв швидкому зникненню запального процесу, стимуляції регенеративних процесів, що ми контролювали КП ОКТ. Призначений препарат дозволив досягти швидкого ефекту аналгезії, допоміг досягти соціальної адаптації пацієнток в досить в короткий термін.
Лікування рецидивуючих інфекцій нижніх сечових шляхів, що протікають на тлі ІПСШ, при наявності диспластичних процесів в задній уретрі, зоні шийки сечового міхура, сечоміхурового трикутника має бути направлено на ерадикацію атипових збудників, відновлення муцинового шару уротелия. Освіта мукополісахаридних шару, що покриває в нормі епітелій сечового міхура, вважається гормонально-залежним процесом: естрогени впливають на його синтез, прогестерон на його виділення епітеліальними клітинами. Застосування жіночих статевих гормонів вагінально веде до проліферації вагінального епітелію, поліпшенню кровопостачання, відновленню транссудации і еластичності стінки піхви, збільшення синтезу глікогену, відновлення популяції лактобацил в піхві, кислого рН. Прикладом естрогену для лікування урогенітальних порушень є препарат естріолу - Овестін, є таблетована форма 2 мг і у вигляді вагінальних свічок по 0,5 мг. При використанні будь-якої форми Овестін призначається 1 раз на добу.
При наявності вираженого больового синдрому призначають нестероїдні протизапальні препарати, що пригнічують синтез простагландинів, що надають виражену знеболюючу дію. Призначають індометацин, диклофенак та інші. Препарати використовуються в звичайних дозах протягом 10-21 дня, що підтримують дозування до 2 місяців. Ефект від нестероїдних протизапальних препаратів, як правило, зберігається протягом 3-4 місяців після їх відміни [1].
Призначення антигістамінних і антісеротонінових препаратів необхідно для усунення етіологічного і патогенетичного факторів. Це може бути препарат «Перитол» - блокатор Н1-гістамінорецепторов з вираженим антісеротоніновим дією. Він також стабілізує огрядні клітини і перешкоджає їх дегрануляції із звільненням біологічно активних речовин. Антіхолінестеразноє активність його позначається на накопичувальної функції сечового міхура. Препарат приймають з 2 мг - 1 раз в день, поступово збільшуючи дозу до 4 мг - 3 рази на добу протягом 3-4 тижнів. Задітен (кетотифен) призначається в дозі 0,5-1 мг - 2 рази на добу 2-3 місяці. Призначаються та інші антигістамінні препарати (Діазолін, тавегіл, Кларитин) в звичайному режимі протягом 1-3 місяців.
місцеве лікування
Виражену антигістамінну дію, а також здатністю відновлювати глікозіт - аміно-глікановий компонент муцина володіє природний мукополісахарид - Гепарин, який можна вводити внутрішньоміхурово по 10 000 ОД 3 рази на тиждень протягом 3 місяців. Місцева протизапальна терапія включає інстиляції різних лікарських препаратів або їх поєднань в сечовий міхур. Для інстиляції використовуються розчини диоксидина, нітрату срібла в розведенні 1: 5000, 1: 2000, 1: 1000 в 1-2% концентрації. Для інстиляції широко використовуються розчини колоїдного срібла. Антимікробний ефект колоїдного срібла зареєстрований в відношенні більш ніж 650 видів мікроорганізмів, серед яких грампозитивні і грамнегативні бактерії, віруси, найпростіші, спороутворюючі, анаероби. Колоїдне срібло активно по відношенню до різних видів протея і синьогнійної палички, бактерії Коха [1, 5, 37].
Слід зазначити, однак, що застосування без достатніх свідчень катетеризації сечового міхура є небезпечним, оскільки доведено, що 80% нозокоміальних інфекцій пов'язані з введенням уретральних катетерів [38].
Немедикаментозні методи лікування, такі як лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на зміцнення м'язів тазового дна і нормалізацію тазового кровообігу.
профілактика
В якості профілактики загострень у жінок з рецидивуючою інфекцією нижніх сечових шляхів рекомендовані в субінгібірующіх дозах щодня або після статевого акту ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50 мг, норфлоксацин 200 мг, фосфоміцин по 3 г кожні 10 днів протягом 6 місяців. У жінок в постменопаузі застосування замісної гормональної терапії естріолом веде до зниження ризику загострення захворювання до 11,8 рази в порівнянні з плацебо [19, 28].
Аналіз зверненнями пацієнток з приводу загострень хронічного циститу, проведений на нашій кафедрі, показав, що пік припадає на кінець травня, початок червня, а також жовтень-листопад. У зв'язку з цим доцільно рекомендувати курси профілактичного лікування саме в ці періоди.
Таким чином, універсальний метод лікування хронічних рецидивуючих циститів відсутня. Від лікаря потрібно диференційований підхід до методів лікування, адекватним етіологічним і патогенетичним чинників, а також індивідуальних особливостей перебігу захворювання міхура у кожної пацієнтки.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
О. С. Стрельцова, кандидат медичних наук
В. Н. Крупін, доктор медичних наук, професор
ГОУ ВПО «НіжГМА», Нижній Новгород
Купити номер з цією статтей в pdf
