Хвороба крона: симптоми і лікування у дорослих, МКБ 10

1. Клінічна картина: прояв і симптоми хвороби Крона
2. Класифікація
3. Класифікація хвороби Крона по локалізації процесу
4. форми захворювання
5. діагностика
6. Приклади формулювання діагнозу
7. фізикальне обстеження
8. Лабораторні дослідження
9. Вибачте за тимчасові незручності повинна бути в амбулаторній медичній карті пацієнта
10. інструментальні дослідження
11. морфологічне дослідження
12. Лікування хвороби Крона
13. медикаментозна терапія
14. хірургічне лікування
15. Ускладнення хвороби Крона
16. Профілактика і прогноз при хворобі Крона

Хвороба Крона - рідкісне, але досить важке запальне захворювання шлунково-кишкового тракту, нерідко має несприятливий прогноз. У статті розповімо про те, які симптоми хвороби Крона, які види і форми даної патології

Хвороба Крона (МКБ 10 - К50) - важка хронічна рецидивуюча патологія шлунково-кишкового тракту, основний прояв якої - трансмуральний запальний процес, сегментарно вражає різні ділянки травного тракту.

Етіологія захворювання не з'ясована, а назву воно отримало на прізвище американського лікаря-гастроентеролога Б.Б. Крона, вперше описав дане стан.

Про те, що таке хвороба Крона, симптоми і лікування цієї патології, а також про те, які принципи її діагностики і профілактики, читайте нижче.

Головне в статті

Клінічна картина: прояв і симптоми хвороби Крона

Симптоми хвороби Крона вельми різноманітні - вони залежать від того, в якій ділянці шлунково-кишкового тракту знаходиться вогнище запалення і які відділи травного тракту в нього залучені.

Якщо мова йде про поразку термінального відділу клубової кишки, то найчастіше хворий скаржиться на різкі болі в правій здухвинній ділянці, рідкий частий стілець, підвищену температуру тіла, нез'ясовне зниження ваги.

Біль за характером нагадує таку при запаленні апендикса - з цієї причини хворі нерідко піддаються апендектомії, хоча найчастіше вірних діагноз не вдається встановити навіть після проведення цього втручання.

З іншого боку, термінальний ілеїт, як і поразки інших відділів тонкого кишечника, може проявитися клінічною картиною повної або часткової кишкової непрохідності.

При ізольованому ураженні товстого кишечника пацієнти скаржаться на проноси, болі внизу живота, наростаючу втрату ваги, підвищену температуру.

Клінічні рекомендації можна розгорнути в сиcтемах Консиліум: доступно Тільки для лікарів!

Перейти в професійну систему

Гематохезія менш характерна для хвороби Крона, однак при наявності вогнища запалення в дистальних відділах товстого кишечника виділення крові з калом все ж можливо (в 46% випадків).

Гематохезія частіше спостерігається при запальному ураженні аноректальної області - вона може поєднуватися з тенезмами і анальними тріщинами, який доставляє пацієнтові сильний дискомфорт при дефекації.

Поразки стравоходу і шлунка (так звані «високі поразки») виявляються болем у верхній частині живота, нудотою, відчуттям печії, розладом ковтання.

У ряді випадків у хворих розвиваються важкі стравохідно-шлункові кровотечі. Якщо є свищі, в порожнині шлунка може бути присутнім вміст нижчих відділів шлунково-кишкового тракту.

Симптоми хвороби Крона при формуванні абдомінальних інфільтратів або абсцесів - загальна інтоксикація, підвищення температури тіла, болю в осередку ураження при пальпації, стрімка втрата ваги.

Іноді на ранніх стадіях позакишкові прояви хвороби Крона маніфестують раніше ознак, описаних вище. Це може викликати додаткові складності в діагностиці.

Класифікація

Велике клінічне значення для адекватної оцінки конкретного випадку захворювання має уточнення локалізації самого запалення.

Гість, вже встигли прочитати в новому номері журналу «Заступник головного лікаря»?

Класифікація хвороби Крона по локалізації процесу

По протяжності запального процесу

форми захворювання

діагностика

В першу чергу від лікаря-гастроентеролога потрібно з'ясувати наявність у хворого факторів, здатних спровокувати розвиток хвороби Крона - до них відносяться, наприклад, куріння або дитячі інфекції.

Обов'язково уточнюється сімейний анамнез - це важливо, тому що генетичний аспект грає важливу роль в генезі БК. Описується характер, а також особливості та час появи основних скарг - діареї, болю в животі, кровотеч із заднього проходу, болю в області ануса, артралгії, підвищення температури, зниження ваги.

Також уточнюється характер проведеного раніше лікування хвороби Крона - як консервативного, так і хірургічного.

Як розшифрувати код класифікатора МКБ K50, Ви дізнаєтеся клікнувши на картинку >>

Приклади формулювання діагнозу

Хвороба Крона: запально-інфільтративна форма, з ураженням тонкої і товстої кишки, з помірною активністю (індекс Беста 240 балів). Позакишкові поразки: епісклерит.

Хвороба Крона: фістулообразующая форма, з ураженням тонкої і товстої кишки, активна (індекс Беста 376 балів). Ускладнення: міжкишкові свищі.

фізикальне обстеження

На першому етапі проводиться загальний огляд пацієнта:

1. Оцінюється шкіра, слизові оболонки (виключаються шкірні позакишкові прояви хвороби Крона - вузлувата еритема, гангренозна піодермія та ін).
2. Візуально виявляються вибухали конгломерати черевної порожнини.
3. Оцінюється ступінь вираженості підшкірно-жирового шару (трофологіческой статус хворого).
4. Оглядаються суглоби - шкіра над ними, обсяг рухів, біль.

При огляді області заднього проходу увага звертається на зміну шкіри (наявність ущільнень, почервоніння, подразнень), виключається наявність зовнішніх свищів. Жінкам додатково показаний огляд лікаря гінеколога для того, щоб виключити наявність кишково-вагінальних свищів.

Проводиться фізикальне обстеження серцево-судинної і дихальної систем - це дозволить виключити позакишкові прояви основного захворювання і супутні патології.

Абдомінальне обстеження дозволяє оцінити стан не тільки товстої і тонкої кишок, а й жовчного міхура, печінки, підшлункової залози, а також виключити наявність зовнішніх свищів і запальних конгломератів.

Особливо ретельної физикальной обстеження проводиться хворим з підозрою на токсичну дилатацію товстої кишки, перфорацію кишечника або абдомінальний абсцес.

Основна мета протоколу лікування хворого або клінічної рекомендації - визначити якість наданої пацієнтові медичної допомоги з точки зору забезпечення необхідної повноти і послідовності дій лікаря.

Завантажити протокол повністю

Лабораторні дослідження

Ініціальні дослідження при діагностиці хвороби Крона - простий ОАК з визначенням лейкоформули.

Надійним критерієм активності патології є підвищень ШОЕ, особливо в тих випадках, коли в запальний процес втягнута товста кишка. Про це ж говорить зрушення лейкоформули вліво і тромбоцитоз.

Також часто виявляється при хворобі Крона (код за МКХ 10 - К50) лабораторний ознака - анемія, яка розвивається як наслідок хронічної втрати крові і недостатності харчування.

Він побічно може служити показником активності і тяжкості перебігу БК. Гематокрит - важливий критерій оцінки при визначенні індексу активності захворювання.

Визначення рівня С-реактивного білка в біохімічному аналізі крові добре доповнює інформаціюоб активності БК, отриману на початковому етапі діагностики.

Як і при неспецифічний виразковий коліт, підвищення даного показника пов'язане з критеріями ендоскопічної активності патології.

При вираженій діареї та зневоднення необхідно дослідження електролітного складу крові, рівнів сечовини і креатиніну в ній, а при анемії - дослідження показників обміну сироваткового заліза.

З урахуванням того, що часто розвивається В12-дефіцитна форма анемії, показано дослідження змісту ціанокобаламіну і фолієвої кислоти (вітаміну В9) в сироватці крові. Недолік останнього може бути пов'язаний з прийомом сульфасалазина, високою активністю захворювання, недостатнім надходженням в організм поживних речовин, розвитком синдрому мальабсорбції, при якому також падає рівень сироваткового альбуміну.

Також діагностика хвороби Крона включає в себе визначення рівня перинуклеарних антинейтрофільних цитоплазматических антитіл (pANCA) і антитіл до Saccharomycescerevisiae (ASCA).

Останнє особливо актуально при проведенні диференціальної діагностики БК і НВК - при хворобі Крона АSCA, як правильно, позитивні.

Бактеріологічний аналіз калу, що дозволяє виключити інфекційний характер запалення - важливе ініціальні дослідження в програмі діагностики БК. Найважливіше клінічне і діагностичне значення має так звана гематохезія.

Також проводяться дослідження калу на яйця гельмінтів. Після проведення диференціальної діагностики і терапії антимікробними засобами показано дослідження калу на наявність токсину Clostridiumdifficile.

Вибачте за тимчасові незручності повинна бути в амбулаторній медичній карті пацієнта

У робочій таблиці представлена ​​інформація про те, які відомості необхідно записувати в карту, як їх оформляти і коли необхідно вносити.

Матеріал доступний в Довідкової системі Головний лікар для передплатників і клієнтів демодоступа. завантажити таблицю

інструментальні дослідження

При підозрі на БК пацієнту можуть бути показані наступні інструментальні дослідження:

• рентгенограма;
• КТ органів черевної порожнини;
• УЗД;
• МРТ;
• ілеоколоноскопія (з біопсією з термінального відділу клубової кишки, кожного відділу товстої кишки, а також з усіх інших що представляють інтерес ділянок кишечника);
• ЕГДС.

морфологічне дослідження

Морфологічне дослідження - «золотий стандарт» діагностики хвороби Крона, проте не завжди можливо поставити точний діагноз навіть при проведенні гістологічних аналізів.

Характерні гранульоми саркоідние типу виявляються в 30-40% випадків. Вони складаються з епітеліоїдних клітин, макрофагів, лімфоцитів, а також гігантських клітин Пирогова-Лангханса.

Найчастіше гранульоми розташовані в глибоких шарах стінки кишечника, в той час як в поверхневих шарах слизової частота їх виявлення не перевищує 20%. Виявлення подібних гранулем - характерний симптом хвороби Крона у дорослих і дітей.

Однак приблизно в 10% спостережень виявлені гранульоми трактуються як невизначені. Найсильніше запалення, як правило, локалізується в підслизовому шарі, хоча при активному запаленні всі шари стінки кишечника інфільтровані плазматичними клітинами, лімфоцитами і нейтрофілами.

Крипт-абсцеси виявляються дещо рідше, ніж при неспецифічний виразковий коліт, однак при хворобі Крона їх виявлення зовсім не рідкість.

Лікування хвороби Крона

Лікування хвороби Крона націлене на:

1. Купірування загострень захворювання.
2. Підбір адекватної протирецидивної терапії.
3. Профілактику та лікування ускладнень.

Вибір протирецидивного лікування залежить в тому числі і від тактики ведення хворого в періоди загострень.

Показання до госпіталізації:

• постановка діагнозу вперше;
• купірування важких ускладнень захворювання;
• виявлення і лікування позакишкових проявів хвороби Крона і ускладнень.

При складанні індивідуальної програми лікування пацієнта з хворобою Крона необхідно враховувати активність і локалізацію запалення, можливі позакишкові прояви патології, ускладнення, наявність непереносимості ліків, а також анамнез, статеві та вікові особливості.

Як не треба лікувати хворобу Крона, дізнаєтеся з Системи Консиліум >>

медикаментозна терапія

При помірній активності атаки хвороби Крона допустимо застосування препаратів 5-аміносаліцилової кислоти. Сульфасалазин при БК використовується обмежено.

В останні роки при лікуванні загострень БК активно використовуються глюкокортикоїди. Дози преднізолону при цьому перевищують дози, призначувані при НВК і в залежності від ступеня тяжкості загострення захворювання складають 40-60 мг / добу.

При високій активності захворювання і важкому загальному стані хворого преднізолон вводиться парентерально в добовій дозі 240-460 мг. Збільшення дозування глюкокортикоїдів, що застосовуються перорально і парентерально, не має сенсу, так як при відсутності ефекту зростає ймовірність розвитку побічних ефектів.

При досягненні необхідного клінічного ефекту доза преднізолону знижується поступово - по 5 мг на тиждень до досягнення дозування 15-20 мг / добу. Після цього доза знижується на 2,5 мг на тиждень.

З глюкокортикоїдів зі зниженим системним дією ефективність при лікуванні загострень БК показав тільки бусонід. Засіб призначається по 9 мг на добу (три капсули) при легких і середнього ступеня тяжкості загостреннях патології (індекс активності БК не перевищує 300 балів).

При високому ступені активності хвороби Крона, наявності уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і позакишкових проявів патології бусонід не так ефективний, проте він викликає значно менше побічних реакцій в порівнянні з класичними глюкокртікоідамі. Даний препарат допустимо використовувати для підтримки клінічної ремісії.

Введення в практику лікування хвороби Крона біологічного препарату, антагоніста фактора некрозу пухлини, інфліксімаба дозволило лікувати навіть важкі гормонорезистентними форми даної патології.

Препарат отриманий шляхом застосування біоінженерних методик і являє собою химерні (що складаються на 75% з людського і на 25% з мишачого білка) антитіла, які зв'язують ФНП як в сироватці крові, так і на біологічних мембранах.

Инфликсимаб - це не тільки резервний препарат при стійких до гормонотерапії формах захворювання, а й препарат вибору при лікуванні БК з високим ступенем активності.

Засіб вводиться повільно внутрішньовенно, в дозі 5 мг / кг маси тіла пацієнта. Ефект від одноразового введення поступається такому при повторній схемою застосування препарату (повторне застосування через 2 тижні і через 6 тижнів після першого застосування).

Особливо хороші результати інфліксімаб демонструє при лікуванні фістулообразующей форми БК - частота закриття свищів в цьому випадку вище, ніж при інших варіантах консервативного лікування.

Деякі антибіотики (ципрофлоксацин, метронідазол) є частиною базисного лікування загострень захворювання. Крім прямого антибактеріального ефекту, відзначається також імуномодулюючу дію цих препаратів.

Вони входять до складу комплексної терапії, як правило, в комплексі з глюкокортикостероїдами. Хороший терапевтичний ефект надає поєднання метронідазолу і ципрофлоксацину.

Антибіотики показані при фістулообразующей формі БК - метронідазол приймається з розрахунку 10-20 мг / кг на добу, ципрофлоксацин приблизно в тій же дозі. Тривалість лікування залежить від конкретних особливостей клініки захворювання.

Клінічна ефективність циклоспорину (препарату, що володіє вираженим імуносупресивної дії) при БК трохи нижче, ніж при неспецифічний виразковий коліт, проте він все ж розглядається в якості резервного засобу при лікуванні загострень, стійких до терапії глюкокортикоїдами та лікування инфликсимабом.

Оптимальна доза циклоспорину - 4-4,5 мг / кг на добу, проте при її перевищенні різко зростає частота небажаних побічних ефектів лікарської терапії - гепато- і нефротоксичності, гірсутизму, болів в животі і ін.

Вибір препарату для купірування загострення БК багато в чому визначає підходи до проведення протирецидивної терапії, успіх використання препаратів на основі 5-АСК при лікуванні загострень передбачає можливість їх використання і для підтримки ремісії.

Дозування месалазину при досягненні клінічної ремісії можуть бути зменшені до 2-2,5 г / добу, однак вони все одно залишаються більш високими, ніж при підтримуючому лікуванні неспецифічного виразкового коліту.

Призначення пуринових антиметаболітів (азатиоприна, меркаптопурина) в якості протирецидивної терапії показано після купірування вираженого загострення захворювання глюкокортикоїдами або циклоспорином і при неефективності підтримуючої терапії препаратами 5-АСК.

Призначення азатиоприна або меркаптопурина ефективно для подолання стійкості до гормональної терапії і стероидозависимости при лікуванні глюкокортикоїдами.

Потрібно мати на увазі, що клінічний ефект при лікуванні пуриновими антиметаболитами настає через 12-16 тижнів після початку лікування. При їх використанні необхідно проводити динамічний лікарський моніторинг.

Якщо лікування даними препаратами не приносить ефекту, хворому призначається метотрексат (антиметаболит фолієвої кислоти), який має виражену протизапальну і імуносупресивну дію.

Ефект про його використання також настає через 12-16 тижнів після початку використання.

При активних тонкокишечних формах БК, відсутності ефекту від лікування вищевказаними препаратами або при наявності виражених побічних ефектів можливе призначення пацієнтам низькомолекулярних олігопептідних дієт.

Такі живильні суміші зменшують функціональне навантаження на уражені дистальні відділи тонкої кишки, зменшуючи тим самим вираженість запального процесу.

хірургічне лікування

Хірургічне лікування хвороби Крона не націлені на повне вилікування пацієнтів. Воно застосовується лише для лікування ускладнень, які чинять спротив консервативної терапії.

Абсолютним показанням до проведення операції є перфорація кишки, що відкрилося кишкова кровотеча, токсичний мегаколон, перехід запалення на сечовивідні шляхи.

До відносних показань належать свищі, часткова кишкова непрохідність, абсцедирующий інфільтрат в черевній порожнині.

Сьогодні широко використовується стріктуропластіка і економні резекції кишки. Однак хірургічні втручання часто призводять до рецидивів і загострень, тому найважливіше значення має проведення адекватної протирецидивної терапії в післяопераційному періоді.

Ускладнення хвороби Крона

Характер ускладнень хвороби Крона обумовлений патоморфологическими особливостями захворювання.

В цілому при даній патології розвиваються такі ускладнення, як:

1. Трансмуральне поразку кишкової стінки.
2. Глибокі щілиновидні виразки, які проникають через всі шари стінки кишки і за її межі.
3. Абдомінальні інфільтрати.
4. Свищів і кишкові стриктури.
5. Парапроктіти, періанальні свищі, глибокі ректальні тріщини.
6. Обструктивні ураження кишечника.
7. Спайкові процеси.
8. Токсична дилатація товстого кишечника.
9. Перфорація кишечника.
10. Лімфома кишечника.

Дані епідеміологічних досліджень не можуть трактуватися однозначно, проте колоректальні карциноми при хворобі Крона розвиваються значно рідше, ніж при НВК. Карциноми тонкого кишечника при БК частіше виникають в місцях накладення кишкових анастомозів.

Профілактика і прогноз при хворобі Крона

Оскільки причини розвитку запальних захворювань кишечника до кінця не з'ясовані, розробка заходів первинної профілактики є неможливою.

Заходи профілактики повторних загострень і ускладнень захворювання - ретельний лікарський нагляд хворих і виконання всіх рекомендацій лікаря. Запорука успішності такої профілактики - довірчі відносини між пацієнтом і персоналом лікувального закладу.

При важкому і фульмінантному перебігу, а також при розвитку ускладнень прогноз хвороби Крона в цілому несприятливий, але при адекватному і своєчасному лікуванні якість життя хворих може бути задовільним.

Однак, незважаючи на це, в переважній більшості випадків дана патологія має прогресуючий характер, і у більшої частини пацієнтів виникає необхідність хірургічного втручання, викликана розвитком серйозних ускладнень.